心肺運(yùn)動康復(fù)鍛煉在2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果

白靜 劉虹 梁櫻 劉娜

1天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌血液科300161；2天津市第三中心醫(yī)院心臟中心300161

0 引 言

糖尿病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。糖尿病是由遺傳、環(huán)境和內(nèi)分泌因素相互作用引起的，以高血糖為主要特征的代謝綜合征[1]。國際糖尿病聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，2015 年全球糖尿病患者已達(dá)4.1 億，其中以2 型糖尿病患者居多。據(jù)預(yù)測，2040 年全球?qū)⒂薪?.4 億糖尿病患者[2]。心血管疾病是糖尿病的最常見并發(fā)癥，也是糖尿病患者最主要的死亡原因[3]，因此應(yīng)警惕糖尿病患者發(fā)生心血管惡性事件[2]。此外，肺具有豐富的血管系統(tǒng)及結(jié)締組織，極易受到高血糖影響，導(dǎo)致通氣功能和/或彌散功能障礙。肺是糖尿病患者微血管病變的靶器官之一[4-5]。綜上，對2 型糖尿病患者的心肺功能監(jiān)測和康復(fù)的意義重大。心肺運(yùn)動測試（cardiopulmonary exercise test，CPET）是一種無創(chuàng)、定量、客觀、連續(xù)、可重復(fù)的人體整體功能學(xué)檢測與評估方法[6]。使用CPET 可對患者運(yùn)動期間的呼吸、循環(huán)、血液、代謝等多系統(tǒng)功能的連續(xù)動態(tài)變化進(jìn)行整合分析，從而全面評估患者的功能狀態(tài)，制定出個(gè)性化的運(yùn)動方案以滿足不同情況患者對康復(fù)的需求。目前，CPET已廣泛應(yīng)用于心肺疾病患者的康復(fù)治療中，但較少應(yīng)用于對2 型糖尿病患者的?？品治龊蛻?yīng)用。

本研究中，通過常規(guī)的運(yùn)動指導(dǎo)及應(yīng)用CPET，為2 型糖尿病患者制定個(gè)性化的運(yùn)動康復(fù)鍛煉處方，采集康復(fù)組和對照組患者在運(yùn)動干預(yù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月后的血糖、血脂、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等指標(biāo)，分析心肺運(yùn)動康復(fù)鍛煉對2 型糖尿病患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月至2019 年6 月天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2 型糖尿病患者100 例，年齡（45.1±1.5）歲，其中男性55 例，女性45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合世界衛(wèi)生組織1999 年版《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚，無認(rèn)知行為障礙；無運(yùn)動測試禁忌癥；長期居住于天津市，能配合長期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)為：有糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能受損者；存在精神障礙而不能完全配合者；患妊娠期2型糖尿病者。所有入組患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

100 例2 型糖尿病患者用隨機(jī)表法平均分為康復(fù)組和對照組，兩組患者的一般臨床資料見表1。

表1 兩組2 型糖尿病患者的一般臨床資料

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法

對照組患者給予糖尿病護(hù)理常規(guī)，實(shí)施系統(tǒng)糖尿病管理。住院期間對患者進(jìn)行糖尿病教育，包括飲食、運(yùn)動、用藥及血糖監(jiān)測等，每次30 min，每周2 次。在運(yùn)動方面，重點(diǎn)指導(dǎo)患者如何進(jìn)行安全合理的運(yùn)動?；颊叱鲈汉螅ㄟ^微信群，隨時(shí)與其溝通，解決患者的各種問題。在患者出院后第1、3、6 月實(shí)施電話隨訪，獲取患者的血糖、血脂等指標(biāo)，并對患者掌握不準(zhǔn)確的內(nèi)容予以再次詳細(xì)指導(dǎo)及講解，同時(shí)叮囑患者按時(shí)復(fù)診。

1.2.2 康復(fù)組干預(yù)方法

對康復(fù)組患者實(shí)施系統(tǒng)糖尿病管理，并實(shí)施全程2 型糖尿病運(yùn)動實(shí)踐管理策略，包括：運(yùn)動評估、運(yùn)動處方、運(yùn)動指導(dǎo)、運(yùn)動鍛煉、運(yùn)動追蹤。CPET 的方法為：在醫(yī)生、護(hù)士的監(jiān)護(hù)下，采用心肺功能檢測儀（美國森迪斯公司），對患者進(jìn)行坐位靜息心電圖和肺功能測定；靜息5 min 后，在功率自行車上以60 r/min 進(jìn)行3 min 無負(fù)荷熱身運(yùn)動，根據(jù)患者性別、年齡選擇合適的遞增功率（10～30 W/min），使患者在6～10 min 內(nèi)達(dá)到癥狀限制性極限運(yùn)動；恢復(fù)5～15 min 后完成測試；期間用XRCISE CARE 心肺康復(fù)監(jiān)控管理系統(tǒng)（德國ERGO-FIT 公司）記錄患者的最大攝氧量、運(yùn)動負(fù)荷強(qiáng)度、心率、無氧閾值等指標(biāo)。

