髕股關(guān)節(jié)痛病因、治療和分組的生物力學(xué)研究進(jìn)展

楊辰 曲峰

北京體育大學(xué)（北京 100084）

髕股關(guān)節(jié)痛（patellofemoral pain，PFP）是下肢最常見的過(guò)勞損傷之一。癥狀通常表現(xiàn)為在下蹲、久坐、上/下樓梯、跑步等功能性活動(dòng)中，膝關(guān)節(jié)髕后或髕周出現(xiàn)疼痛[1]。髕股關(guān)節(jié)痛多采用排除式的診斷方法，診斷要求檢查髕骨損傷的臨床特征，并排除韌帶或半月板等其他組織的損傷，最終確定為髕股關(guān)節(jié)痛[2]。髕股關(guān)節(jié)痛主要發(fā)生在體力活動(dòng)較多的青少年群體中，在膝關(guān)節(jié)所有損傷中所占比例高達(dá)25%～40%[3]。針對(duì)軍校大學(xué)生的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)痛流行率高達(dá)13.5%，發(fā)病率為22/1000人每年，其中女性發(fā)病率是男性的2.23倍[3]。對(duì)于初次產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)痛的個(gè)體來(lái)說(shuō)，70%～90%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或慢性癥狀[4]。同時(shí)，青少年時(shí)期的髕股關(guān)節(jié)痛可能導(dǎo)致日后發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)炎，研究顯示有22%的髕股關(guān)節(jié)炎患者存在膝前痛病史[5]。由于髕股關(guān)節(jié)痛在運(yùn)動(dòng)人群中較為常見，并影響患者的體力活動(dòng)水平，且日后可能造成更嚴(yán)重的后果，因此需要給予髕股關(guān)節(jié)痛更多的關(guān)注和研究。

明確髕股關(guān)節(jié)痛的危險(xiǎn)因素和干預(yù)手段對(duì)損傷的預(yù)防和治療至關(guān)重要，也是生物力學(xué)研究的主要方向。普遍認(rèn)為髕股排列不齊或軌跡異常是造成髕股關(guān)節(jié)痛的主要原因，而異常應(yīng)力對(duì)軟骨下骨產(chǎn)生的刺激和炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致疼痛的潛在途徑[1]。髕股排列不齊或軌跡異常的來(lái)源是多元的，研究將其歸納為外在因素（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、裝備、環(huán)境情況等）和內(nèi)在因素（性別、年齡、解剖結(jié)構(gòu)、肌肉力量和柔韌性、與生物力學(xué)相關(guān)的神經(jīng)肌肉控制等），伴隨膝關(guān)節(jié)過(guò)度使用，最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)痛[1]。其中，通過(guò)適宜調(diào)整可以預(yù)防或延緩癥狀的內(nèi)在因素又被稱為可改變因素。臨床上對(duì)髕股關(guān)節(jié)痛的治療主要針對(duì)其潛在的可改變因素，通過(guò)保守療法矯正髕股排列不齊或軌跡異常，從而緩解疼痛[6]。在過(guò)去20年中，針對(duì)髕股關(guān)節(jié)痛的可改變因素和保守治療已進(jìn)行了大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，但損傷率仍未下降，且諸多研究方向尚無(wú)定論[1，6]。本文主要從髕股關(guān)節(jié)痛的可改變因素和保守治療入手，通過(guò)總結(jié)相關(guān)的生物力學(xué)研究，分析當(dāng)前髕股關(guān)節(jié)痛的研究進(jìn)展，提出現(xiàn)階段研究存在的主要問題和今后研究的方向，以期為臨床醫(yī)師、研究人員和損傷患者提供理論依據(jù)，并為今后相關(guān)研究提供借鑒。

