雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

高月丹

[摘要] 目的 探究分析雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 方便選取該院2015年1月—2019年5月收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40），對(duì)照組采用傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察組在剖宮產(chǎn)術(shù)前實(shí)施雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)治療，對(duì)比兩組治療效果。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（115.52±8.16）min、術(shù)后住院時(shí)間為（5.16±1.85）d、術(shù)中失血量為（1 103.25±14.38）mL，對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間為（136.43±14.25）min、住院時(shí)間為（7.73±2.35）d、術(shù)中失血量為（1 468.36±12.36）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.054、5.435、121.779，P<0.05）;觀察組患者的子宮切除率為20.00%，對(duì)照組患者的子宮切除率為25.00%，兩組患者子宮切除情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.287，P>0.05）。結(jié)論 在兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)前采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，能夠有效阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流，減少患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，縮短患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，但不能降低孕婦子宮切除率。

[關(guān)鍵詞] 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù);兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù);應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R246.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）09（a）-0029-03

[Abstract] Objective To explore and analyze the effect of bilateral internal iliac artery balloon placement in cesarean section for dangerous placenta previa. Methods Convenient selection of 80 patients undergoing caesarean section with dangerous placenta previa admitted to the hospital from January 2015 to May 2019 were divided into control group （n=40） and observation group （n=40） by random number table， the control group was treated with traditional cesarean section， and the observation group was treated with bilateral internal iliac artery balloon implantation before cesarean section. The treatment effects of the two groups were compared. Results The operation time of the observation group was（115.52±8.16）min， the postoperative hospital stay was （5.16±1.85） d， the intraoperative blood loss was （1 103.25±14.38） mL， and the operation time of the control group was （136.43±14.25）min， hospitalization time was （7.73±2.35）d， intraoperative blood loss was （1 468.36±12.36） mL， the difference was statistically significant（t=8.054，5.435，121.779，P<0.05）; the hysterectomy rate of the observation group was 20.00% The rate of hysterectomy in the control group was 25.00%， and there was no statistically significant difference in hysterectomy between the two groups （χ2=0.287， P>0.05）.Conclusion The use of bilateral internal iliac artery balloon placement before cesarean section in patients with dangerous placenta previa can effectively block the blood flow of the internal iliac artery， reduce blood loss during cesarean section， and shorten the operation time of patients， postoperative hospital stay， but cannot reduce the rate of hysterectomy in pregnant women.

[Key words] Bilateral internal iliac artery balloon placement; Dangerous placenta previa cesarean section; Application effect

近些年，隨著二孩政策的放開，瘢痕子宮合并妊娠的患者也越來越多，這極大增加了妊娠及分娩的風(fēng)險(xiǎn)。其中兇險(xiǎn)性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位者，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高[1]。對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中如何減少出血量、降低子宮切除率及孕產(chǎn)婦病死率成為了當(dāng)前產(chǎn)科醫(yī)師面臨的難題。該院自2015年1月—2019年5月以來，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者80例實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)取得了較好效果，明顯減少了術(shù)中出血量、縮短患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例，其中對(duì)照組患者年齡25～40歲，平均（32.4±2.5）歲;孕周33～38周，平均孕周（36.2±0.7）周;產(chǎn)次1～3次;平均產(chǎn)次（1.4±0.2）次;完全性前置胎盤24例，部分性前置胎盤10例，邊緣性前置胎盤6例。觀察組患者年齡23～43歲，平均（35.2±1.7）歲;孕周34～39周，平均孕周（37.3±0.2）周;產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.2±0.7）次;完全性前置胎盤27例，部分性前置胎盤8例，邊緣性前置胎盤5例。上述患者均符合兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者上述各項(xiàng)資料情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明該研究資料可比。

對(duì)兩組產(chǎn)婦術(shù)前進(jìn)行B超、MRI檢查，判斷胎盤附著的位置、胎盤植入的程度、胎盤與膀胱及周圍臟器的關(guān)系，預(yù)估其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其術(shù)中出血量。讓兩組產(chǎn)婦均簽署麻醉和手術(shù)同意書，告知產(chǎn)婦及其家屬麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的意外。

