六經辨治新型冠狀病毒肺炎探析

張喜奎，朱為坤

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州350122）

2019 年12 月，湖北省武漢市開始出現新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）患者。 本病傳染性強，傳播速度極快，在全國蔓延，影響其他國家和地區(qū)。目前，全世界已有26 個國家出現疫情，且尚未完全控制。 新冠肺炎病證發(fā)展過程與《傷寒論》的六經證候較為契合，在治療上可依六經辨證方法，選用經方為主，靈活化裁論治。

1 外感寒濕疫毒是主要病因

本病首發(fā)于武漢，漸次蔓延，據該地實況，先是寒：2019 年12 月份為一年中寒氣最甚時節(jié)，武漢平均氣溫在0～9 ℃之間，寒邪較重。 同時是濕：武漢地處江漢平原東部，市內江河縱橫，水域面積占全市總面積的四分之一，加之當月多小雨，故濕為又一主因。 新冠肺炎患者發(fā)病初期以發(fā)熱、惡風寒、乏力、干咳為主要表現，重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱，舌苔膩，伴有嘔惡等，初期符合寒濕致病特點。 其三為疫：本病傳染性和流行性強，符合疫病特征。 是故新冠肺炎當屬中醫(yī)寒疫夾濕為患。

2 病程變化雷同六經傳變

依據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版）》及臨床觀察，本病始終以寒濕疫邪困肺為病變中心。 初起邪犯肺衛(wèi)，太陽受邪，以太陽失和、肺氣失宣為主。 若素體陰虧伏熱，疫邪入里化熱，波及陽明少陽。 若素體陽虛有寒，寒疫深入或直中少陰厥陰，致病情惡化，危及生命。 病有循經、越經、表里、直中及壞病等，符合六經傳變特征。

2.2 重則化熱壅遏陽明少陽 病在太陽不解，風寒入里化熱，尤其素有內熱者，內外相招，寒濕疫毒迅速化熱，深入陽明或少陽。 邪入陽明則熱勢亢盛，充斥內外，亦可出現邪熱糟粕互結，阻于腸道，腑氣不通。 或太陽表邪未盡，迅速化熱，形成太陽陽明同病。 若邪熱閉肺，充斥陽明，可見咳喘加劇，壯熱神昏，惡熱汗出，口渴，痰黃苔膩等。若素有胃腸濕熱，外邪內干，可見發(fā)熱，腹痛腹瀉等。 若素有肝膽實熱者，濕熱內結，樞機不利，而見少陽病證。

2.3 危重直中少陰厥陰 風寒之邪易傷陽氣，每致陽損，況本病為寒疫之邪，強悍猛烈，若素體陽氣不足者（如年齡較大，素有糖尿病、慢性胃病腎病等），寒疫之邪迅速入里，直犯少陰，致真陽虛衰，形成閉脫之患，危及患者生命。 除見四肢厥冷、神志不清、脈微欲絕外，還因肺氣郁閉不宣，腎失攝納，氣不歸元，上閉下脫，而見喘促憋悶、動則尤甚等呼吸衰竭、心臟受累之危象。 亦有部分患者，病邪深入厥陰，形成虛實寒熱錯雜之危候。

2.4 瘥后多見太陰少陽受累 患者病毒檢測轉陰，已達西醫(yī)治愈標準，而臨床癥狀未完全消失者，為瘥后勞復范疇，當促進康復，防止復發(fā)。 每以太陰脾肺功能未復，邪留少陽、熱邪未盡為主，治當觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

3 主以經方化裁施治

經方以其藥簡效宏著稱，在歷次疫病防治中發(fā)揮了不可替代的作用。 新冠肺炎病變與六經傳變規(guī)律雷同，故可以經方為主辨治。

3.1 初犯太陽者，散邪宣肺

3.1.1 風寒表虛，肺氣失宣證 惡風，發(fā)熱，頭痛，汗出，鼻鳴，咳嗽，痰白，苔薄白，脈象浮或浮緩，用桂枝加厚樸杏子湯加減。若無咳者，用桂枝湯加減；若惡風輕，發(fā)熱著，伴咽喉疼痛，口干口苦者，加金銀花、板藍根、魚腥草、浙貝母等。

3.1.2 風寒表實，肺氣失宣證 惡寒發(fā)熱，無汗頭痛，肢體骨節(jié)酸痛，咳嗽痰白，苔薄白微膩，脈浮或浮緊，用麻黃湯加減。 兼陽郁內熱者，用大青龍湯加減；若素體陽虛，初起太陽少陰兩感者，用麻黃細辛附子湯化裁。

3.1.3 外寒里飲證 咳嗽氣喘， 甚至不能平臥，痰白而稀，惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛身疼，舌苔白滑或白膩，脈浮緊，用小青龍湯加減。 若兼郁熱，伴見口渴苔黃、痰黏稠者，用小青龍加石膏湯加減。

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3.1.4 肺衛(wèi)郁閉，脾胃氣亂證 發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，無汗，下利，或咳嗽痰白，苔薄白微膩，脈浮，用葛根湯加減。 若伴嘔吐者，用葛根加半夏湯加減；若部分患者素體伏熱，初起為風熱者，可投桑菊飲。

3.2 陽明少陽為主者，清熱為要

3.2.1 疫邪壅肺，里熱亢盛證 咳喘氣促，身熱，汗出，口渴，痰黃，舌苔薄白或黃，脈弦緊，用麻杏甘石湯加減。 兼痰瘀阻肺，伴見痰多，甚至腥臭有膿血者，配合葦莖湯及小陷胸湯加減。