1 髕股關(guān)節(jié)痛的危險(xiǎn)因素

1.1 肌肉力量

肌力失衡可能影響功能性活動(dòng)中神經(jīng)肌肉的控制能力。股四頭肌是髕骨唯一的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其中股內(nèi)斜肌是限制髕骨外移最主要的肌肉[7]。離體研究發(fā)現(xiàn)，在模擬屈膝0～15°的過(guò)程中，股內(nèi)斜肌力量薄弱會(huì)導(dǎo)致髕骨外移增加[8]。除了股四頭肌造成的直接影響外，薄弱的軀干和髖部肌肉力量也會(huì)影響人體對(duì)股骨異常運(yùn)動(dòng)的控制，進(jìn)而增大髕股關(guān)節(jié)的負(fù)荷。Boling等[9]對(duì)1597名海軍學(xué)院的學(xué)員進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)兩年半的前瞻性研究，研究進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)屈和伸、髖關(guān)節(jié)伸和外展、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋共6項(xiàng)下肢等長(zhǎng)肌力測(cè)試，最終發(fā)現(xiàn)損傷人群在基線測(cè)試中相比未損傷人群的股四頭肌和腘繩肌肌力減弱、髖關(guān)節(jié)外旋力量增大。Finnoff等[10]針對(duì)高中跑步運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行的前瞻性研究則顯示髖關(guān)節(jié)較大的外展力量和較小的外旋力量與髕股關(guān)節(jié)痛的發(fā)生有關(guān)，研究認(rèn)為較小的髖關(guān)節(jié)外旋力量減弱了人體對(duì)股骨內(nèi)旋的控制，從而增大了髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力。雖然這與部分研究結(jié)果相反，但對(duì)照研究也表明髕股關(guān)節(jié)痛患者相比于健康人群髖外旋力量顯著降低[11，12]。

1.2 肌肉柔韌性

下肢柔韌性可以潛在影響髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷。理論上認(rèn)為股四頭肌柔韌性下降會(huì)抑制屈膝，并直接影響髕骨軌跡，增大髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力；股后肌群緊張不僅會(huì)造成屈膝增加，同時(shí)為了對(duì)抗緊張的股后肌群也需要更大的股四頭肌力量，這兩種情況都會(huì)增大髕股關(guān)節(jié)反作用力；腓腸肌柔韌性不足可能引起足部旋前，進(jìn)而增大脛骨內(nèi)旋，造成動(dòng)態(tài)膝外翻；髂脛束與髕骨和髕外側(cè)支持帶存在解剖學(xué)關(guān)聯(lián)，髂脛束緊張會(huì)增大作用于髕骨外側(cè)的力[13]。Witvrouw等[14]對(duì)282名中學(xué)生進(jìn)行了兩年的前瞻性研究，并測(cè)試了股四頭肌、腓腸肌和腘繩肌的柔韌性，研究認(rèn)為股四頭肌和腓腸肌柔韌性較差是髕股關(guān)節(jié)痛的危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)對(duì)照研究也同樣發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)痛患者下肢肌肉柔韌性不足，結(jié)合兩項(xiàng)研究表明柔韌性下降并不是損傷造成的結(jié)果，而可能是引起損傷的原因[15]。

1.3 與生物力學(xué)有關(guān)的神經(jīng)肌肉控制

1.3.1 局部因素

運(yùn)動(dòng)過(guò)程中足部支撐階段的股脛關(guān)節(jié)角度和力矩被認(rèn)為是影響髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷的重要因素。Lee等[16]通過(guò)壓敏片獲得股骨相對(duì)于脛骨轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)處的壓強(qiáng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)股脛轉(zhuǎn)動(dòng)與髕股關(guān)節(jié)壓強(qiáng)屬于非線性關(guān)系，股骨轉(zhuǎn)動(dòng)小于20°時(shí)，壓強(qiáng)增大幅度很小，轉(zhuǎn)動(dòng)幅度繼續(xù)增大后，壓強(qiáng)則急劇增大。而Boling等[9]的前瞻性研究則認(rèn)為高處落地時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲角度減小是髕股關(guān)節(jié)痛的危險(xiǎn)因素。Myer等[17]采集了中學(xué)女子籃球運(yùn)動(dòng)員垂直落地的下肢生物力學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)著地階段膝外展力矩超過(guò)15.4 Nm，有6.8%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)痛，而低于該閾值則只有2.9%的損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此認(rèn)為較大的膝外展力矩是髕股關(guān)節(jié)痛的危險(xiǎn)因素。Stefanyshyn等[18]也通過(guò)前瞻性研究和對(duì)照研究綜合表明膝關(guān)節(jié)外展沖量可能是造成髕股關(guān)節(jié)痛的原因。

