從SARS-CoV到SARS-CoV-2：法醫(yī)傳染病尸體檢驗的應(yīng)對與挑戰(zhàn)

（南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515）

1 兩次事件經(jīng)過與尸體檢驗情況回顧

1.1 嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）

SARS事件：是2002年12月開始在廣東發(fā)生，至2003年8月結(jié)束，疫情迅速波及全球29個國家和地區(qū)的傳染病大事件。SARS起病初期命名為“非典”，2002年12月5日世界首例患者在廣東河源市被發(fā)現(xiàn)。2003年3月15日世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）正式將該病命名為SARS，確定并宣布了SARS的致病原為一種新的冠狀病毒，命名為“SARS-CoV”。根據(jù)WHO的統(tǒng)計，截至2004年4月，8096名感染者中有774人死亡，病死率達9.6%[1]。

尸體檢驗情況：在2003年2月11日，廣東出現(xiàn)首例死亡病例不久，我國首例SARS解剖在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院解剖間完成，緊接其后又做了第2～4例，共完成4例法醫(yī)病理學(xué)尸體檢驗。其死亡原因是病毒性肺炎合并繼發(fā)感染。尸體檢驗人員（包括法醫(yī)）均為副高以上病理醫(yī)師，SARS病理研究由團隊合作完成。最先投稿的兩篇文章是在尸體檢驗結(jié)束3～5個月后，分別發(fā)表在國際知名頂尖雜志The Journal of Pathology和The New England Journal of Medicine，首次全面揭示了SARS的病理表現(xiàn)和治療方面應(yīng)該注意的問題[2-3]。

1.2 新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）

COVID-19事件：是2019年12月開始在武漢發(fā)生，至今仍在全球流行的傳染病疫情事件。2019年12月1日首例感染患者源于武漢[4]。2020年1月9日，我國專家明確了此次疫情的病原體為新型冠狀病毒，命名為新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”），英文名為2019-nCoV。2020年2月11日，WHO宣布將新型冠狀病毒肺炎命名為“COVID-19”，將致病原病毒命名為“SARS-CoV-2”。截至2020年2月18日，國內(nèi)確診患者72531例，死亡人數(shù)為1871例[5]。

尸體檢驗情況：2020年2月16日在武漢金銀潭醫(yī)院完成首例和第2例新冠肺炎尸體檢驗，距離武漢首例新冠病例死亡已1個多月。目前，死亡原因和病理檢驗結(jié)果正在進行中，參加尸體檢驗人員均為副高以上法醫(yī)師，尸體檢驗場所為醫(yī)院手術(shù)室。目前與新冠肺炎死亡相關(guān)的病理檢驗報道有2篇，但均未進行尸體解剖。其中一篇來源于穿刺材料的病理發(fā)現(xiàn)，在TheLancet Respiratory Medicine在線發(fā)表，提示COVID-19的病理學(xué)改變與急性呼吸窘迫綜合征相關(guān)[6]。另一篇報道了1例肺腫瘤同時并發(fā)COVID-19患者肺切除術(shù)后肺組織的病理檢驗結(jié)果，有與穿刺樣本類似的改變[7]，而剛剛在武漢金銀潭醫(yī)院完成的首例和第2例COVID-19尸體檢驗結(jié)果，正在等待劉良教授補充。

2 法醫(yī)的應(yīng)對與挑戰(zhàn)

2020年春節(jié)期間，從武漢開始傳播的新冠肺炎成為牽動全國億萬人心的大事件。隨著時間的延續(xù)和疾病的進展，病亡人數(shù)已逾千例，卻依然缺乏關(guān)于這個疾病尸體檢驗的系統(tǒng)報道。這難免使臨床醫(yī)學(xué)界和法醫(yī)學(xué)界專業(yè)人士議論紛紛：這個疾病是怎么回事？到底損害了哪些器官？病變與SARS一樣嗎？為什么不解剖？諸如此類質(zhì)疑之聲不絕于耳。因為相比較而言，同為冠狀病毒引起的SARS早在首例死亡病例出現(xiàn)后不久就開展了尸體檢驗，尸體檢驗報告和病理發(fā)現(xiàn)一經(jīng)發(fā)布，即為指導(dǎo)臨床治療提供了有效幫助。本次事件尸體檢驗工作的缺位，必然引發(fā)各方紛紛建言獻策，要求盡快尸體檢驗的呼吁成為業(yè)界共識。中國工程院院士、法醫(yī)學(xué)教授叢斌，率先向中國工程院提交了《關(guān)于對新冠病毒感染致死病人尸體解剖檢驗的建議》，得到了中央有關(guān)決策部門的高度重視。中國工程院院士、病理學(xué)教授卞修武也向國家衛(wèi)生健康委員會呼吁盡早開展尸體解剖，為臨床治療提供幫助。近日，當“在武漢金銀潭醫(yī)院完成了首例和第2例新冠肺炎尸體檢驗”的消息傳出時，關(guān)于“傳染病的尸體檢驗”再次成為法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域熱議的話題。

