ICU有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理新進(jìn)展

蔣淵屏

[摘要] 該文介紹國(guó)內(nèi)ICU有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理近幾年進(jìn)展情況，包括檢測(cè)部位的選擇、實(shí)施穿刺、管道管理、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施等方面的新技術(shù)和新措施，指出在應(yīng)用創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理措施，改進(jìn)監(jiān)測(cè)設(shè)備和技術(shù)手段，做好培訓(xùn)，不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提升護(hù)理人員技術(shù)能力和水平，規(guī)范操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，將進(jìn)一步發(fā)揮有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)，為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] ICU 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè);護(hù)理;新進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）09（a）-0196-03

[Abstract] Introduce the progress of domestic ICU invasive blood pressure monitoring and nursing in recent years， including new technologies and new measures in the selection of detection sites， implementation of puncture， pipeline management， prevention of common complications and nursing measures， and point out the application of invasive blood pressure during monitoring， scientific and effective nursing measures should be carried out， monitoring equipment and technical means should be improved， training should be done， nursing experience should be continuously summarized， nursing staff's technical ability and level should be improved， operation should be standardized， and the occurrence of complications should be reduced. The advantages of blood pressure monitoring provide patients with better medical care services.

[Key words] ICU invasive blood pressure monitoring;Nursing;New progress

ICU是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重病患者的專(zhuān)業(yè)病房[1]，入院患者病情較重，多數(shù)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙，需要ICU及時(shí)提供可靠、高效、全面的治療和監(jiān)視、護(hù)理。進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確收集患者的基礎(chǔ)生命體征，是制定科學(xué)有效的治療方案和基礎(chǔ)。血壓監(jiān)測(cè)主要有兩種方法，即有創(chuàng)監(jiān)測(cè)與無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法。無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在醫(yī)療成本低、安全性高、操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)少、可重復(fù)等，但因此方法易受外界多種因素干擾，影響血壓值的準(zhǔn)確性[2]。20世紀(jì)60年代，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)得以在臨床推廣應(yīng)用[3]。晉國(guó)蓉等學(xué)者[4]在文章中指出，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的收縮壓和舒張壓波動(dòng)幅度小于無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)則可以不間斷地進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，直接顯示數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確提供一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況[5]，被普遍認(rèn)可為血壓測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。因此有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)非常適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者。

1 ?有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的概念

有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（Invasive Blood Pressure Monitoring，IBPM）是指直接測(cè)量血液內(nèi)的壓強(qiáng)。將與壓力傳感器相連接的導(dǎo)管以穿刺方式置入需監(jiān)測(cè)部位的血管，監(jiān)測(cè)血管內(nèi)壓力變化，并轉(zhuǎn)化為可觀察的動(dòng)態(tài)圖像和收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓等數(shù)據(jù)，通過(guò)顯示終端進(jìn)行記錄和顯示，為醫(yī)護(hù)人員提供治療和護(hù)理的依據(jù)。

有創(chuàng)血壓一般較無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量值高，據(jù)王彬彬等人[7]、喬艷等[8]對(duì)不同年齡組患者有創(chuàng)收縮壓和舒張壓對(duì)照研究，有創(chuàng)收縮壓顯著高于無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)10～15 mmHg，而舒張壓無(wú)顯著差別。有創(chuàng)血壓與無(wú)創(chuàng)血壓之間的差值與年齡關(guān)系不大。

2 ?有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的操作

2.1 ?監(jiān)測(cè)部位的選擇

進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可以選取肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈以及股動(dòng)脈等。通常首選橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，因?yàn)闃飫?dòng)脈位置易于觸摸定位、利于固定、方便觀察和操作，有助于提高穿刺成功率;其次選足背動(dòng)脈或肱動(dòng)脈等進(jìn)行穿刺[9]。但取何部位進(jìn)行穿刺并不完全只考慮操作方便和成功率，不同的疾病在不同的部位穿刺，可能更符合監(jiān)測(cè)的需要。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肝移植患者在條件允許下應(yīng)采用股動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，可更準(zhǔn)確了解患者血壓和組織灌注。穿刺部位的選擇還需要考慮患者年齡、留置時(shí)間并發(fā)癥等因素。如新生兒穿刺困難、不易保留，可采用經(jīng)臍動(dòng)脈置管[11]。梁玉瑛等[12]對(duì)危重患兒的有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)穿刺部位進(jìn)行研究，通過(guò)對(duì)穿刺成功率、留置時(shí)間、并發(fā)癥等觀察，認(rèn)為足背動(dòng)脈穿刺進(jìn)行監(jiān)測(cè)的效果優(yōu)于脛后動(dòng)脈、橈動(dòng)脈。這與羅玉珍等[13]對(duì)成年患者的研究成果相一致。

