任良湘 萬里紅 李菁 張婧
壓力性損傷(pressure injury,PI)原名”壓力性潰瘍”(pressure ulcer,PU),俗稱“壓瘡”,指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍,可能會伴有疼痛感[1]。我國正式步入老齡化社會[2],每年新增PI病人就有2000萬左右,其中老年P(guān)I病人占總住院PI病人的36.59%[3]。本文主要研究PI病人的營養(yǎng)狀況,分析老年病人發(fā)生PI的風(fēng)險因素,從而為老年病人PI的護(hù)理工作提出有效干預(yù)指導(dǎo)。
1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年12月在我院老年腎科住院期間長期臥床病人的臨床資料。入組病人共220例,根據(jù)是否發(fā)生PI分為PI組(46例)和非PI組(174例)。年齡60~100歲,平均(77.9±10.3)歲。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)住院時間≥48 h,年齡≥60歲;(2)Barthel自理能力評分≤60分,并且需協(xié)助床上翻身;(3)自愿參與評估與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有皮膚及血管病變病人;(2)臨終病人。所有入組病人均采用營養(yǎng)評估量表(MNA-SF)進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估,并按結(jié)果分為營養(yǎng)正常(12~14分)、營養(yǎng)不良風(fēng)險(8~11分) 和營養(yǎng)不良(0~7分)3組。
1.2 方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對住院期間臥床的病人統(tǒng)一采用Braden評分量表進(jìn)行評分,并且在入院48 h內(nèi)統(tǒng)一采用MNA-SF對入組的所有病人完成營養(yǎng)狀況評估。所有入組病人均在入院24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血, 采用自動生化分析儀檢測血常規(guī)和血生化指標(biāo)。測量所有病人上臂圍(精確0.1cm)、身高、體質(zhì)量,并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。依據(jù)Hb水平對病人貧血程度進(jìn)行分級:(1)輕度貧血:男性 91~120 g/L;女性91~110 g/L;(2)中度貧血:61~90 g/L;(3)重度貧血:31~60 g/L;(4)極重度貧血:≤30 g/L。為確保調(diào)查資料的準(zhǔn)確性, 所有數(shù)據(jù)量表均由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行詢問、測量和填寫。
2.1 一般情況 入組病人220例,PI的發(fā)生率為20.9%(46/220)。PI組的BMI、白蛋白(ALB)、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及淋巴細(xì)胞比值低于非PI組,中性粒細(xì)胞比值高于非PI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組一般臨床資料比較
2.2 2組年齡分布、營養(yǎng)狀況及貧血狀況比較 不同病人的年齡分布、營養(yǎng)狀況及貧血狀況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡越大、營養(yǎng)狀況越差以及Hb越低的病人,發(fā)生PI的比例越高。見表2。
表2 2組年齡分布、營養(yǎng)狀況及貧血狀況比較(n,%)
2.3 老年臥床病人發(fā)生PI危險因素分析 將老年臥床病人是否發(fā)生PI作為因變量,病人的性別、年齡、Braden評分、BMI、生化指標(biāo)、營養(yǎng)狀況作為自變量,建立Logistic回歸分析模型。在控制相關(guān)混雜因素后,結(jié)果顯示病人營養(yǎng)狀況差、高齡、貧血、以及低ALB是老年臥床病人發(fā)生PI的危險因素。見表3。
表3 發(fā)生PI危險因素的Logistic回歸分析
3.1 MNA-SF在老年病人營養(yǎng)狀況評估中的應(yīng)用 營養(yǎng)不良是老年人常見的老年綜合征之一,也是影響老年病人預(yù)后的主要負(fù)面因素之一[4-5]。MNA-SF是Guigoz等[6]提出的一種專門評價老年人營養(yǎng)狀況的方法。其操作簡單、無創(chuàng)傷、耗時較短,能較早發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良危險的人群,具有良好的敏感性、特異性及預(yù)測值[7-8]。張燕等[9]的研究表明,MNA-SF量表的信效度較好,可作為老年慢性病住院病人營養(yǎng)狀況的評估工具。
3.2 影響老年臥床病人發(fā)生PI的因素
