全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢不同屈膝角度對(duì)隱性失血與肢體腫脹的影響

褚佳，趙晶晶，李建有

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州313000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，術(shù)中需大面積截骨、松懈軟組織等操作，造成術(shù)后失血[1]。隱性失血指血液滲入關(guān)節(jié)腔或組織間隙，引起或加重患者肢體腫脹，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致局部肌肉壞死，這種失血容易被忽視。因此，預(yù)防及減少TKA后隱性失血及肢體腫脹是目前臨床護(hù)理康復(fù)的研究熱點(diǎn)[2]。研究表明[3]，TKA后采用不同患肢體位如屈髖屈膝，對(duì)減少隱性失血及肢體腫脹有重要作用。本文探討了TKA后不同屈膝角度對(duì)隱性失血、肢體腫脹的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月-2019年4月在本院診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎并進(jìn)行單側(cè)TKA治療的患者156例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片提示軟骨下骨硬化等；（3）本次治療為初次TKA。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有周圍血管疾病者；（2）凝血功能障礙及術(shù)前血紅蛋白（Hb）低于100g/L者；（3）嚴(yán)重心功能不全者；（4）有血栓栓塞史者。按隨機(jī)數(shù)字法將156例分為屈膝角度30°固定組、45°固定組及60°固定組，每組52例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，且患者知情同意。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法 TKA術(shù)后使用彈力繃帶+棉墊加壓包扎，無(wú)引流管及輸血，常規(guī)注射低分子肝素5000～6000U預(yù)防深靜脈血栓等。術(shù)后立即進(jìn)行關(guān)節(jié)固定，具體方法為：將患肢置于角度固定關(guān)節(jié)恢復(fù)器（CPM）上，30°固定組髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)屈曲30°；45°固定組髖關(guān)節(jié)屈曲 30°，膝關(guān)節(jié)屈曲 45°；60°固定組組髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)屈曲60°。持續(xù)固定24小時(shí)后移除CPM。若發(fā)生深靜脈血栓、患肢感染等情況終止固定。

1.3 觀察指標(biāo) （1）隱性失血量。術(shù)后1、3、5天計(jì)算隱性失血量，計(jì)算方式參照Gross方程[5]：隱性失血量=實(shí)際失血量-顯性失血量；實(shí)際失血量=術(shù)前血容量 （PBV）×（術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后紅細(xì)胞比容）；PBV 參照 Nadler[6]：PBV=k1×（身高）3+k2×（體質(zhì)量）+k3（身高單位：m；體質(zhì)量單位：kg），男性 k1，k2及 k3分別為 0.37、0.03 及 0.60； 女性 k1，k2及 k3分別為0.36、0.03及0.18；顯性失血量=術(shù)中失血量（吸引器瓶中液體量-術(shù)中沖洗液體量+紗布敷料等增加的凈重）+術(shù)后可見失血量 （傷口引流液/切口敷料中血液滲出量）。（2）膝關(guān)節(jié)圍增加水平。手術(shù)后1、3、5天評(píng)價(jià)患肢腫脹情況。膝關(guān)節(jié)圍增加量=術(shù)前髕骨上極5cm周徑-術(shù)后髕骨上極5cm周徑。（3）腫脹評(píng)分[7]：重度（3 分）：皮膚腫脹發(fā)亮及出現(xiàn)水泡；中度（2分）：腫脹明顯，皮溫稍高及皮紋消失；輕度（1分）：腫脹不明顯，但皮紋仍存在。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t或F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 隱性失血量 45°固定組與60°固定組術(shù)后1、3、5 天隱性失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；30°固定組術(shù)后1、3、5天隱性失血量高于45°固定組及60°固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 2。

2.2 膝關(guān)節(jié)圍增加水平 45°固定組與60°固定組術(shù)后1、3、5天膝關(guān)節(jié)圍增加量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；30°固定組術(shù)后 1、3、5 天膝關(guān)節(jié)圍增加水平大于45°固定組及60°固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表 3。