根據(jù)CPET 的結(jié)果并結(jié)合患者以往的運(yùn)動習(xí)慣，制定個(gè)性化運(yùn)動處方。將處方輸入心肺康復(fù)監(jiān)控管理系統(tǒng)，確?；颊甙踩貙?shí)施運(yùn)動康復(fù)鍛煉。運(yùn)動計(jì)劃遵循由少至多、由輕至重、有周期性的原則，并根據(jù)患者實(shí)際運(yùn)動情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。運(yùn)動鍛煉器材包括康復(fù)訓(xùn)練車（有氧運(yùn)動）和鋼線訓(xùn)練器（抗阻運(yùn)動）。康復(fù)訓(xùn)練車訓(xùn)練是在運(yùn)動前設(shè)定運(yùn)動強(qiáng)度，運(yùn)動過程中監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度，并實(shí)時(shí)根據(jù)患者實(shí)際心率調(diào)節(jié)單車功率，以保證運(yùn)動強(qiáng)度及運(yùn)動安全。鋼線訓(xùn)練器訓(xùn)練是根據(jù)運(yùn)動處方進(jìn)行具體動作培訓(xùn)，規(guī)范動作，讓患者掌握動作技術(shù)要領(lǐng)，保證患者規(guī)范、獨(dú)立地完成運(yùn)動。此外，在患者住院期間設(shè)計(jì)不同的課程，使其掌握力量訓(xùn)練及拉伸訓(xùn)練方法，便于患者出院后繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)鍛煉。

對于出院的患者，推薦常見的有氧運(yùn)動方式，包括步行、快走、慢跑、長距離游泳、騎自行車、打太極拳、打羽毛球等，患者可根據(jù)個(gè)人喜好選擇?；颊咴谕瓿捎醒踹\(yùn)動的基礎(chǔ)上，以彈力帶拉伸運(yùn)動的方式對上下肢及胸、腹、臀部大肌群進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。通過微信群，給予患者相應(yīng)的指導(dǎo)，并解決患者的各種問題。采用每月至少一次面訪或視頻會議的形式，監(jiān)督患者的運(yùn)動要領(lǐng)是否掌握。在患者出院后第1、3、6 月實(shí)施電話隨訪，獲取患者的血糖、血脂等指標(biāo)，并對患者掌握不準(zhǔn)確的內(nèi)容予以再次詳細(xì)指導(dǎo)及講解，同時(shí)叮囑患者按時(shí)復(fù)診。

1.2.3 指標(biāo)采集

所有患者均禁食12 h 以上，在平靜狀態(tài)抽取患者的外周靜脈血，使用TBA2000FR 型全自動生化分析儀（日本東芝公司）檢測各項(xiàng)指標(biāo)，包括餐前血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后血糖（postprandial blood glucose，PBG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1C）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。其中，餐后血糖檢測于患者進(jìn)食第一口起2 h 后準(zhǔn)時(shí)開始。

采集所有患者的BMI，計(jì)算方法為BMI=h/m2，其中h 為身高，m 為體質(zhì)量。體質(zhì)量測量時(shí)，患者需空腹、穿短衣褲、赤足，自然站立在體質(zhì)量計(jì)量盤中央，并保持身體平穩(wěn)。身高測量時(shí)，將身高計(jì)放在地面平坦且靠墻根處，患者需赤腳，身體的姿態(tài)前后保持一致，每次于清晨測量身高2 次，每次誤差不得超過0.5 cm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表2，在運(yùn)動干預(yù)前，康復(fù)組與對照組患者的各項(xiàng)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說明基線數(shù)據(jù)無差異。見表3，在運(yùn)動干預(yù)3 個(gè)月后，康復(fù)組與對照組患者的TG、HDL、HbA1C、FBG、PBG 和BMI 值上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

