基于表面肌電探討模擬現(xiàn)實步態(tài)訓練對卒中后步行痙攣型老人行走及跌倒恐懼的影響

陸旭婷 陳響亮 詹慧

腦卒中是導致成人長期病殘的主要原因，卒中后病人約70%遺留偏癱等后遺癥，其中又有約90%的病人發(fā)生肢體痙攣[1]。肢體痙攣不僅嚴重影響病人的康復進程，還是卒中后病人跌倒最重要、最直接的危險因素[2]。卒中后老人跌倒比例達到57.5%～73.0%[3]。跌倒恐懼(fear of falling,FOF)[4]是指個體在進行基本、非危險的日?；顒訒r，為了避免發(fā)生跌倒而出現(xiàn)的自我效能降低。下肢痙攣不僅影響病人的活動能力，還會引起病人的步態(tài)異常、FOF，從而增加腦卒中病人跌倒的風險以及降低社會參與程度[5]。本研究采用模擬老人生活的現(xiàn)實環(huán)境設計功能性步態(tài)訓練方案，基于表面肌電探討模擬現(xiàn)實步態(tài)訓練對卒中后步行痙攣型老人行走及FOF的影響，以期預防老人在回歸社區(qū)生活后跌倒的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采用便利抽樣方法選取2018年1～10月南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院神經內科就診的59例卒中后步行痙攣型老人。本院為國家級卒中中心，神經內科住院病人住院期間即有康復科醫(yī)師開始康復治療，病情穩(wěn)定后無縫銜接轉康復科進一步康復治療。納入標準：(1)符合腦卒中診斷標準，經顱腦CT或MRI證實；(2)首次發(fā)病，病情穩(wěn)定，病程>48 h且<6個月；(3)年齡>60歲；(4)偏癱側下肢可完成膝關節(jié)屈曲，Brunnstrom分期為3～4期，為屈肌痙攣模式；(5)無認知、語言障礙，無需借助輔助工具能獨立連續(xù)行走至少30 m；(6)神志清楚，具有一定溝通交流能力，有專人陪護。排除標準：病變部位在小腦或腦干的多發(fā)性病灶病人；12個月內有外科手術、6個月內注射緩解肌痙攣藥物病人；伴有嚴重的心、肝、腎功能不全，惡性腫瘤，精神疾病病史等病人。本次研究對象均知情同意，1例病人因臨時決定出院而退出。最終干預組30例，男18例，女12例；平均年齡(71.01±7.30)歲，其中腦梗死21例，腦出血9例；左側偏癱17例，右側偏癱13例；巴氏指數(shù)(BI)為(55.81±4.05)分。對照組29例，男19例，女10例；平均年齡(60.92±6.93)歲，其中腦梗死22例，腦出血7例；左側偏癱15例，右側偏癱14例； BI為(56.23±3.92)分。2組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組進行常規(guī)肢體功能康復訓練，訓練按個體化制定，循序漸進進行，包括：肌力訓練、平衡訓練、臀腿力量訓練、常規(guī)步態(tài)訓練、交叉步行、側方位步行、上下樓梯等，訓練4周，40 min/次，5次/周。干預組在此基礎上模擬現(xiàn)實步態(tài)訓練。模擬現(xiàn)實指的是針對病人出院后回歸社區(qū)后的生活可能面臨的現(xiàn)實環(huán)境和步行地形，主要為擁擠熙攘的環(huán)境(如菜場、廣場、超市、醫(yī)院等人員密集的地方)，不同的步行地形(如樓梯、斜坡、狹窄走道、自動扶梯等)。步態(tài)訓練計劃主要由三部分組成：(1)模擬現(xiàn)實環(huán)境訓練，包括在擁擠熙攘環(huán)境中步行姿勢和對步態(tài)控制(如行走時轉動頭部從不同方位和護理人員進行交流；行走時同時執(zhí)行另一項任務，譬如行走同時傳遞物品、同他人交談、接電話等；行走時為預防碰撞臨時改變行走速度及方向)。模擬不同的步行地形，如斜坡、樓梯、電梯、草地、石子路面等進行以平衡訓練及步態(tài)訓練為主的步行訓練。(2)平衡訓練，主要針對病人預防跌倒技巧個體化訓練，包括從不同方向推動病人使其自身抵抗以維持身體平衡；在平地或波速球上以不同姿勢向各個方向極限延伸肢體并控制身體，如波速球左右移動、單腳站立、墊腳尖與醫(yī)務人員擊掌等；醫(yī)務人員從不同方向以不同力量及速度推動病人不同部位，使其下肢通過髖、膝、踝等關節(jié)活動和不同方向伸展以完成跨步動作以防跌倒等[6]。(3)復雜行走技巧訓練，如沿圓形、S形、Z形等復雜路線行走,行走時跨越不同高度障礙物,蹲下后站立行走,行走不穩(wěn)時控制等。訓練4周，40 min/次，5次/周。訓練計劃由8名中級職稱康復理療師及4名主管護師定人分組執(zhí)行，4周訓練執(zhí)行過程由2名副主任醫(yī)師監(jiān)督，確保病人安全及訓練質量。