2.2 ?實(shí)施穿刺

操作時(shí)，一般穿刺針與表皮呈30～40°緩慢進(jìn)針，如果有血液進(jìn)入至針蒂，說(shuō)明進(jìn)針準(zhǔn)確，然后把穿刺針下壓15°，緩慢推進(jìn)2 mm左右，若此時(shí)仍有回血，則將外套管送入，把內(nèi)針拔出;如仍有回血，表明操作準(zhǔn)確，可與測(cè)壓裝置進(jìn)行連通。如果回血消失，說(shuō)明內(nèi)針可能扎穿血管，穿刺失敗[14]。

穿刺失敗而導(dǎo)致反復(fù)穿刺是較為常見(jiàn)的問(wèn)題，給患者帶來(lái)痛苦，增加并發(fā)癥的機(jī)率。為提高穿刺成功率，王素梅等[15]采用床旁超聲波定位引導(dǎo)穿刺，一次穿刺成功率由80%提高到95%。

2.3 ?數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)

連接管注入稀釋的肝素液并與壓力表相連，肝素液面與患者右心房的高度相同，肝素液面隨心動(dòng)周期而波動(dòng)，換能器所測(cè)壓力值為通過(guò)壓力傳感器血管壓力轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)而測(cè)得的數(shù)據(jù)。

2.4 ?壓力傳感器調(diào)零校準(zhǔn)

監(jiān)測(cè)取值前實(shí)施調(diào)零操作。轉(zhuǎn)動(dòng)三通開(kāi)頭后即可對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行關(guān)閉，打開(kāi)壓力排氣孔不對(duì)于壓力傳感器進(jìn)行接通后啟動(dòng)壓力校準(zhǔn)鍵。待數(shù)字為零后，再轉(zhuǎn)動(dòng)三通開(kāi)頭，關(guān)閉排氣孔，壓力傳感器與與大氣隔絕，完成調(diào)零。一般情況下每4小時(shí)進(jìn)行1次調(diào)零，如果測(cè)壓過(guò)程中如對(duì)數(shù)值有疑問(wèn)時(shí)也可隨時(shí)進(jìn)行調(diào)零操作，確保數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確可靠。

3 ?護(hù)理

3.1 ?嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

采血時(shí)導(dǎo)管接頭處和穿刺部位應(yīng)嚴(yán)格消毒，穿刺部位可用無(wú)菌貼膜覆蓋，保證無(wú)菌狀態(tài);加壓袋內(nèi)的生理鹽水定期更換。

3.2 ?加強(qiáng)管道的管理

在穿刺成功后，應(yīng)立即連接沖洗裝置，調(diào)整壓力傳感器的高度與右心房的水平（相當(dāng)于腋中線第4肋間水平），固定于手臂同一平面位置。壓力傳感器的位置對(duì)血壓測(cè)量值影響很大，為防止壓力傳感器移位，劉小凡[16]設(shè)計(jì)新的固定帶，較常規(guī)的外科膠布或綁口袋固定更能效保持壓力傳感器位置準(zhǔn)確和不移位。壓力袋內(nèi)的肝素鹽水要定時(shí)更換，壓力袋外加壓至300 mmHg。定時(shí)對(duì)測(cè)壓管沖洗，通過(guò)測(cè)壓管采血操作時(shí)，則要立即沖洗測(cè)壓管，確保暢通。保證各管道有效固定，避免受壓、扭曲、對(duì)折，同時(shí)連接緊密，無(wú)漏氣、漏液。如有污染，應(yīng)及時(shí)更換[17]。

4 ?常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施

4.1 ?防止管道脫落

較為常見(jiàn)造成脫管的主要原因是留置針受外力牽拉或穿刺部位滲血造成脫出。防止管道脫落首先要確保管道的有效固定，穿剌完成后重點(diǎn)做好穿刺針和動(dòng)脈測(cè)壓管的固定，可采用交叉固定方式進(jìn)行固定，并采用3M彈力繃帶進(jìn)行外圍加固。針對(duì)患者躁動(dòng)行為，可適當(dāng)采取鎮(zhèn)痛治療，或其他方式強(qiáng)制固定腕部。

4.2 ?防止動(dòng)脈血栓形成

動(dòng)脈血栓形成可由多種原因形成，如導(dǎo)管質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)、管徑太大、反復(fù)穿刺、休克等。經(jīng)監(jiān)測(cè)通道采血?dú)鈽?biāo)本也可能造成血栓發(fā)生。因此，在行橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)進(jìn)行Allcn試驗(yàn)，以判斷尺動(dòng)脈掌淺弓的血流是否充足。努力提高穿刺技術(shù)，盡量做到一針見(jiàn)血，或采用床旁超聲波定位引導(dǎo)穿刺，提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺損傷血管。若血凝塊導(dǎo)致管道堵塞，應(yīng)將血凝塊抽出，禁止用力推[18]，如不能抽出，則馬上撥出更換。劉鳳剛等[19]采用經(jīng)Y型留置針穿刺的有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)通道采血?dú)鈽?biāo)本的新技巧，可有效預(yù)防血栓、感染等發(fā)生。