1.2 ?方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)：指導(dǎo)產(chǎn)婦平臥于手術(shù)床，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無菌巾，在產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)前，首先請(qǐng)泌尿科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施雙側(cè)輸尿管支架置入術(shù)，再進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。盡量避開胎盤位置切開子宮后將胎兒娩出，新生兒由新生兒科醫(yī)師處理，剖宮產(chǎn)術(shù)醫(yī)師則將胎盤剝離，并將創(chuàng)面進(jìn)行止血縫合，術(shù)中視出血情況在子宮下段胎盤剝離面出血的部位用紗布或球囊進(jìn)行填塞，必要時(shí)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈。如果產(chǎn)婦胎盤剝離后發(fā)生大面積出血或胎盤嚴(yán)重植入并穿透時(shí)則無法止血修補(bǔ)，需行子宮切除術(shù)。術(shù)畢取出雙側(cè)輸尿管支架。

觀察組在剖宮產(chǎn)術(shù)前實(shí)施雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)：在產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)之前，送產(chǎn)婦入介入室對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，具體操作方法如下：①患者平臥于診療床上，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。②經(jīng)皮穿刺seldinger法穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈插管，將Cobra導(dǎo)管分別超選雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，并造影明確位置。用交換導(dǎo)絲將球囊導(dǎo)管（5.5F）引入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)畢，固定導(dǎo)管及血管鞘，送患者至手術(shù)室繼續(xù)剖宮產(chǎn)。送入手術(shù)室后，請(qǐng)泌尿科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施雙側(cè)輸尿管支架置入術(shù)，后再進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。盡量避開胎盤位置切開子宮后將胎兒娩出，娩出胎兒后立即分別注入生理鹽水于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊內(nèi)充盈球囊，以達(dá)到暫時(shí)阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流的目的。新生兒交由新生兒科醫(yī)師處理，剖宮產(chǎn)術(shù)醫(yī)師則將胎盤剝離，并將創(chuàng)面進(jìn)行止血縫合，術(shù)中視出血情況在子宮下段胎盤剝離面出血的部位用紗布或球囊進(jìn)行填塞，必要時(shí)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈。經(jīng)上述處理若出血不多，則抽出雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊內(nèi)生理鹽水，觀察若出血不多，則縫合子宮術(shù)口。若出血仍多，則重新注入生理鹽水于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊內(nèi)充盈球囊，再進(jìn)行止血處理。處理后又抽出雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊內(nèi)生理鹽水，觀察若出血不多，則縫合子宮術(shù)口。同樣，如果產(chǎn)婦胎盤剝離后發(fā)生大面積出血或胎盤嚴(yán)重植入并穿透時(shí)則無法止血修補(bǔ)，需行子宮切除術(shù)。術(shù)畢取出雙側(cè)輸尿管支架?；颊咝g(shù)后回病房后觀察30 min若陰道流血不多則將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)球囊拔出動(dòng)脈鞘，并加壓包扎穿刺點(diǎn)24 h。術(shù)后囑患者24 h雙下肢制動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征及雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、宮縮、陰道流血等情況。

1.3 ?觀察指標(biāo)

根據(jù)兩組患者的手術(shù)記錄，對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中失血量、子宮切除率。隨訪術(shù)后42 d門診彩超檢查子宮恢復(fù)情況。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

研究使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?臨床手術(shù)指標(biāo)

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比對(duì)照組短，術(shù)中出血量對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?子宮切除率

觀察組患者子宮保留率高于對(duì)照組，子宮切除率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 ?討論

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國產(chǎn)科臨床中運(yùn)用剖宮產(chǎn)術(shù)，提高了胎兒娩出率，彌補(bǔ)了自然分娩的不足。但在長(zhǎng)期運(yùn)用剖宮產(chǎn)術(shù)期間，我國剖宮產(chǎn)的孕婦數(shù)量不斷上升，而剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦再次妊娠，容易發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤。Li Yinghua等[2]研究顯示，約有90%的兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者術(shù)中出血量超過3 000mL，10%的患者出血量超過10 000 mL。如果出血量過多，必要時(shí)需切除子宮。兇險(xiǎn)性前置胎盤的處理是一個(gè)復(fù)雜且難度較大的手術(shù)，需要多學(xué)科、多部門協(xié)作，需要有強(qiáng)大的產(chǎn)科、麻醉科、輸血科、重癥醫(yī)學(xué)科、介入放射科、泌尿外科等團(tuán)隊(duì)參與。術(shù)前應(yīng)做好充足的準(zhǔn)備：請(qǐng)影像科醫(yī)生協(xié)助判斷有無胎盤植入或穿透，明確胎盤位置;術(shù)前備好足量的紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀等;術(shù)前建立大靜脈通道，用于補(bǔ)液及輸血，放置中心靜脈置管用于大量補(bǔ)液以及術(shù)中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓;手術(shù)切口多采用腹部縱切口，以充分暴露手術(shù)視野;并由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的高職稱醫(yī)師完成手術(shù)，配備高效的手術(shù)搶救團(tuán)隊(duì)。