3.2.2 陽明無形邪熱證 壯熱面赤，不惡寒，反惡熱，汗出，脈洪大有力，用白虎湯加減。兼氣陰兩虛，伴見大渴引飲，背微惡寒者，用白虎加人參湯。

3.2.3 陽明腑實證 高熱不退，或日晡潮熱，脘腹脹滿，大便不通，或瀉下稀水而黑，舌苔黃燥起刺，脈沉實有力，用大承氣湯加減。 兼痰熱阻肺者，用宣白承氣湯加減；兼熱入心包，伴見神昏譫語、肢厥者，用牛黃承氣湯加減。

3.2.4 濕熱迫腸證 發(fā)熱，腹痛腹瀉，利下惡臭黏稠，或為水瀉，肛口灼熱，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈數，用葛根芩連湯加減。

3.2.5 疫郁少陽證 胸脅滿悶，干咳或喘息，乏力，干嘔，口苦或咽干，心煩，不欲飲食，發(fā)熱或往來寒熱，舌苔薄白或薄黃，脈弦細，用小柴胡湯加減。 兼太陽表邪未解者，用柴胡桂枝湯加減；兼陽明腑實者，用大柴胡湯加減；兼水飲內結者，用柴胡桂枝干姜湯加減。

3.3 深入少陰厥陰者，急當固脫開閉

3.3.1 內閉外脫證 呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根，用四逆加人參湯加減。 若肺閉脫、上實下虛者，可用麻黃附子甘草湯、麻黃細辛附子湯，以上開肺閉，下固腎脫；神昏者酌配安宮牛黃丸或蘇合香丸。

3.3.2 陽衰陰竭證 氣喘息高，痰聲轆轆，精神萎靡，神識淡漠，四肢厥冷，煩躁不安，冷汗自出，惡寒踡臥，或嘔利并作，甚則目合口開，手撒遺尿，脈微欲絕，用茯苓四逆湯加減。

3.3.3 上熱下寒證 咽喉不利，咳唾膿血，發(fā)熱，喘息，泄利不止，手足冷，神疲乏力，寸脈沉遲，用麻黃升麻湯加減。

3.4 恢復期著重太陰少陽

3.4.1 脾胃虛寒證 脘腹疼痛，喜溫喜按，自利不渴，畏寒肢冷，嘔吐納差，舌淡苔白，脈沉細，用理中丸加減。 若兼表證，伴見發(fā)熱惡寒者，用桂枝人參湯加減；若寒輕滯重者，以柴芍六君子湯化裁。

3.4.2 肺胃陰虛，痰涎不化證 咳唾涎沫，短氣喘促，咽喉干燥，舌干紅少苔，脈虛數，用麥門冬湯加減。

3.4.3 氣陰兩傷，余熱未盡證 發(fā)熱，口渴，心煩，虛羸少氣，氣逆欲吐，舌紅少苔或薄黃膩乏津，脈數乏力，用竹葉石膏湯加減。

3.4.4 余熱未盡，邪留少陽證 發(fā)熱已退，或遺有低燒，或發(fā)熱時斷時續(xù)，伴有口干口苦，食少納差，氣短乏力，脈弦細，用小柴胡湯加減。

4 注重化濕辟穢

是病為寒疫夾濕而起，濕濁化穢，黏膩膠結，貫穿始終，致病纏綿難愈。 能否妥善分化濕穢，某種程度上決定著病愈遲速及能否痊愈的預后。 是病在運用經方六經辨治的同時， 還應加強化濕祛濁的配伍：一是三焦分化，導邪外排，在上焦者可用藿香、石菖蒲、香薷等芳香之品宣肺外透；在中焦者，可加草果、檳榔、半夏、大腹皮、蒼術、厚樸、佩蘭、砂仁、白蔻仁等中化；在下焦者可用茯苓、豬苓、滑石、薏苡仁、淡竹葉、車前草、通草等下滲。二則健脾促運，以絕濕邪之生源。 三是配合行氣之品，以除邪害。

5 合用經方，不拒時方

新冠肺炎雖是新發(fā)疾病，但從臨床觀察，也和其他疾病一樣，在病變的過程中，因各人體質差異、地域環(huán)境不同，往往出現錯綜復雜的病情。 此時在辨治的過程中要突出中醫(yī)三因制宜的特色，靈活遣方用藥：一是病有兼加，出現不同方證者，應經方合用，如三陽同病者，可聯合運用桂枝湯、小柴胡湯和白虎湯；熱郁水停、三焦水道不暢者，小柴胡湯合五苓散等等。 但注意病情不同，合用方側重不同，須及時適當加減。 二是病情符合，可直接投用時方，或經方合用時方，或可單獨運用時方加減，如單純太陰脾虛少寒者，可以四君子湯為主方化裁等。 三是病有特殊，可不拘于成方，諸多經驗方療效頗佳，可大膽應用。 四是隨病、證合理加入特效藥物，如黃疸加用茵陳，失眠加用炒酸棗仁等，在辨證論治的前提下，和主治方向一致之品，每可增強療效，值得推廣。

6 小 結

新冠肺炎屬于中醫(yī)寒疫夾濕的范疇，我們運用六經辨證方法，以經方為主，治療本病，取得了確切的療效。 在具體的運用過程中，經方當靈活加減變化，或多個經方聯合運用。 夾濕之證，又當注意濕邪之輕重、上中下三焦分布、化熱程度等不同進行辨治，并注意健運脾胃，恢復中州功能，暢行全身氣機。 對于確診病例，尤其是重癥患者，如能中西醫(yī)結合、在西醫(yī)支持療法配合下，救治成功率將大大提高。同時，因本病邪毒強悍，傷正最烈，變化迅速，當應時時注意顧護正氣，以調整陰陽、培固正氣為要。還應保持身心和諧，起居有常，合理飲食，動靜結合，避其毒氣，才能未病不染，既病不變，病后不復。