股內(nèi)斜肌和股外側(cè)肌分別作用于髕骨內(nèi)、外上方，理論上認(rèn)為功能性活動(dòng)中股內(nèi)斜肌相對(duì)于股外側(cè)肌在激活程度和時(shí)間上的不平衡會(huì)造成髕骨軌跡異常。Witvrouw等[14]則發(fā)現(xiàn)在前瞻性研究的基線測(cè)試中，髕股關(guān)節(jié)痛患者的股外側(cè)肌和股內(nèi)斜肌均比未發(fā)病人群激活更快，但兩塊肌肉激活時(shí)間的差值與未發(fā)病人群相比沒有顯著差異，進(jìn)一步的回歸分析也只顯示較快的股內(nèi)斜肌激活是髕股關(guān)節(jié)痛的危險(xiǎn)因素。

1.3.2近端和遠(yuǎn)端因素

膝關(guān)節(jié)近端和遠(yuǎn)端各環(huán)節(jié)的異常運(yùn)動(dòng)都可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生補(bǔ)償性運(yùn)動(dòng)，造成動(dòng)態(tài)下肢排列不齊，進(jìn)而影響正常的髕骨軌跡。Duffey等[19]針對(duì)長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員的研究發(fā)現(xiàn)，在跑步支撐期的前十分之一階段，足旋前減小是造成膝前痛的危險(xiǎn)因素，研究認(rèn)為足夠的足旋前在觸地時(shí)刻可以產(chǎn)生適當(dāng)?shù)臏p震效果，而旋前減小引起的剛性著地會(huì)增加對(duì)下肢的沖擊，帶來(lái)更大的損傷風(fēng)險(xiǎn)。雖然有研究認(rèn)為足過(guò)度旋前才是髕股關(guān)節(jié)痛的危險(xiǎn)因素，但不論是過(guò)度旋前還是旋前減小，二者都屬于異常的足部運(yùn)動(dòng)模式，伴隨過(guò)度使用都會(huì)增加生理負(fù)荷，因此也都可能導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)痛[20]。Thijs等[20]還在前瞻性研究中加入了足底壓力的測(cè)試，結(jié)果表明髕股關(guān)節(jié)痛人群在基線測(cè)試中存在著地初期外側(cè)壓力分布增加、出現(xiàn)第4跖骨最大壓強(qiáng)的時(shí)間縮短、足前掌支撐期壓力中心側(cè)向最大速度降低等異常，因此研究認(rèn)為過(guò)多使用足底外側(cè)支撐的人群更易出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)痛。

標(biāo)本和MRI研究表明股骨內(nèi)旋、內(nèi)收過(guò)度會(huì)增加髕骨外移和外傾，并增大髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力[1]。Noehren等[21]針對(duì)400名女性跑步者進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)兩年的前瞻性研究，其中15人最終發(fā)生髕股關(guān)節(jié)痛，研究發(fā)現(xiàn)在基線測(cè)試中損傷人群跑步支撐期的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收顯著增大。Boling等[9]也發(fā)現(xiàn)高處落地中髖內(nèi)旋增大是髕股關(guān)節(jié)痛的危險(xiǎn)因素。

1.4 危險(xiǎn)因素小結(jié)

前瞻性研究是鑒別損傷危險(xiǎn)因素的主要方法，但當(dāng)前研究結(jié)果尚不統(tǒng)一。Boling等[9]認(rèn)為髖外旋力量較大是髕股關(guān)節(jié)痛的危險(xiǎn)因素，但Thijs等[22]發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)力量與髕股關(guān)節(jié)痛不相關(guān)，F(xiàn)innoff等[10]的研究則發(fā)現(xiàn)髖外展力量較大和髖外旋力量不足的跑步者更易發(fā)生髕股關(guān)節(jié)痛。同樣，股內(nèi)斜肌激活延遲、足過(guò)度旋前等因素是否會(huì)造成髕股關(guān)節(jié)痛，也在不同研究中相互矛盾[9，14，20，23]。一篇系統(tǒng)綜述總結(jié)了7項(xiàng)前瞻性研究中共135個(gè)髕股關(guān)節(jié)痛危險(xiǎn)因素，認(rèn)為多數(shù)研究設(shè)計(jì)都存在增大一類誤差的可能性，導(dǎo)致一些不重要的變量被認(rèn)為是潛在的危險(xiǎn)因素[24]。另外，目前研究中對(duì)髕股關(guān)節(jié)痛缺乏統(tǒng)一明確的定義，對(duì)非軍事人員的研究較少，而且使用的生物力學(xué)參數(shù)和測(cè)試方法也不同。這些原因使得研究間缺乏可比性，且現(xiàn)有結(jié)果無(wú)法擴(kuò)展至普通人群。

