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    老年癡呆合并紫色尿袋綜合征2例

    2020-11-27 09:27:18李周玲
    浙江實(shí)用醫(yī)學(xué) 2020年3期
    關(guān)鍵詞:尿袋色氨酸尿常規(guī)

    李周玲

    (麗水市第二人民醫(yī)院,浙江 麗水 323000)

    紫色尿袋綜合征(PUBS)多為良性疾病,無癥狀性疾病,于1978年首次報(bào)道[1]。臨床以尿液顏色改變,導(dǎo)尿管、尿袋變?yōu)樽仙珵樘卣鞯暮币娂膊2]。大多學(xué)者認(rèn)為對患者預(yù)后無不良影響,但需要注意的是,紫色尿袋綜合征可導(dǎo)致局部并發(fā)癥 (如Fournier壞疽),全身并發(fā)癥(敗血癥)和死亡,值得臨床重視,治療方案需個(gè)體化。本文報(bào)道老年癡呆合并PUBS 2例。

    1 病例介紹

    例1患者,女,69歲,因“肢體活動(dòng)障礙及失語7月,伴認(rèn)知障礙6個(gè)月”于2017年6月5日入院,診斷為“腦出血后遺癥,癡呆,橋本性甲狀腺炎”。既往有橋本甲狀腺炎。對青霉素過敏?;颊?個(gè)月前因外傷性腦出血遺留語言困難、右側(cè)肢體癱瘓,因小便失禁,骶尾部皮膚破潰難以愈合,在院外長期留置導(dǎo)尿管。6個(gè)月前因逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、行為紊亂,帶導(dǎo)尿管入本院。入院體格檢查:體溫36.5℃,脈搏68次/min,呼吸20次/min,血壓140/68mmHg,神志清,記憶、智能下降,骶尾部及肛門處可見大小約1cm×3cm的壓瘡,皮膚腐爛,可見少許膿性分泌物。入院后給予改善認(rèn)知、促進(jìn)腦代謝及神經(jīng)功能恢復(fù)治療。入院當(dāng)天尿常規(guī):pH值為7.0(5.0~7.5),亞硝酸鹽陽性,尿比重為 1.010(1.01~1.03),白細(xì)胞定量 133 個(gè)/μL(0-25 個(gè)/uL),第 2 天早上發(fā)現(xiàn)尿袋、導(dǎo)尿管中出現(xiàn)紫色尿,尿液本身顏色未改變,尿臭,導(dǎo)尿管中大量絮狀物沉積(圖1)。血常規(guī):白細(xì)胞 7.5×109/L[(3.5~9.5)×109/L],中性粒細(xì)胞絕對值 5.09×109/L[(1.8~6.3)×109/L],中性粒細(xì)胞百分比70.8%(40%~75%),余無明顯異常;次日復(fù)查尿常規(guī):褐色、渾濁,pH值為7.2,亞硝酸鹽陽性,尿比重為1.025,白細(xì)胞定量178個(gè)/μL,尿培養(yǎng)大量大腸埃希菌(>10萬cfu/mL),對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、哌拉西林他唑巴坦多種抗生素敏感。予以立即更換導(dǎo)尿管、尿袋,加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理,靜脈輸注抗生素,頭孢曲松鈉針2.0g靜脈滴注,1次/d,左氧氟沙星針0.3g靜脈滴注,2次/d抗感染治療,補(bǔ)充維生素C酸化尿液。治療2天后尿袋內(nèi)尿色逐漸減輕,1周后恢復(fù)正常,肛門處及會(huì)陰部臭味明顯?;颊咭蜷L期入住本院,PUBS時(shí)有復(fù)發(fā),給予更換尿管、尿袋及酸化尿液、抗生素治療后均能緩解。

    例2 患者,女,91歲,因“記憶力下降6年,伴肢體活動(dòng)障礙1年”于2019年1月24日入院。既往癡呆,長期嚴(yán)重便秘病史及雙下肢癱瘓。入院后2個(gè)月左右無誘因下出現(xiàn)尿袋中尿色呈紫色,導(dǎo)尿管中有大量絮狀物伴臭味。2019年3月尿常規(guī):pH值6.5,亞硝酸鹽陽性,尿比重為1.015,白細(xì)胞定量133 個(gè)/μL,尿培養(yǎng)大腸埃希菌(>10 萬 cfu/mL),ESBL陽性,對美羅培南、亞胺培南、舒普深及哌拉西林他唑巴坦針敏感,查血常規(guī)及h-CRP正常,予更換導(dǎo)尿管、尿袋并多飲水,尿色轉(zhuǎn)清。更換導(dǎo)尿管及尿袋2天后尿袋及導(dǎo)尿管再次呈紫色,尿色顏色本身未改變,復(fù)查尿常規(guī):pH 值為 6.0(5.0~7.5),亞硝酸鹽陽性,尿比重為 1.020(1.01~1.03),白細(xì)胞定量 346個(gè)/uL(0-25個(gè)/uL),大腸埃希菌大量(>10萬cfu/mL),ESBL陽性,對美羅培南、亞胺培南、舒普深及哌拉西林他唑巴坦針敏感。大便常規(guī):正常。血常規(guī):白細(xì)胞10.5×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值76.6×109/L,HCRP:56.2mg/L。 予更換尿管、導(dǎo)尿袋,加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理,靜脈輸注抗生素,根據(jù)藥敏感結(jié)果予以哌拉西林他唑巴坦針4.5g靜脈滴注,8h/次抗感染治療,貝飛達(dá)膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群,補(bǔ)充維生素C酸化尿液,保持大便通等,紫色尿消失。治療2天后復(fù)查尿常規(guī):尿常規(guī) pH 值為 7.0(5.0~7.5),亞硝酸鹽陰性,尿比重為 1.020(1.01~1.03),白細(xì)胞定量7個(gè)/uL(0-25個(gè)/uL)?;颊唛L期入住本院,尿路感染時(shí)有反復(fù)加重,加重時(shí)特別出現(xiàn)導(dǎo)尿管阻塞時(shí)PUBS更易出現(xiàn),但并非每次尿路感染加重就出現(xiàn)紫色尿袋綜合征。

