馬術(shù)治療對(duì)腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

任婕，柏怡文，，陸琰，吳緒波，

腦性癱瘓(Cerebral palsy，CP)是影響運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)展的永久性疾病，主要由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒發(fā)生的非進(jìn)行性腦損傷所致，通常伴隨著感覺、感知、認(rèn)知、交流和行為的紊亂[1]，產(chǎn)生癲癇和繼發(fā)性的肌肉骨骼問題[2]，導(dǎo)致姿勢(shì)平衡控制差，出現(xiàn)笨拙的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)[3]，影響粗大運(yùn)動(dòng)功能[4]。目前在我國(guó)，用于CP的康復(fù)治療方式有神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法、理療、全身震動(dòng)療法以及針刺等傳統(tǒng)康復(fù)治療的方法等[5-7]。馬術(shù)治療(Equine-assisted therapy,EAT)作為一種體育娛樂療法，在一些國(guó)家得到廣泛發(fā)展，深受患者喜愛；EAT提供的動(dòng)態(tài)三維運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)患兒的自我感知，受到康復(fù)工作者的推薦[8-9]。部分研究證明EAT可以改善患者的平衡和步行功能[10-12]，但也有部分研究認(rèn)為EAT對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的改善是有限的[13-14]。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊已公開發(fā)表的EAT對(duì)CP的粗大運(yùn)動(dòng)功能的治療效果，為臨床工作者開展EAT提供證據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照(randomized controlled trial,RCT)及非隨機(jī)的臨床對(duì)照研究。 ②研究對(duì)象：明確診斷患有腦性癱瘓且未滿18歲的兒童，國(guó)籍、種族、病程不限。③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用EAT干預(yù)，對(duì)照組常規(guī)治療。④ 結(jié)局指標(biāo)：粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表( Gross motor function measure-66,GMFM-66;Gross motor function measure-88,GMFM-88)的標(biāo)準(zhǔn)分。⑤排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文；納入人群包含除CP以外的其他神經(jīng)性疾病；非中、英文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Medline、EmBase、Cochrance、SciVerse ScienceDirect、Web of science、PubMed、Pedro、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、知網(wǎng)醫(yī)學(xué)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截止2019年8月。采用主題詞與自由詞組合的方式檢索。英語(yǔ)檢索主題詞包括： Equine-Assisted Therapy、Cerebral palsy；自由詞包括：Hippotherapy、Therapeutic riding、Horseback riding、CP。中文檢索詞包括：馬術(shù)治療、騎馬治療、馬術(shù)輔助干預(yù)；腦癱、腦癱兒童。具體的檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 資料提取及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取。從文獻(xiàn)中提取以下信息：第一作者，發(fā)表年份，研究人群特征(實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組樣本量，年齡，粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(Gross Motor Function Classification System，GMFCS))，研究設(shè)計(jì)(干預(yù)時(shí)間，干預(yù)頻率)，結(jié)果指標(biāo)，脫落及不良情況。采用PEDro量表對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[15]，其中≥5分的研究被認(rèn)為具有較低的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和較高的方法學(xué)質(zhì)量，9～10分為優(yōu)秀，6～8分為良好，小于4分證據(jù)等級(jí)較差[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。提取干預(yù)前后GMFM-66量表和GMFM-88量表標(biāo)準(zhǔn)分的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差以及GMFM-88中的B(坐)、D(站)、E(走、跑、跳)維度分?jǐn)?shù)的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)算出干預(yù)前后差值平均數(shù)絕對(duì)值和標(biāo)準(zhǔn)差。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示,α=0.05。采用Q值和I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2<50%，認(rèn)為多個(gè)研究間無(wú)明顯異質(zhì)性；若P≤0.1, I2≥50%，提示研究間存在異質(zhì)性。若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共獲得文獻(xiàn)1019篇，中文文獻(xiàn)7篇，英語(yǔ)文獻(xiàn)1012篇。剔重后獲得文獻(xiàn)310篇。通過閱讀文題和摘要，共排除267篇，通過閱覽全文，排除文獻(xiàn)36篇，最終納入7篇，Meta分析共納入5篇，其中3篇RCT和2篇非RCT研究。納入研究的過程和篩選標(biāo)準(zhǔn)見圖2。