3.2.1 營養(yǎng)不良:是老年病人由于多種急慢性病的并存導(dǎo)致機(jī)體的需求與營養(yǎng)攝入之間不平衡而引起的一系列癥狀。國外一些研究顯示,約1%~15%的老年人患有營養(yǎng)不良,而住院老年病人營養(yǎng)不良的患病率高達(dá)20%~71%[10]。本研究結(jié)果顯示,PI組病人營養(yǎng)正常、營養(yǎng)不良風(fēng)險、營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為56.5%、39.1%、4.4%,而非PI組分別為97.7%、1.7%、0.6%。同時本研究針對老年臥床病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估,結(jié)果顯示當(dāng)病人發(fā)生PI時,其營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險狀況處于較高水平(P<0.05)。可見,營養(yǎng)不良與PI的發(fā)生密切相關(guān),臨床工作中,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視老年臥床病人的營養(yǎng)狀況的評估,盡早發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人,及時采取干預(yù)措施,從而減少PI的發(fā)生,或促進(jìn)PI的愈合。
3.2.2 年齡:人口老齡化的加劇使得老年慢性病的發(fā)生率也越來越高,長期臥床的病人比例也隨之增加。文獻(xiàn)顯示,70%的PI發(fā)生于>65歲的人群、較年輕的有神經(jīng)功能受損的病人及危重病人[11],住院老年人壓力性 損傷發(fā)生率為10%~25%[12];超過60歲的病人,每增加10歲,發(fā)生PI的可能性就增加20%[13]。老年病人常常因病導(dǎo)致生活自理能力受到影響,活動能力降低,而處于長期臥床的狀態(tài)。同時,老年病人因年齡大,合并癱瘓、意識障礙等疾病,其感覺、運(yùn)動功能也會隨之減退,對壓迫的感受性和躲避能力降低,從而發(fā)生PI。本研究表明,隨著年齡的增加,臥床病人發(fā)生PI的概率增高,此研究結(jié)果與蔣琪霞等[14]研究結(jié)果基本一致。
3.2.3 貧血與低蛋白血癥:目前營養(yǎng)不良及蛋白質(zhì)缺乏已被公認(rèn)為預(yù)測壓瘡發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素,而血清Hb水平是最常見的 監(jiān)測指標(biāo)[15]。目前大部分年老體弱長期臥床的病人,胃腸蠕動慢,消化功能差,導(dǎo)致吸收攝入不足,出現(xiàn)ALB和Hb水平降低、消瘦、全身營養(yǎng)障礙,造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮等現(xiàn)象;同時當(dāng)Hb水平降低時,提供皮膚生理的氧氣、養(yǎng)分不足,容易造成組織對壓力耐受性下降而產(chǎn)生PI。且隨著PI時間的增加,貧血程度也隨之加重,繼而影響壓瘡的修復(fù)及愈合[16]。本研究結(jié)果顯示,PI組病人的Hb及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于非PI組(P<0.05)。此研究結(jié)果與趙靜等[17]的報道基本一致。
3.2.4 感染:炎癥反應(yīng)是創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ),但過度的炎癥反應(yīng)、缺血缺氧卻可導(dǎo)致局部組織細(xì)胞的凋亡和壞死,使創(chuàng)面加深[18]。當(dāng)病人出現(xiàn)感染現(xiàn)象時,病人會發(fā)熱,導(dǎo)致體虛多汗,皮膚潮濕,食欲減退,使病人處于皮膚潮濕,營養(yǎng)攝取不足等狀態(tài)。這些都是產(chǎn)生PI的危險因素。本研究單因素分析顯示,PI組病人和非PI組病人的白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞比值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但由于本研究病人均屬于老年病人,抵抗力受年齡及疾病的影響有所下降,且未能常規(guī)檢查CRP、降鈣素原等其他炎性指標(biāo),因此感染與PI之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步探討。
總體來說,老年病人血管硬化,皮膚彈性下降,神經(jīng)、肌肉等功能降低,容易因長期臥床或久坐,使局部皮膚或皮下組織受到損害,引發(fā)PI;結(jié)合本研究結(jié)果顯示,老年臥床病人發(fā)生PI與營養(yǎng)不良、增齡、低蛋白及貧血密切相關(guān)。因此,在臨床工作中,對于長期臥床的老年病人,應(yīng)盡早地進(jìn)行營養(yǎng)評估,動態(tài)地觀察上述高危因素,積極采取干預(yù)措施,最大程度地預(yù)防壓瘡發(fā)生和促進(jìn)壓瘡愈合。