    2 討論

    PUBS危險(xiǎn)因素包括:臥床、癡呆、女性、色氨酸攝入過多、尿路感染、便秘、老齡、堿性尿、使用導(dǎo)瀉劑、尿液pH值過高等[3],而長期便秘者發(fā)生紫色尿液現(xiàn)象的機(jī)制是由于色氨酸在腸道內(nèi)積聚過多所致[4]。本例PUBS機(jī)制明確:食物中的色氨酸被分解成吲哚酯,在肝臟中經(jīng)門靜脈循環(huán)進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為硫酸吲哚酯分泌到尿液中,當(dāng)尿中有硫酸酶和磷酸酶作用于細(xì)菌時(shí),硫酸吲哚酯被轉(zhuǎn)化為吲哚酯,在偏堿性尿液時(shí)產(chǎn)生靛藍(lán)和靛玉紅,靛藍(lán)和靛玉紅不能使尿液變色,當(dāng)它們與尿管和尿袋相互作用后沉淀,導(dǎo)致顏色改變。顏色深淺由兩者的比例不同造成,可為紅色、藍(lán)色或紫色,大多為紫色,少數(shù)情況下可為紅棕色或者藍(lán)色[3]。

    圖1 紫色尿袋綜合征。1A:紫色尿袋;1B:尿管中有明顯的絮狀物。

    本組2例均為老年女性,小便失禁,長期留置導(dǎo)尿管,并伴有癡呆,腦出血后長期臥床,具備了發(fā)生PUBS的所有條件:癡呆、臥床、進(jìn)食欠佳。例1流質(zhì)飲食(含色氨酸),例2因吞咽功能欠佳,以軟食、稀飯為主,這些食物含有色氨酸,且患者均有神經(jīng)源性尿失禁,長期留置導(dǎo)尿管,反復(fù)發(fā)生泌尿系感染,尿培養(yǎng)均有大腸埃希菌生長,提供了產(chǎn)生靛藍(lán)和靛玉紅的所需的酶。例1肛門處感染、例2便秘均增加了泌尿道細(xì)菌感染的機(jī)會(huì),臥床患者腸蠕動(dòng)功能減退及消化功能障礙也有助長了色氨酸在腸道內(nèi)的積聚和充分分解,提供了產(chǎn)生靛藍(lán)和靛玉紅的環(huán)境。

    本文2例與既往文獻(xiàn)報(bào)道典型的PUBS不完全一致,總結(jié)有以下幾點(diǎn):(1)排便情況。例1無便秘,但肛周皮膚破潰伴化膿增加了被腸道中細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn),而肛周細(xì)菌容易逆行引起泌尿道感染,也是引起PUBS發(fā)作的原因之一。該患者導(dǎo)尿管、尿袋顏色變紫,但其尿液本身顏色未變,可能與患者無便秘,靛藍(lán)、靛紅含量處于低水平有關(guān)。也有報(bào)道認(rèn)為腹瀉也有可能發(fā)生PUBS[5-6],本例伴有腹瀉。(2)尿液酸堿性。堿性尿液有助于靛藍(lán)和靛紅的形成,但酸性尿液也可出現(xiàn)PUBS[7-8],例1多次尿常規(guī)均提示尿pH 7.0未呈堿性, 例 2尿常規(guī)pH 6.0提示酸性尿,說明尿液pH值有助于促進(jìn)PUBS的發(fā)生但并非其決定性因素。據(jù)報(bào)道,紫色尿袋綜合征出現(xiàn)在酸性(pH 5.5)尿液中則提示預(yù)后較差[9]。 (3)尿路感染?;颊叻磸?fù)出現(xiàn)尿路感染,但并非每次均出現(xiàn)紫色尿袋綜合征;相反,無明顯尿路感染時(shí)仍有可能發(fā)生PUBS,故紫色尿袋綜合征并非是判斷是否感染的標(biāo)志和使用抗生素的指征。

    2例尿培養(yǎng)均為大腸埃希菌,根據(jù)藥敏結(jié)果及例1對青霉素過敏,分別給予頭孢曲松及哌拉西林舒巴坦針敏感抗生素治療后,尿色很快轉(zhuǎn)清。隨訪期間2例均有反復(fù)發(fā)作的PUBS,與長期伴誘因(臥床、肢體活動(dòng)障礙、癡呆、肛周皮膚壓瘡難以愈合等)有關(guān)。關(guān)于PUBS的治療,大多學(xué)者認(rèn)為PUBS是一種良性、無癥狀性疾病,無需強(qiáng)化治療[10]。通用的治療方法有多飲水,加強(qiáng)導(dǎo)尿管和會(huì)陰部的護(hù)理,維生素C酸化尿液,使用抗生素,保持大便通暢等[11]。本文2例均為癡呆、長期臥床患者,應(yīng)加強(qiáng)微循環(huán)護(hù)理,并注意營養(yǎng)神經(jīng)、改善認(rèn)知,同時(shí)改善便秘、促進(jìn)消化,有助于減少紫色尿袋綜合征的產(chǎn)生。如果患者有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,如免疫功能低下、臥床、褥瘡、低蛋白血癥等,可能引發(fā)膿毒血癥、敗血癥等并發(fā)癥,還需積極治療基礎(chǔ)疾病。

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