2.2 納入資料的特征及質(zhì)量分析 本研究共納入7篇文獻(xiàn)，共288例，時(shí)間跨度從1995年到2017年。Kwon[4]，Park[16]等為非RCT研究，Deutz[17]等為交叉對(duì)照研究，其余4篇均為RCT。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。對(duì)納入的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，最常見的偏移因素有：未對(duì)參與項(xiàng)目的CP患兒、治療師、評(píng)估者設(shè)盲，沒有對(duì)脫落CP患兒按照意向治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。7篇文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)均為二級(jí)及以上(PEDro分?jǐn)?shù)≥5分)，其中4篇文獻(xiàn)為一級(jí)證據(jù)(PEDro分?jǐn)?shù)≥6)。納入文獻(xiàn)的PEDro量表打分詳情見表2，3。

2.3 異質(zhì)性檢驗(yàn) 對(duì)納入Meta分析的5篇研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P>0.1且I2<25%，納入的5篇研究同質(zhì)性較好，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

*所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)和各數(shù)據(jù)庫(kù)檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下：PubMed(n=87)、EmBase(n=95)、Cochrane (n=152)、Medline(n=308)、SciVerse ScienceDirect(n=76)Web of science(n=281)、Pedro(n=13)、Wanfang(n=4)、CNKI(n=1), CBM(n=2)

2.4 GMFM-66的結(jié)果 本研究有6篇文獻(xiàn)包含了GMFM-66分?jǐn)?shù)結(jié)果，其中3篇為陰性結(jié)果[14,17-18]。Davis[18]和Herrero[14]等人進(jìn)行了10周的干預(yù)，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組中GMFM-66分?jǐn)?shù)均增加，但組間無(wú)顯著差異，Davis等人組間P=0.45，Herrero等人兩組療效大小為0.27(95%CI范圍為-0.07～0.62)。Deutz[17]采用交叉對(duì)照，各組進(jìn)行16-20周的干預(yù)，結(jié)果顯示P=0.3193，F(xiàn)=1.01和DF=(1,47)，結(jié)果顯示GMFM-66未有顯著差異。Meta分析5篇GMFM-66結(jié)果的文獻(xiàn)顯示，SMD=0.52，95%CI(0.28～0.76)，Z=4.31,P<0.0001。即EAT干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組CP的GMFM-66結(jié)果與對(duì)照組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且I2=11%，認(rèn)為研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。見圖3。

2.5 GMFM-88以及維度B、D、E的結(jié)果 本研究有4篇文獻(xiàn)包含GMFM-88分?jǐn)?shù)結(jié)果，1篇結(jié)果表明組間有顯著差異[19]，3篇結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后GMFM-88的分值增加，但與對(duì)照組相比沒有組間差異[4,13,16]。Kwon[4]等在11年納入了Ⅰ-Ⅱ級(jí)的CP，8周干預(yù)后GMFM-88的結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異；隨后在15年[19]納入了Ⅰ-IV的CP并增加了納入CP的數(shù)量，經(jīng)過8周的干預(yù)后，結(jié)果顯示兩組間GMFM-88有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且Ⅱ-Ⅳ級(jí)的CP在GMFM-88的總分改善較顯著，這個(gè)結(jié)論與MacKinnon等[13]的結(jié)果相同。Herrero[14]，Park[16]，MacKinnon[13]與Kwon[19]等的研究中包含了B維度的結(jié)果，Park[16]、Kwon[4,19]與Deutz[17]等包含了D、E維度的結(jié)果。MacKinnon[13]和Park[16]等結(jié)果均表明干預(yù)后維度B分?jǐn)?shù)增加但無(wú)組間顯著差異，但Park等[16]表明維度E分?jǐn)?shù)組間有顯著差異。Kwon[19]等研究中D、E維度分?jǐn)?shù)組間均有顯著差異，但Deutz 研究[17]研究只表明維度E有組間顯著差異，D維度未有，且提示Ⅱ級(jí)CP在維度E能力的改善比Ⅲ和Ⅳ更加顯著。Meta分析3篇GMFM-88結(jié)果的文獻(xiàn)顯示，SMD=0.56，95%CI(0.25～0.86)，Z=3.60，P=0.0003,見圖4。即EAT干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組CP的GMFM-88分?jǐn)?shù)與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B維度：SMD=0.31，95%CI(0.02～0.61)，Z=2.08，P=0.04，見圖5；D維度：SMD=0.61，95%CI(0.28～0.95)，Z=3.57，P=0.0004，見圖6；E維度：SMD=0.55，95%CI(0.25～0.85)，Z=3.54，P=0.0004，見圖7，結(jié)果均表示EAT干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，CP患兒在B、D、E維度分?jǐn)?shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