相關(guān)議題內(nèi)容龐大而復(fù)雜，涉及新冠肺炎的病變特點、解剖間設(shè)施要求、解剖人員防護、傳染病尸體檢驗解剖規(guī)范，以及與其他傳染病解剖程序的不同等，其中許多問題可能單憑某個行業(yè)的力量難以完全解決。例如，解剖間的設(shè)施要求問題，可能就是在武漢遲遲不能完成尸體檢驗的掣肘問題之一。如果拘泥于苛刻的條件要求，全國大概只有北京地壇醫(yī)院的解剖間能夠滿足。但即便是這個解剖間也因為維護的原因目前尚未見啟用。好在武漢方面的專家及時想出解決辦法完成了解剖，終于填補了這項空白。

關(guān)于傳染病尸體檢驗，筆者曾親自主刀解剖了第1例和第2例的SARS死亡病例，參與了第3例的尸體檢驗工作，隨后又參與了SARS的病理學(xué)研究[2-3]，對傳染病的尸體檢驗有一些體會。比較兩次乙類傳染?。ò醇最悓Υ┑慕馄蕦嵤琒ARS是在沒有負壓的解剖間完成的，但排污是達標的。這次新冠肺炎的尸體檢驗是在手術(shù)室完成，并采取了污水不對外排放的措施，其他情況還不是很了解。SARS時，我們穿的個人防護服只是棉手術(shù)衣外加一層隔離服（那時還沒有現(xiàn)在這么好的防護服），但4例解剖下來無一人被感染，周圍也沒有感染事件發(fā)生。這說明解剖中的防護做得好，傳染病尸體檢驗有可控性。筆者認為，要建設(shè)滿足“甲類傳染病解剖設(shè)施要求”的解剖間，一個省有1個就足夠了。因為維護費用太昂貴，各醫(yī)院和法醫(yī)鑒定機構(gòu)都要加建這種解剖間并不現(xiàn)實。但通過這次傳染病尸體檢驗，必須認識到目前法醫(yī)的許多解剖間在污水排放、空氣凈化和消毒方面是不達標的，應(yīng)該改進，使之滿足乙類及以下傳染病解剖的需求。在尸體解剖規(guī)范方面，過去無論是司法鑒定資質(zhì)認定，還是中國合格評定國家認可委員會（China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS）認可，傳染病尸體檢驗的相關(guān)標準均沒有列在其內(nèi)，今后應(yīng)該加以考慮，以供廣大法醫(yī)解剖和病理解剖工作者借鑒和參考。

基于上述考慮，本刊特別緊急推出了“新型冠狀病毒肺炎尸體解剖專題”，以應(yīng)對傳染病尸體檢驗這一法醫(yī)病理學(xué)未來發(fā)展所必須面對的挑戰(zhàn)。關(guān)于對新型冠狀病毒感染致死者尸體解剖檢驗的意義、SARS-CoV的病理特點、新冠肺炎的尸體解剖方案、病毒性肺炎的基本病理、傳染病尸體檢驗的個人防護等，本專題邀約國內(nèi)法醫(yī)學(xué)專家撰文供大家學(xué)習(xí)與分享。如果能借此機會，推進法醫(yī)學(xué)對傳染病的病理基礎(chǔ)認知和基礎(chǔ)建設(shè)，規(guī)范法醫(yī)學(xué)尸體檢驗行為，改善工作環(huán)境，提升司法鑒定質(zhì)量，那將是十分有益的。