4.3 ?預(yù)防動(dòng)脈空氣栓塞

主要原因是對(duì)裝置沖洗時(shí)沒(méi)完全將空氣排出，管道系統(tǒng)連接不緊密，以及在更換肝素帽或經(jīng)管道采集血液標(biāo)本時(shí)，有空氣進(jìn)入，殘留的常存在于三通、各種接頭及傳感器上[20]。殘留的空氣可能能引起空氣栓塞，因空氣與液體密度相差很大，不能準(zhǔn)確傳導(dǎo)壓力，會(huì)影響測(cè)壓數(shù)的準(zhǔn)確，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，所有接頭必須緊密接牢，確保開(kāi)關(guān)內(nèi)不可留存有空氣;合理配置開(kāi)關(guān)和延長(zhǎng)管，盡可能減少開(kāi)關(guān)和延長(zhǎng)管的數(shù)量;進(jìn)行取血或者調(diào)零操作后，應(yīng)對(duì)開(kāi)關(guān)處快速?zèng)_洗;及時(shí)更換持續(xù)微量泵入的肝素生理鹽水。

4.4 ?預(yù)防動(dòng)脈出血

留置管脫落、管路中接頭連接處脫落可能造成動(dòng)脈出血。關(guān)注相差管路和接頭的固定，如患者躁動(dòng)不予配合時(shí)，可實(shí)施必要的肢體約束。加強(qiáng)管路固定情況的監(jiān)控，出現(xiàn)可能造成敷貼脫落的情況時(shí)，及時(shí)處理和更換敷貼。合理規(guī)范操作護(hù)理治療的流程，避免過(guò)程中拉扯導(dǎo)管。重點(diǎn)關(guān)注高齡和肝腎功能不全患者，應(yīng)加強(qiáng)其穿刺部位的觀察，注意滲血、皮膚出血點(diǎn)等情況。監(jiān)視穿刺部位處的透明敷貼應(yīng)在可目視觀察處，便于隨時(shí)監(jiān)控[21]。同時(shí)可尋求更佳的約束固定辦法。姜金花等學(xué)者[22]對(duì)約束裝置進(jìn)行了改良，因管道脫落、移位造成的不良事件可顯著降低。

4.5 ?預(yù)防血腫

要求患者術(shù)后保持安靜，盡可能保持所穿刺部位肢體呈伸直的狀態(tài)。當(dāng)患者術(shù)側(cè)肢體有所活動(dòng)時(shí)，應(yīng)密切觀察，預(yù)防導(dǎo)管松動(dòng)脫落。拔管后按壓血管進(jìn)針點(diǎn)不少于5 min，有需要時(shí)可采取用繃帶局部加壓包扎，以有效預(yù)防血腫。也可采用改良橈動(dòng)脈置管法，減少留置針的移位，降低血腫的發(fā)生率[23]。

4.6 ?預(yù)防感染

由于導(dǎo)管直接與血管相通，皮膚的屏障作用被破壞。細(xì)菌容易通過(guò)三通、開(kāi)關(guān)等開(kāi)放部位侵入經(jīng)導(dǎo)管入侵人體，造成感染。因此在治療和護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：在治療和護(hù)理過(guò)程中必須做到無(wú)菌操作;如有皮膚感染應(yīng)每間隔一定時(shí)間更換測(cè)壓部位。如需要持續(xù)監(jiān)測(cè)的患者，每3天更換一次穿刺部位;注意監(jiān)視穿刺部位的是否滲血;三通管應(yīng)用無(wú)菌巾包好，24 h更換1次。置管時(shí)間不能超過(guò)1周，病情穩(wěn)定后，及時(shí)拔管。

5 ?小結(jié)

有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確、連續(xù)地觀察動(dòng)脈血壓，直接監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓的變化，為臨床評(píng)估、診斷、準(zhǔn)確制定醫(yī)療方案和開(kāi)展治療提供有力的依據(jù)和支持，還可以通過(guò)置留導(dǎo)管反復(fù)釆集血?dú)鈽?biāo)本，減少護(hù)理工作和減輕患者痛苦。但有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)存在并發(fā)癥種類(lèi)較多且發(fā)生率較高的問(wèn)題。因此應(yīng)用創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理措施，改進(jìn)監(jiān)測(cè)設(shè)備和技術(shù)手段，做好培訓(xùn)，不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提升護(hù)理人員技術(shù)能力和水平，規(guī)范操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，將進(jìn)一步發(fā)揮有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)，為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

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（收稿日期：2020-06-10）