表2 納入文獻(xiàn)的PEDro量表細(xì)分

圖3 納入文獻(xiàn)GMFM-66總分森林圖

圖4 納入文獻(xiàn)GMFM-88總分森林圖

表3 納入文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)

3 討論

3.1 對(duì)GMFM-66，GMFM88,以及B、D、E維度的結(jié)果討論 Meta分析的結(jié)果表明，EAT干預(yù)后，GMFM-88與GMFM-66量表分?jǐn)?shù)組間具有顯著差異。但在本研究納入的7篇文獻(xiàn)中，各有3篇文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)GMFM-66及GMFM-88量表分?jǐn)?shù)組間比較中的陰性結(jié)果，這可能與干預(yù)方式的差異有關(guān)。Kwon[4,19]、Park[16]和Deutz[17]等人的研究采用:Hippotherapy(HT)干預(yù)，Herrero[14]采用模擬馬，Davis[18]和MacKinnon[13]等人采用: Therapeutic horse riding(THR)。HT是一種專業(yè)的馬術(shù)治療；而THR是偏向于娛樂性的騎馬運(yùn)動(dòng)，兩者在操作和目的都有顯著的差異[20]。GMFM分?jǐn)?shù)結(jié)果與CP的年齡及功能損傷程度密切相關(guān)。有研究表明，年齡集中在4歲前的CP，GMFM總分增長(zhǎng)更顯著，但在5至6歲時(shí)增長(zhǎng)趨勢(shì)達(dá)到平臺(tái),因此合理的試驗(yàn)納入的年齡應(yīng)是3至7歲[21]，而Deutz[17]等人納入的CP年齡普遍較大。研究表明GMFCS等級(jí)Ⅰ至Ⅱ級(jí)的CP粗大運(yùn)動(dòng)功能的改善更加顯著[22]，這與MacKinnon等[13]的結(jié)果相似。Herrero等[14]的研究中納入CP的Ⅴ級(jí)占比較高，這也使得他們的結(jié)果更加偏向陰性。另外GMFM-66量表用于評(píng)估功能損傷程度較低的孩子有地板效應(yīng)[22]，這也許解釋了在同時(shí)采用GMFM-66與GMFM-88量表評(píng)估時(shí)，前者的分?jǐn)?shù)提高更顯著[4]。然而，不同的痙攣型分型但GMFCS等級(jí)相同CP，GMFM的結(jié)果沒有顯著差異[23]。 Meta分析結(jié)果還表明EAT干預(yù)后，B、D、E維度分?jǐn)?shù)組間具有顯著差異。Herrero等[14]認(rèn)為維度B的改善似乎在功能損傷程度更高CP中療效更好，但由于他們使用的是模擬馬，其結(jié)果的可信度還需進(jìn)一步證實(shí)。Kuczynski 等[24]的結(jié)果與Herrero等[14]相似，顯示CP在矢狀面以及冠狀面上的姿勢(shì)表現(xiàn)得到了顯著的改善。先前的研究表明，E維度似乎有長(zhǎng)期的療效[25]。E維度的改善與CP步態(tài)的改善相關(guān)，Rosenbloom[26]指出:“在CP所有運(yùn)動(dòng)功能問題中，平衡反應(yīng)的缺失對(duì)功能性行走的影響最大。”Known等[4]發(fā)現(xiàn)CP的E維度顯著改善的同時(shí)，步態(tài)(步幅增加，步頻減少)以及骨盆的控制均有顯著的改善，這也與先前McGibbon[27]等人的結(jié)果相似。

