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    髕骨運動軌跡異常導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的病因機(jī)制及治療研究進(jìn)展

    2020-12-09 17:58:08蔣黎明陶瑩于小明翟天軍汪伍張增喬馮偉
    中國康復(fù) 2020年11期
    關(guān)鍵詞:髕股股關(guān)節(jié)滑車

    蔣黎明,陶瑩,于小明,翟天軍,汪伍,張增喬,馮偉

    膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨性關(guān)節(jié)炎中發(fā)病率最高的疾病,現(xiàn)已成為全社會關(guān)注的焦點。髕骨運動軌跡是指在膝關(guān)節(jié)做屈伸運動時髕骨相對股骨作上下以及輕微的內(nèi)外旋并形成S形的運動軌跡[1]。隋金頗等[2]研究指出髕骨運動軌跡的改變可以使外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面摩擦增大,關(guān)節(jié)軟骨磨損增加,最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。薛喆等[3]認(rèn)為及早地發(fā)現(xiàn)并糾正異常的髕骨運動軌跡,對預(yù)防和延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生至關(guān)重要。因此,對髕骨運動軌跡的研究已成為近年來的熱點,但目前就髕骨運動軌跡異常導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的病因機(jī)制及治療方法仍然沒有明確的結(jié)論,還需進(jìn)一步探討,本文就近年來關(guān)于髕骨運動軌跡異常導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的病因機(jī)制及治療方法作一綜述,旨在加深對其病因機(jī)制及治療方法的理解,為臨床提供參考。

    1 髕骨的生物力學(xué)

    髕骨是人體最大的一塊籽骨,似三角形,被股四頭肌肌腱所包裹,具有增強(qiáng)股四頭肌收縮及維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用[4],髕骨后方有一層關(guān)節(jié)軟骨,其形態(tài)比較特殊,在關(guān)節(jié)面的表面縱跨有一條軟骨嵴,該嵴與股骨滑車結(jié)構(gòu)相貼合,將髕骨面分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩部分。在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中,髕骨依靠股四頭肌,內(nèi)外側(cè)支持帶以及髕周韌帶等保持穩(wěn)定性。髕股關(guān)節(jié)由髕骨和股骨滑車構(gòu)成,主要是起傳導(dǎo)應(yīng)力的作用,當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸直位時,髕股關(guān)節(jié)作用力幾乎為零,隨著膝關(guān)節(jié)屈曲角度的增加,應(yīng)力也會逐漸增加。有研究顯示[5],平地步行時,髕股關(guān)節(jié)作用力為體重的0.5倍,上下樓梯時接近體重的3倍,當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于高度屈曲位時,其作用力最大能達(dá)到體重的8倍,因此髕股關(guān)節(jié)在屈伸活動中的接觸面對合良好對減輕膝關(guān)節(jié)的退變至關(guān)重要。

    髕骨運動軌跡具有規(guī)律性,當(dāng)髕骨偏離其生理學(xué)運動軌跡時,髕骨運動軌跡會出現(xiàn)異常,髕股關(guān)節(jié)軟骨面所承受的應(yīng)力增加,常以外側(cè)面的應(yīng)力增高為主[6],長時間的應(yīng)力過高會出現(xiàn)應(yīng)力集中區(qū)域軟骨面的磨損,最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。關(guān)于髕骨運動軌跡的測量技術(shù)及測量參數(shù)研究較多,既往研究中,測量技術(shù)主要包括X線髕骨軸位片、CT及MRI等,測量參數(shù)主要有髕股指數(shù)、髕骨傾斜角、髕骨中心外移距離及髕骨旋轉(zhuǎn)角等,劉盛菲等[7]采用髕骨軸位片的測量技術(shù),選取髕股指數(shù)以及髕骨傾斜角作為測量參數(shù),觀察到髕骨運動軌跡改變與膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的癥狀密切相關(guān)。黃晉等[6]采用CT測量髕骨不穩(wěn)人群與正常人髕骨運動軌跡的差異,選擇髕骨傾斜角、髕骨中心外移距離以及髕骨旋轉(zhuǎn)角作為測量參數(shù),得出髕骨運動軌跡異常是導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)的重要因素。近年來,關(guān)節(jié)鏡下髕骨運動軌跡的測量技術(shù)也被用于臨床中,Ritwik等[8]通過關(guān)節(jié)鏡下測量技術(shù),并將髕骨與股骨滑車溝中心對合時的膝關(guān)節(jié)屈曲角度作為測量參數(shù),結(jié)果也表明髕骨運動軌跡異常與復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)的相關(guān)性較大。