1.3 下肢痙攣及步行能力評價

1.3.1 表面肌電圖檢測：采用上海諾誠MyoMove-EOW型表面肌電圖儀器及表面電極進行信號采集，測定脛骨前肌、腓腸肌的肌電信號，分別測試踝跖屈、踝背屈時脛骨前肌、腓腸肌的最大等長收縮時積分肌電值(integrated electromyogram, iEMG)。每次測試前檢測者與被檢測者均去除一切電子設備，保證數(shù)據(jù)采集不受干擾。檢測前以75%酒精擦拭病人局部皮膚去除表面分泌物，放置電極，請病人盡量保持同一個姿勢，堅持最大等長收縮10 s，休息10 s，測試3次取平均值。

1.3.2 改良Ashworth量表(MAS)評分[7]：采用MAS對病人踝關節(jié)跖屈肌群肌張力進行評級,將MAS評價的6個等級0、1、1+、2、3、4級分別量化為1、2、3、4、5、6分，等級越高(分數(shù)越高)則痙攣程度越嚴重。

1.3.3 下肢運動功能評估[8]：采用Fugl-Meyer下肢運動功能評分(FMA)進行評估，該量表包括有無反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動等10個條目，33個小項，每個小項分別有0分、1分、2分3個等級，總分66分，分數(shù)越高代表下肢運動功能越好。

1.3.4 跌倒效能評估：采用中文修訂版跌倒效能量表(modified falls efficacy scale,MFES)[9]評估病人在日常生活中不發(fā)生跌倒的自信程度。該量表用時短，總測試時間5～10 min，同時Cronbachα系數(shù)為0.977，具有良好信效度。量表包括14個條目，每個條目0～10分，各條目累計后平均分作為最終得分，得分越低代表跌倒自我效能越低，信心越不足，害怕跌倒程度越高。

1.4 資料收集 本研究經過醫(yī)院倫理委員會審核通過。4名FOF效能評估調查員為南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院神經內科中級職稱、本科學歷護士，調查前進行培訓，統(tǒng)一認識，評估前后與老年人一對一進行匿名評估。下肢痙攣及步行能力評價由8名南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院神經內科康復中心中級職稱、本科學歷的康復師對病人進行表面肌電數(shù)據(jù)的收集分析和量表評定。

2 結果

2.1 2組跌倒效能得分比較 干預4周后，干預組MFES評分較干預前明顯升高，且顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預前后MFES評分比較分)

2.2 2組干預前后腓腸肌和脛骨前肌最大等長收縮狀態(tài)下iEMG比較 干預4周后,2組脛骨前肌和腓腸肌最大等長收縮狀態(tài)下iEMG均較干預前增高(P<0.05)，且干預組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后iEMG比較

2.3 2組干預前后膝、踝關節(jié)MAS評分比較 干預4周后，2組MAS評分均較干預前降低(P<0.05)，且干預組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后膝、踝關節(jié)MAS評分比較分)

2.4 2組干預前后患側FMA評分比較 干預4周后，2組FMA評分均較干預前提高(P<0.05)，且干預組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組干預前后患側FMA評分比較分)

3 討論

卒中后老人發(fā)病后1年內跌倒發(fā)生率為42.3%，軀體移動控制障礙是主要因素，以痙攣型步態(tài)為主[10]。卒中后老人回歸社區(qū)后的康復期十分漫長，而由于各種客觀因素限制，在醫(yī)院的治療康復期又很短暫，所以在醫(yī)院和社區(qū)間讓老人有平穩(wěn)過渡銜接尤為重要。本研究采用模擬現(xiàn)實環(huán)境的步態(tài)功能訓練，將回歸社區(qū)后老人可能面臨的日常生活環(huán)境代入到在醫(yī)院的康復鍛煉過程中，模擬現(xiàn)實環(huán)境，將卒中老人在醫(yī)院掌握的相關運動模式正確地轉切到日常生活中。

本研究中，干預4周后2組脛骨前肌和腓腸肌最大等長收縮狀態(tài)下iEMG積分均高于干預前，MAS評分低于干預前，F(xiàn)MA評分高于干預前，且干預組干預后iEMG、FMA評分均明顯高于對照組，MAS評分明顯低于對照組，說明模擬現(xiàn)實步態(tài)訓練可以有效緩解卒中后步行痙攣型老人的肌痙攣，提高其步行能力。這與王小偉等[11]研究結果相似，提示模擬現(xiàn)實步態(tài)訓練可以有效改善卒中后老人患側腓腸肌、脛骨前肌的肌張力，緩解痙攣狀態(tài)，恢復運動功能。

此次研究采用的改良Ashworth量表因其條目清晰、操作簡單而被廣泛運用于臨床作為評定痙攣的方法，但其客觀性不足，評價者易代入主觀性[12]。所以本研究采用表面肌電圖對卒中后老人患肢痙攣狀態(tài)進行客觀量化。iEMG是指表面肌電信號經整流濾波后單位時間內AUC的總和，時間不變的前提下，其大小可以反映參與肌肉收縮的運動單位的數(shù)量多少和每個運動單位的放電大小[13],同時更有相關研究顯示iEMG與肌張力呈正相關[14]。用表面肌電圖客觀顯示模擬現(xiàn)實步態(tài)訓練可以緩解卒中后步行痙攣型老人肢體痙攣狀態(tài)，改善步行能力。

綜上所述，卒中后步行痙攣型老人早期康復護理中及時予以模擬現(xiàn)實步態(tài)訓練，可以有效促進腓腸肌、脛骨前肌功能的恢復，改善痙攣狀態(tài)，提高步行能力，有效改善老人的FOF，值得臨床運用。