也有大量研究希望通過(guò)對(duì)比患者與健康人群的差異，來(lái)了解髕股關(guān)節(jié)痛與肌肉力量和柔韌性、下肢生物力學(xué)等因素之間的關(guān)系，輔助前瞻性研究認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素。但單獨(dú)的對(duì)照研究無(wú)法判斷損傷人群與健康人群之間的差異是造成損傷的原因，還是損傷引發(fā)的結(jié)果。因此，只能將其作為與髕股關(guān)節(jié)痛相關(guān)的因素[25]。

2 髕股關(guān)節(jié)痛的治療手段

2.1 髕骨貼扎和支具

貼扎的主要功能包括改變髕股排列、改善股內(nèi)斜肌激活和膝關(guān)節(jié)本體感覺。McConnell[26]首次提出使用髕骨貼扎來(lái)治療髕股關(guān)節(jié)痛。貼扎可以產(chǎn)生使髕骨向內(nèi)側(cè)傾的力，以改善髕骨軌跡。同時(shí)，貼扎還可減小伸膝過(guò)程中髕骨向上的平移，以此增加接觸區(qū)域。也有研究發(fā)現(xiàn)貼扎可使髕股關(guān)節(jié)痛患者在上臺(tái)階時(shí)股內(nèi)斜肌激活提前，在下臺(tái)階時(shí)股內(nèi)斜肌激活提前、股外側(cè)肌激活延后[27]。同時(shí)，貼扎作為輔助手段也可積極影響髕股關(guān)節(jié)痛的治療，Meta分析認(rèn)為在訓(xùn)練中加入貼扎作為輔助治療，比單獨(dú)訓(xùn)練的治療效果更好[28]。但也有研究認(rèn)為貼扎只起到安慰劑的作用，并且多數(shù)研究表明貼扎只能在短期內(nèi)降低疼痛等級(jí)，而缺乏足夠的臨床意義，因此多將其作為暫時(shí)性緩解髕股關(guān)節(jié)痛的治療手段[29]。

支具的功能與貼扎類似，可以改變髕骨軌跡，并影響膝關(guān)節(jié)周圍本體感覺。Powers等[30]利用MRI評(píng)估髕股關(guān)節(jié)接觸區(qū)域，并通過(guò)步態(tài)分析獲取有、無(wú)佩戴支具時(shí)的生物力學(xué)數(shù)據(jù)作為輸入?yún)?shù)，利用數(shù)學(xué)模型計(jì)算髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力。研究發(fā)現(xiàn)支具雖然同時(shí)增大了髕股關(guān)節(jié)的接觸面積和反作用力，但對(duì)于接觸面積的影響更大，因此可以有效降低髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力。但臨床和生物力學(xué)研究中支具的治療效果仍未明確，Meta分析也指出雖然支具被認(rèn)為可以減緩疼痛和改善功能，但由于缺乏高質(zhì)量的研究，在臨床上的作用仍需進(jìn)一步探討[28]。

2.2 足部矯形器

足部矯形器常被用于控制足部異常的姿態(tài)或運(yùn)動(dòng)，以此改善動(dòng)態(tài)下肢排列不齊。Collins等[31]將髕股關(guān)節(jié)痛患者隨機(jī)分入4個(gè)治療組（足部矯形器組、矯形鞋墊組、物理治療組、物理治療結(jié)合足部矯形器組），調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有治療組在疼痛和功能上都有短期改善，但是治療組之間無(wú)顯著差異，因此認(rèn)為足部矯形器會(huì)產(chǎn)生短期作用，但聯(lián)合物理治療不會(huì)產(chǎn)生額外效果。Vicen?zino等[32]也未發(fā)現(xiàn)足部矯形器和其他治療手段在效果上的顯著差異，但后續(xù)分析發(fā)現(xiàn)，足部矯形器對(duì)于身高低于165 cm、年齡大于25歲、疼痛等級(jí)較低、承重后足中段寬度增大11 mm以上的髕股關(guān)節(jié)痛患者會(huì)有更好的治療效果。Barton等[33]在受試者中篩選出走路時(shí)足旋前異常的髕股關(guān)節(jié)痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)利用足部矯形器治療這些患者可以產(chǎn)生較好的療效，并認(rèn)為最大足外翻角度可以用于預(yù)測(cè)足部矯形器對(duì)髕股關(guān)節(jié)痛的治療效果。因此，足部矯形器應(yīng)針對(duì)性治療存在足部異常的髕股關(guān)節(jié)痛患者。