有研究報(bào)道指出[3-4]，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在治療植入性胎盤對(duì)控制并減少出血量方面具有重要的意義，原因是約有90%的子宮血供來源于髂內(nèi)動(dòng)脈前支。通過給予雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)則能夠有效地阻斷動(dòng)脈血流量，明顯降低動(dòng)脈壓力，有利于創(chuàng)面的凝血，為手術(shù)提供一個(gè)有力的治療時(shí)間，具有重要的臨床意義[5]。該次研究中，該院對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，娩出胎兒后注入生理鹽水于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊內(nèi)充盈球囊，達(dá)到了暫時(shí)阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流的目的，在胎盤娩出過程中及處理胎盤剝離面出血過程中大大減少了術(shù)中出血量。且由于出血減少，術(shù)野較為清晰，方便了手術(shù)的操作，縮短了手術(shù)時(shí)間。處理好胎盤剝離面出血后，還需根據(jù)產(chǎn)婦的出血情況給予相應(yīng)的處理，避免產(chǎn)婦發(fā)生不良并發(fā)癥。因雙側(cè)髂總動(dòng)脈阻斷術(shù)在阻斷盆腔血供的同時(shí)，也阻斷下肢供血，為防止下肢缺血壞死及缺血-再灌注損傷，阻斷時(shí)間不宜過長(zhǎng)，兩次阻斷間歇應(yīng)排空球囊10 min[6-7]。目前普遍認(rèn)為阻斷時(shí)間在1 h內(nèi)是安全的[8]。同時(shí)球囊臨時(shí)阻斷術(shù)可能出現(xiàn)介入相關(guān)并發(fā)癥，包括血栓形成、缺血-再灌注損傷、血管內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈撕裂、球囊導(dǎo)管移位后腎動(dòng)脈閉塞所致急性腎衰竭等[7]，因此應(yīng)減少球囊導(dǎo)管體內(nèi)留置時(shí)間，術(shù)后盡早拔除。故患者術(shù)后回病房后觀察30 min若陰道流血不多則將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)球囊拔出動(dòng)脈鞘。

兇險(xiǎn)性前置胎盤患者術(shù)前采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，目的是減緩術(shù)中出血速度，減少術(shù)中出血量，保證母嬰安全，但不一定能減少切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。該研究中觀察組患者切除子宮8例，對(duì)照組患者切除子宮10例，兩組中切除子宮者均為胎盤廣泛植入并穿透。故臨床上要嚴(yán)格把握子宮切除適應(yīng)證，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤廣泛穿透性植入子宮前壁及側(cè)壁，尤其是膀胱與子宮下段致密粘連，血管怒張明顯的患者應(yīng)充分評(píng)估，果斷決定子宮全切，避免在胎盤剝離導(dǎo)致大出血后再被動(dòng)行子宮全切術(shù)。

在該次研究中，該院對(duì)40例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)前采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，然后再行剖宮產(chǎn)術(shù)。通過與傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)患者手術(shù)結(jié)果對(duì)比分析，觀察組產(chǎn)婦的臨床手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)婦的子宮切除率為20.00%，對(duì)照組產(chǎn)婦的子宮切除率為25.00%。黃梨[8]臨床研究中，選取收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者115例，對(duì)照組95例，觀察組20例，通過臨床手術(shù)治療，觀察組患者的子宮摘除率為0.00%，對(duì)照組患者的子宮摘除率為4.21%，因此雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)中運(yùn)用，有助于提高患者子宮保留率，臨床運(yùn)用效果顯著。

綜上所述，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)前采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，能夠有效減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

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（收稿日期：2020-06-06）