圖5 納入文獻(xiàn)B維度分?jǐn)?shù)森林圖

圖6 納入文獻(xiàn)D維度分?jǐn)?shù)森林圖

圖7 納入文獻(xiàn)E維度分?jǐn)?shù)森林圖

3.2 不良結(jié)果 值得注意的是，有3篇文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)了發(fā)生了墜馬的事件[17-19]。另外在Davis等[18]的研究中，有一名兒童因騎行3周后出現(xiàn)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疼痛而退出，先前的研究就已經(jīng)證實(shí)EAT與嚴(yán)重CP的髖關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)[28]。

3.3 臨床的指導(dǎo) GMFM量表欠缺對(duì)CP參與水平的評(píng)估[29]。Davis等[18]采用GMFM-66量表評(píng)估的同時(shí)也對(duì)CP的生存質(zhì)量、健康水平進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明EAT沒有顯著改善CP的生存質(zhì)量，這與MacKinnon[13]和Hsieh等[30]相似。但在Frank等[31]的案例中一名8歲GMFCS等級(jí)Ⅰ級(jí)的CP經(jīng)過了8周干預(yù)后，自我評(píng)估生存質(zhì)量的結(jié)果有顯著意義。這或許意味著缺乏評(píng)估CP生存質(zhì)量敏感度更高的工具。另外，生存質(zhì)量評(píng)估也受限于功能損傷嚴(yán)重CP的脫離風(fēng)險(xiǎn)以及認(rèn)知障礙等問題[17]。模擬馬干預(yù)具有很好的經(jīng)濟(jì)效益，但是否可以替代真馬仍然存在爭(zhēng)議。Lee等[3]的研究認(rèn)為模擬馬可以作為有效替代方法。而Temcharoensuk等[32]認(rèn)為真馬治療是促進(jìn)痙攣性CP坐位平衡的最佳干預(yù)，但是若條件受限，動(dòng)態(tài)模擬馬也可以作為替代品。另外，治療師要規(guī)范進(jìn)行結(jié)果評(píng)估，Beckers[33]等人研究表明28.8%的治療師在計(jì)算GMFM-66的總分時(shí)并未用GMAE計(jì)分軟件打分，而是按照GMFM-88的評(píng)分表，這樣的結(jié)果可能會(huì)對(duì)CP患兒的康復(fù)決策產(chǎn)生誤導(dǎo)性影響。

3.4 局限性分析 系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在GMFM-66、GMFM-88及B、D、E維度結(jié)果均有顯著差異，然而本研究仍存在以下局限性：①在篩選過程中排除了大量缺少對(duì)照組的文獻(xiàn)，最終納入本研究的文獻(xiàn)的總數(shù)較少，可能會(huì)影響結(jié)果的外推； ② 納入Meta分析中的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)具有差異，其中3篇為RCT及2篇為非RCT；③ 納入文獻(xiàn)中的CP的功能損傷程度具有差異，其中Herrero等[14]納入較多功能損傷程度較重(GMFCSⅤ級(jí))的患兒；④ 納入文獻(xiàn)的干預(yù)方式具有差異，如Davis等[18]采用THR干預(yù)，而Herrero等[14]采用模擬馬干預(yù)，這些因素可能會(huì)對(duì)療效結(jié)果具有影響；⑤由于涉及EAT主題的中文文獻(xiàn)較少，最終均納入英語(yǔ)文獻(xiàn)，且非英語(yǔ)文獻(xiàn)被排除在本評(píng)價(jià)之外，這可能在評(píng)價(jià)過程中造成偏倚。綜上所述，基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析結(jié)果，EAT可以顯著改善CP兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能，可以作為CP兒童物理治療的參考治療方法。