2.3 訓(xùn)練干預(yù)

力量訓(xùn)練是訓(xùn)練干預(yù)中最重要的內(nèi)容。由于股四頭肌對(duì)髕骨軌跡起到重要作用，肌力不均衡會(huì)增加髕骨軌跡異常的風(fēng)險(xiǎn)，因此力量訓(xùn)練多針對(duì)股四頭肌。一項(xiàng)系統(tǒng)研究表明，股四頭肌力量訓(xùn)練在緩解疼痛和改善功能上具有積極作用，并推薦其作為治療髕股關(guān)節(jié)痛的基本手段[34]。Chiu等[35]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)8周的膝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練，患者髕股關(guān)節(jié)接觸面積顯著增加，這有助于降低關(guān)節(jié)應(yīng)力，而評(píng)估也顯示患者在疼痛和功能上均得到改善。另一方面，由于髖外展和外旋的力量訓(xùn)練可以改善跑步過(guò)程中的下肢運(yùn)動(dòng)模式和關(guān)節(jié)負(fù)荷，臀肌訓(xùn)練也可以改善骨盆穩(wěn)定性和動(dòng)、靜態(tài)姿勢(shì)控制，因此近端肌肉的力量訓(xùn)練對(duì)髕股關(guān)節(jié)痛治療也十分重要。研究發(fā)現(xiàn)在股四頭肌力量訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入髖部和腹部力量訓(xùn)練可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，并表現(xiàn)出比單獨(dú)的股四頭肌訓(xùn)練更顯著的作用[36]。

柔韌性訓(xùn)練常作為對(duì)力量訓(xùn)練的補(bǔ)充。Peeler等[37]發(fā)現(xiàn)3周的靜態(tài)股四頭肌拉伸訓(xùn)練可以降低髕股關(guān)節(jié)痛患者的疼痛等級(jí)，并改善膝關(guān)節(jié)功能。而相比傳統(tǒng)的靜態(tài)拉伸，本體神經(jīng)肌肉的易化牽拉（PNF）則表現(xiàn)出更好的效果。Moyano等[38]發(fā)現(xiàn)4周的PNF結(jié)合有氧訓(xùn)練，以及傳統(tǒng)的靜態(tài)拉伸訓(xùn)練，都可以減緩疼痛，但PNF結(jié)合有氧訓(xùn)練的治療效果更好。

雖然訓(xùn)練干預(yù)有助于疼痛減緩和功能改善，但理想的訓(xùn)練方法尚未確定，特定的訓(xùn)練模式和頻率研究也存在爭(zhēng)議。同時(shí)，研究表明停止訓(xùn)練后治療效果會(huì)逐漸消失[6]。因此，一個(gè)全面的訓(xùn)練干預(yù)應(yīng)以股四頭肌力量訓(xùn)練為基礎(chǔ)，加入近端肌肉力量訓(xùn)練，并輔以下肢柔韌性練習(xí)，同時(shí)患者在完成正式的訓(xùn)練項(xiàng)目后，需要繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練。

2.4 治療手段小結(jié)

髕股關(guān)節(jié)痛初期主要采用保守治療，治療依據(jù)損傷誘發(fā)機(jī)制或異常的生物力學(xué)特征，通過(guò)改善神經(jīng)肌肉控制策略來(lái)達(dá)到治療目的?，F(xiàn)階段多數(shù)研究只發(fā)現(xiàn)保守治療在短期內(nèi)的良好效果，很難起到長(zhǎng)期的臨床作用。同時(shí)，對(duì)積極效果的評(píng)估也多集中在減緩疼痛和改善功能上，保守治療是否可以修正下肢異常的生物力學(xué)特征仍存在爭(zhēng)議，這也可能是其無(wú)法起到長(zhǎng)期作用的原因。