表2 三組隱性失血量比較（±s，mL）

表2 三組隱性失血量比較（±s，mL）

與 45°固定組比較 *P＜0.05，與 60°固定組比較 #P＜0.05

組別 n 術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后5天30°固定組 52 387.3±18.7*# 356.1±17.4*# 344.9±16.3*#45°固定組 52 278.8±15.8 267.9±14.3 259.4±14.1 60°固定組 52 261.7±14.9 257.3±14.1 251.3±13.9

表3 三組膝關(guān)節(jié)圍增加量比較（±s，cm）

表3 三組膝關(guān)節(jié)圍增加量比較（±s，cm）

與 45°固定組比較 *P＜0.05，與 60°固定組比較 #P＜0.05

組別 n 術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后5天30°固定組 52 4.5±0.26*# 5.5±0.29*# 4.2±0.21*#45°固定組 52 3.2±0.18 3.5±0.21 2.9±0.17 60°固定組 52 3.3±0.19 3.6±0.22 2.7±0.15

2.3 腫脹評(píng)分 45°固定組與60°固定組術(shù)后1、3、5天腫脹評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；30°固定組術(shù)后1、3、5天腫脹評(píng)分大于45°固定組及60°固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 4。

表4 三組腫脹評(píng)分比較（±s，分）

表4 三組腫脹評(píng)分比較（±s，分）

與 45°固定組比較 *P＜0.05，與 60°固定組比較 #P＜0.05

組別 n 術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后5天30°固定組 52 2.1±0.16*# 2.6±0.19*# 2.4±0.18*#45°固定組 52 1.9±0.15 2.2±0.18 2.0±0.16 60°固定組 52 1.9±0.15 2.1±0.18 1.9±0.17

3 討論

TKA為治療原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有效方法，術(shù)后失血與肢體腫脹為TKA后的常見表現(xiàn)[8-9]。因TKA中需大面積截骨、松懈軟組織等，造成術(shù)后失血量較大，其中隱性失血可超過50%[10]。研究證實(shí)，TKA后隱性失血量與肢體腫脹程度呈正相關(guān)，血液滲透到組織間隙，從而引起并加重了肢體的腫脹[11]。

近年來(lái)的研究報(bào)道，TKA后不同的體位對(duì)減輕隱性失血與肢體腫脹有明顯作用。Bin等[12]研究表明，術(shù)后固定采用屈髖30°及屈膝30°體位對(duì)減少隱性失血、膝關(guān)節(jié)腫脹是一個(gè) 簡(jiǎn)單有效的方法，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。胡紅嫣等[13]的研究表明，屈髖30°、屈膝45°能有效減少術(shù)后隱性失血。鄧立慶等[14]的研究結(jié)果表明，屈髖60°、屈膝45°能有效減少患肢術(shù)后出血。這些研究都表明了屈髖屈膝位術(shù)后固定對(duì)減輕隱性失血與患肢腫脹很有效，但這些研究中對(duì)于屈髖屈膝的具體角度并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)意義有限。本文研究了TKA后患肢不同屈膝每度對(duì)隱性失血及肢體腫脹的影響，結(jié)果表明，術(shù)后1-5天30°固定組隱性失血量顯著性高于45°固定組及60°固定組，說(shuō)明術(shù)后屈髖關(guān)節(jié) 30°、屈膝關(guān)節(jié) 45°～60°可減少術(shù)后隱性失血量。肢體腫脹方面，術(shù)后1-5天30°固定組膝關(guān)節(jié)圍增加量顯著性高于45°固定組及60°固定組， 且 30°固定組術(shù)后 1、3、5 天腫脹評(píng)分大于45°固定組和60°固定組， 而45°固定組與60°固定組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示術(shù)后屈髖關(guān)節(jié) 30°、屈膝關(guān)節(jié) 45°～60°可減輕患肢肢體腫脹。

綜上，本研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢屈髖 30°、屈膝 45°～60°24 小時(shí)可減少術(shù)后隱性失血，減輕肢體腫脹，主要原因可能為該角度屈膝可減少周圍血管壓力，促進(jìn)靜脈回流，從而減少血液滲透至術(shù)區(qū)，從而減少術(shù)后隱性失血；且該角度也可能減輕了患肢遠(yuǎn)端重力帶來(lái)的壓力，從而減輕患肢肢體腫脹。在45°～60°的范圍操作時(shí)具體屈膝角度可視患者舒適程度選擇。