    2 髕骨運動軌跡異常導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的病因機(jī)制

    膝骨關(guān)節(jié)炎的病因機(jī)制目前尚不明確,既往大量的研究主要聚焦在脛股關(guān)節(jié)軟骨的退變上,認(rèn)為治療的主要機(jī)制是減少了脛股關(guān)節(jié)軟骨面的磨損,促進(jìn)了脛股關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的修復(fù)[9-10]。近年來,眾多學(xué)者也逐漸把病因機(jī)制轉(zhuǎn)向了髕骨的異常上,朱蜀云等[11]研究顯示手法通過調(diào)整髕股關(guān)節(jié)力學(xué)平衡,降低髕骨軟骨面的壓力,能夠明顯緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛,改善關(guān)節(jié)功能;李琳琳等[12]采用內(nèi)推髕骨的方式治療膝骨關(guān)節(jié)炎,通過改善髕骨的運動軌跡,改善了患者癥狀。髕骨運動軌跡異常導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的病因機(jī)制至今為止亦無明確的定論,主要的觀點是認(rèn)為與影響髕骨運動軌跡的因素有關(guān),歸納起來主要是四種病因機(jī)制[13- 14]:①髕骨周圍靜力學(xué)結(jié)構(gòu)異常,②髕骨周圍動力學(xué)結(jié)構(gòu)異常,③股骨滑車發(fā)育不良,④膝關(guān)節(jié)本體感覺下降。

    2.1 髕骨周圍靜力學(xué)結(jié)構(gòu)異常 髕骨周圍靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)異常是髕骨運動軌跡異常的重要因素之一[15]。髕骨的靜態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)是指髕骨周圍的內(nèi)外側(cè)支持帶以及軟組織,其中內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)主要包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶、內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶及內(nèi)側(cè)支持帶;外側(cè)結(jié)構(gòu)主要有外側(cè)髕股韌帶、橫行支持帶和髂脛束。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的作用是限制髕骨外移,其中內(nèi)側(cè)髕股韌帶是最主要的限制髕骨外移結(jié)構(gòu),占53%~67%的作用[16];外側(cè)結(jié)構(gòu)的作用主要是維持髕骨正常的位置,防止髕骨過度旋轉(zhuǎn),從而預(yù)防髕骨向內(nèi)側(cè)傾斜的發(fā)生,內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)正常情況下處于平衡狀態(tài),當(dāng)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常時,都會導(dǎo)致髕骨運動軌跡異常。Lind等[17]研究顯示,當(dāng)內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷時,極易出現(xiàn)髕骨向外側(cè)移位,增加髕股關(guān)節(jié)外側(cè)的壓力,導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。此外,研究表明[18],當(dāng)髕骨外側(cè)支持帶過緊時,髕骨運動軌跡也會出現(xiàn)改變,而通過外側(cè)支持帶松解術(shù)后,髕骨運行軌跡會有明顯改善,這是由于髕骨外側(cè)支持帶過緊的情況下,膝關(guān)節(jié)在屈伸活動中,髕骨向外牽拉的力增加,髕骨出現(xiàn)外移過大,同樣導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)外側(cè)壓力增大,最終形成膝骨關(guān)節(jié)炎,而在關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮增厚的外側(cè)支持帶后,髕骨內(nèi)外側(cè)牽拉力量趨于平衡,因此,髕骨運動軌跡恢復(fù)了正常,膝骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀得到了緩解。

    2.2 髕骨周圍動力學(xué)結(jié)構(gòu)異常 髕骨周圍的動態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)異常與髕骨運動軌跡異常關(guān)系密切。髕骨的動態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)是指股四頭肌及髖關(guān)節(jié)周圍肌群。股四頭肌是髕骨運動的方向盤,主要通過股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的共同作用來維持髕骨的穩(wěn)定,股內(nèi)側(cè)肌的作用是限制髕骨外移,研究指出當(dāng)股內(nèi)側(cè)肌損傷出現(xiàn)功能下降,在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時,髕骨橫向穩(wěn)定性最小,易向外滑移[19]。Mohr等[20]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)股四頭肌受傷后,股內(nèi)側(cè)肌的力量下降速度為其他三塊肌肉的3倍,這是由于股內(nèi)側(cè)肌大部分都是慢性肌纖維類型,收縮速度較慢,在膝關(guān)節(jié)活動過程中,外側(cè)力量大于內(nèi)側(cè),使得髕骨向外側(cè)移動。股外側(cè)肌的作用是限制髕骨內(nèi)移及內(nèi)傾,當(dāng)股外側(cè)肌力量下降時,髕骨向內(nèi)移動和傾斜的趨勢明顯增大,當(dāng)股四頭肌內(nèi)外側(cè)肌力不平衡時,都將導(dǎo)致髕骨與股骨髁的作用力增加,導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。此外,有研究顯示,當(dāng)髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力不平衡也會導(dǎo)致髕骨運動軌跡的異常[21]。這是由于當(dāng)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌群力量不平衡時,髖關(guān)節(jié)會發(fā)生內(nèi)收內(nèi)旋或外展外旋,從而增加膝關(guān)節(jié)的外翻或者內(nèi)翻,引起髕骨向外或向內(nèi)過度移動,由于長時間的髕骨不規(guī)則運動,導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)退變加快,引發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎。