HbA1C 可反映糖尿病患者過去2～3 個(gè)月的血糖水平，是血糖監(jiān)測的重要指標(biāo)。結(jié)果顯示，在實(shí)驗(yàn)進(jìn)行6 個(gè)月后，對照組和康復(fù)組與實(shí)驗(yàn)前的HbA1C差值分別為-2.01%±0.99%和-2.57%±1.09%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但是，對于康復(fù)組，運(yùn)動干預(yù)3 個(gè)月和6 個(gè)月后，與運(yùn)動干預(yù)前的HbA1C差值分別為-0.19%±0.10%和-0.46%±0.10%，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論與結(jié)論

通過對康復(fù)組患者進(jìn)行CPET 測評，并配合有氧運(yùn)動及抗阻運(yùn)動，患者的血糖指標(biāo)（FBG、PBG、HbA1C）和血脂指標(biāo)（TG、HDL）均較對照組有顯著改善，提示運(yùn)動康復(fù)鍛煉對于上述指標(biāo)改善有重要作用。運(yùn)動鍛煉有利于提升骨骼肌對葡萄糖的攝取和利用，提高胰島素的敏感性，從而有助于改善患者的血糖指標(biāo)；運(yùn)動鍛煉也有利于增加機(jī)體對脂肪的利用率，增加肌肉內(nèi)脂肪酶的活性，從而減少LDL、膽固醇在體內(nèi)停留，降低血脂；運(yùn)動鍛煉增加了體能的消耗，有助于減少患者體內(nèi)脂肪堆積[7]，表現(xiàn)為康復(fù)組患者BMI 指數(shù)的下降。

隨著慢病管理理念的不斷發(fā)展，糖尿病管理模式已從基于血糖的基礎(chǔ)管理發(fā)展到關(guān)注結(jié)局事件的綜合管理。其中，運(yùn)動實(shí)踐是糖尿病綜合管理的重要基礎(chǔ)。CPET 強(qiáng)調(diào)對于2 型糖尿病患者實(shí)施整體的健康管理方案，將患者的運(yùn)動系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)相互聯(lián)系，延緩患者器官的功能性退化，提高患者生活質(zhì)量，延長患者的壽命[8]。利用CPET 能精準(zhǔn)地為患者制定個(gè)性化運(yùn)動處方，通過評估患者心肺功能，將運(yùn)動處方的數(shù)據(jù)輸入心肺康復(fù)監(jiān)控管理系統(tǒng)，可間接指揮康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備為患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從而規(guī)避運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果，保證患者的安全。另外，不同于以往的運(yùn)動教育模式，實(shí)際體驗(yàn)運(yùn)動康復(fù)設(shè)備可增加患者的運(yùn)動興趣，提升患者的運(yùn)動體驗(yàn)，從而提高了患者的運(yùn)動依從性。

表3 對照組和康復(fù)組在運(yùn)動干預(yù)3 個(gè)月后的各項(xiàng)指標(biāo)差值

糖尿病屬于代謝綜合征，其可使心血管疾病的死亡率增加2 倍。多數(shù)代謝相關(guān)的危險(xiǎn)因素是可通過調(diào)整生活方式進(jìn)行改善的，其中康復(fù)鍛煉是一種比較好的方式。個(gè)性化的運(yùn)動康復(fù)，可提高患者的運(yùn)動能力，降低心血管危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果表明，運(yùn)動鍛煉后，2 型糖尿病患者的TG、HDL、FBG、PBG、HbA1C、BMI 有顯著改善，提示運(yùn)動鍛煉對2型糖尿病患者血糖、血脂等指標(biāo)的改善有重要意義。不同時(shí)段的HbA1C 指標(biāo)分析結(jié)果表明，運(yùn)動鍛煉對于指標(biāo)改善具有一定持續(xù)性，推測持續(xù)性運(yùn)動鍛煉具有持續(xù)改善HbA1C 指標(biāo)的可能性，遠(yuǎn)期效果可能更明顯。

目前，在院內(nèi)開展的CPET 指導(dǎo)下的運(yùn)動康復(fù)運(yùn)動尚處于探索階段，需要進(jìn)一步研究。未來，體育專業(yè)人士、運(yùn)動康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理治療師等可以開展多學(xué)科合作，以便更好地開展糖尿病運(yùn)動康復(fù)治療。由于醫(yī)保政策所限，目前部分康復(fù)鍛煉未納入醫(yī)保，筆者也呼吁盡快將更多的運(yùn)動康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保，減輕患者負(fù)擔(dān)，使更多的患者受益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突