    2.3 股骨滑車發(fā)育不良 股骨滑車發(fā)育不良是指滑車溝前部的形態(tài)及深度存在解剖學(xué)差異[22],是導(dǎo)致髕骨運動軌跡異常的骨性因素,有研究指出,髕骨在運動過程中受到股骨滑車凹槽位置的影響,正常情況下,髕股外側(cè)關(guān)節(jié)面較內(nèi)側(cè)高,使得髕骨不容易發(fā)生脫位,但當(dāng)股骨滑車發(fā)育不良時,髕骨的運動軌跡就會改變[23],在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中,髕股關(guān)節(jié)面之間無法穩(wěn)定對合,出現(xiàn)髕骨向外或向內(nèi)傾斜,使得髕股關(guān)節(jié)受力不均,引起髕股關(guān)節(jié)軟骨面的磨損,最終形成膝骨關(guān)節(jié)炎。

    2.4 膝關(guān)節(jié)本體感覺下降 膝關(guān)節(jié)由于外傷或者長期超負(fù)荷運動使得膝關(guān)節(jié)周圍軟組織部分感覺神經(jīng)纖維受損,引起膝關(guān)節(jié)本體感覺下降,而本體感覺是人體保持正常姿勢的重要組成部分,當(dāng)膝關(guān)節(jié)本體感覺下降時,髕骨周圍的肌肉功能出現(xiàn)障礙,導(dǎo)致髕骨軌跡發(fā)生異常,誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎。

    3 髕骨運動軌跡異常的治療

    在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中,既往研究大多圍繞兩個方面去治療,包括降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng),治療的重心也大多圍繞脛股關(guān)節(jié)進(jìn)行研究,關(guān)于髕骨運動軌跡異常的治療研究相對較少,歸納起來主要包括保守治療和手術(shù)治療。

    3.1 物理治療 對于膝骨關(guān)節(jié)炎患者髕骨周圍軟組織的損傷及功能異常都可以通過物理治療來進(jìn)行修復(fù)。當(dāng)髕股內(nèi)側(cè)韌帶損傷時,可以通過超短波的治療,改善損傷組織周圍的血液循環(huán),促進(jìn)韌帶的修復(fù)[24];當(dāng)股四頭肌損傷出現(xiàn)力量下降時,肌電生物反饋療法能夠有效的激活損傷的肌肉,恢復(fù)肌肉的力量[25],從而使得髕骨內(nèi)外側(cè)的力量保持平衡,改善了髕骨的運動軌跡。當(dāng)髕骨活動受限時,髕股關(guān)節(jié)松動術(shù)能夠有效的改善髕骨的活度范圍,使得髕骨軌跡趨于正常[26],減輕膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。物理治療作為一種常用的康復(fù)療法,在膝骨關(guān)節(jié)炎疾病的早期就可以介入,因其無痛且無副作用而容易被患者所接受,但由于該療法療程較長,起效較慢,常常與其他療法聯(lián)合使用。

    3.2 康復(fù)功能訓(xùn)練 康復(fù)功能訓(xùn)練主要包括軟組織牽伸訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、髖部力量訓(xùn)練等。當(dāng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶過緊而導(dǎo)致髕骨外移時,外側(cè)軟組織牽伸技術(shù)能夠很好的降低外側(cè)組織的張力[27],糾正髕骨外移。當(dāng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量下降時,等速肌力訓(xùn)練能夠改善肌肉的力量比,重新協(xié)調(diào)分配肌肉內(nèi)及肌肉間的力量,同時強(qiáng)化了膝關(guān)節(jié)周圍的本體感覺[28],使得髕骨軌跡得到改善。周甜甜等[29]研究表明,髖關(guān)節(jié)周圍力量訓(xùn)練也能有效的改善髕骨的運動軌跡,原因是通過訓(xùn)練,平衡了髖關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的肌肉力量,糾正了髖關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻,從而改善了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻,因而改善了膝骨關(guān)節(jié)炎患者的功能狀態(tài)??祻?fù)功能訓(xùn)練是膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療中較為重要的一種治療方式,通過訓(xùn)練能夠加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,減輕關(guān)節(jié)的退變,且該療法不受時間和場地的限制,患者在家中或工作場所就能完成。

    3.3 肌內(nèi)效貼治療 肌內(nèi)效貼治療髕骨運動軌跡異常主要體現(xiàn)在兩個方面,一方面是肌內(nèi)效貼通過貼扎的方向直接作用于髕骨上,糾正了髕骨的移位;另一方面是肌內(nèi)效貼能對皮膚上的各類感受器進(jìn)行感覺輸入,增加了膝關(guān)節(jié)周圍的本體感覺[30],從而增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的運動控制能力,恢復(fù)了髕骨的運動軌跡。肌內(nèi)效貼治療能夠即時有效地改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀和功能,因而在臨床中廣泛使用,但也有少部分患者出現(xiàn)張貼處皮膚過敏現(xiàn)象,且貼布受潮后容易脫落。

    3.4 支具治療 有研究顯示[31]應(yīng)用可調(diào)節(jié)支具可以有效的糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)室的壓力,同時可以改善髕骨的運動軌跡,從而改善患者的癥狀。張旻等[32]研究也指出矯形輔具能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境,取得較好的臨床療效。但由于支具價格相對比較昂貴,且患者穿脫較為繁瑣,因而未能在臨床中廣泛使用。

    3.5 中醫(yī)治療 推拿具有疏經(jīng)通絡(luò),活血化瘀的作用,當(dāng)膝關(guān)節(jié)周圍組織出現(xiàn)炎性增厚或者張力過高時,推拿能夠有效的減輕炎癥并降低組織的張力,恢復(fù)髕骨的異常軌跡。針刀療法也是臨床中常用的一種中醫(yī)技術(shù),它能夠?qū)οリP(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶等組織進(jìn)行松解,減輕損傷后形成的疤痕粘連,通過恢復(fù)軟組織的力學(xué)平衡來改善髕骨的運動軌跡[33]。中醫(yī)治療是祖國文化的瑰寶,具有深厚的底蘊,并且在慢性病治療方面,具有較大的優(yōu)勢,因而也常用于膝骨關(guān)節(jié)炎患者的治療中,但由于中醫(yī)治療與操作者的經(jīng)驗及水平關(guān)系較大,不同的操作者療效也不盡相同,因此也具有一定的局限性。

    3.6 手術(shù)治療 目前臨床上針對膝骨關(guān)節(jié)炎患者髕骨運動軌跡異常的手術(shù)治療主要有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)以及股骨滑車成形術(shù)三種。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要是通過內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)或外側(cè)支持帶松解術(shù)的方法來恢復(fù)髕骨的正常運動軌跡[34];對于嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎合并有關(guān)節(jié)融合甚至畸形表現(xiàn)的患者,髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效的糾正髕骨運動軌跡異常[35];針對較為嚴(yán)重的股骨滑車發(fā)育不良引起的髕骨運動軌跡異常而導(dǎo)致的膝骨關(guān)節(jié)炎患者,股骨滑車成形術(shù)能夠改變股骨滑車溝的幾何形態(tài),使得髕股關(guān)節(jié)在活動過程中保持穩(wěn)定,從而使得髕骨運動軌跡趨于正常[36]。手術(shù)治療是臨床治療中的重要環(huán)節(jié),當(dāng)患者的癥狀及功能障礙較重,形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)破壞較為明顯時,手術(shù)治療能夠幫助患者更好地逆轉(zhuǎn)病情,但由于手術(shù)治療是有創(chuàng)療法,存在一定的感染風(fēng)險,且手術(shù)費用較高,因此,常在保守治療效果不佳的情況下才考慮進(jìn)行。

    4 小結(jié)

    膝骨關(guān)節(jié)炎已經(jīng)嚴(yán)重影響了患者及家人的生活和工作,是現(xiàn)階段必須要攻克的難題,其主要的病因就是由于髕骨運動軌跡異常導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變加快,針對髕骨運動軌跡異常的病因機(jī)制及治療方法目前尚未統(tǒng)一,總的來說,都是圍繞膝關(guān)節(jié)髕骨周圍的局部組織進(jìn)行分析和處理,很少有從下肢整體力線的角度去考慮,因此,雖然經(jīng)過局部治療,患者的癥狀得到改善,但其長期療效少有報道,且患者容易復(fù)發(fā)。在未來的研究中,或許可以從下肢整體力線調(diào)衡的角度去思考改善髕骨的運動軌跡,將會是一個值得深入的課題。

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