生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)保守治療對(duì)髕股關(guān)節(jié)痛患者存在靶向性。除上述提到足部矯形器對(duì)足部異常的患者治療效果更好外，Lan等[39]也認(rèn)為雖然髕骨貼扎對(duì)治療髕股關(guān)節(jié)痛短期有效，但是對(duì)身體質(zhì)量指數(shù)高、髕骨外傾角度大、Q角小的患者治療效果相對(duì)較差。同時(shí)，雖然股內(nèi)斜肌相對(duì)股外側(cè)肌激活延遲一直被認(rèn)為是髕股關(guān)節(jié)痛的誘因之一，但Pal等[40]發(fā)現(xiàn)只有存在異常髕骨傾斜和異常髕骨移動(dòng)率的患者才會(huì)出現(xiàn)股內(nèi)斜肌激活延遲，并認(rèn)為股內(nèi)斜肌力量訓(xùn)練可能只對(duì)這類患者有顯著作用。以上研究表明，通過(guò)進(jìn)一步分類髕股關(guān)節(jié)痛患者，可能發(fā)現(xiàn)特定亞組間的差異，且治療手段存在靶向性。因此在髕股關(guān)節(jié)痛的治療過(guò)程中，一方面需要結(jié)合臨床評(píng)估明確病因，選擇適宜患者個(gè)體的治療方法；另一方面還可采用多模式治療策略，將訓(xùn)練作為核心，并針對(duì)性使用貼扎、支具、足部矯形器等輔助手段。

3 髕股關(guān)節(jié)痛的亞組分類

當(dāng)前髕股關(guān)節(jié)痛的生物力學(xué)研究中，結(jié)果仍存在爭(zhēng)議的原因可能在于未建立和區(qū)分損傷亞組。不論是相關(guān)因素的調(diào)查，還是治療效果的評(píng)估，先前研究多將髕股關(guān)節(jié)痛患者作為一個(gè)整體。既然損傷來(lái)源不同，并且造成患者表現(xiàn)出不同部位或功能上的特性，那么基于這種多源性就存在不同亞組。不同亞組在功能性活動(dòng)中的特點(diǎn)和對(duì)治療手段的反饋都有可能不同，因此建立在亞組分類上的髕股關(guān)節(jié)痛研究十分重要[1，41，42]。

早期髕股關(guān)節(jié)痛的分類多基于放射影像、軟骨磨損等級(jí)或髕骨位置，但這些方法不易應(yīng)用于臨床評(píng)估[43]。更多學(xué)者認(rèn)為建立亞組還可根據(jù)疼痛類型、結(jié)構(gòu)差異、生物力學(xué)特性等多方面進(jìn)行劃分[41]。先前有研究利用放射掃描、動(dòng)態(tài)MRI、三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)等手段區(qū)分髕股關(guān)節(jié)痛亞組[42]。但Selfe等[42]認(rèn)為以上方法成本較高，應(yīng)用于臨床較為局限，于是利用6個(gè)簡(jiǎn)單的臨床評(píng)估對(duì)患者的髕骨移動(dòng)性、足部旋前、肌肉力量和緊張度等方面進(jìn)行評(píng)定，通過(guò)聚類分析最終將所有患者歸入3個(gè)亞組（肌力強(qiáng)壯組、肌力薄弱和肌緊張組、肌力薄弱和足旋前組），并結(jié)合先前研究對(duì)不同亞組提出了針對(duì)性的治療建議。Keays等[44]則提出了4個(gè)臨床上的髕股關(guān)節(jié)痛亞組：髕骨移動(dòng)過(guò)大組、髕骨移動(dòng)過(guò)小組、錯(cuò)誤動(dòng)作模式組和骨性關(guān)節(jié)炎組?？偨Y(jié)臨床上對(duì)髕股關(guān)節(jié)痛的分類，評(píng)估多基于檢查下肢排列、髕骨排列、肌肉力量和柔韌性、神經(jīng)肌肉控制，并將前兩項(xiàng)評(píng)估出現(xiàn)問題的患者定義為排列不齊，其余評(píng)估出現(xiàn)問題的患者定義為肌肉功能性紊亂[45]。也有學(xué)者認(rèn)為先前研究除了性別因素外，更多劃分原則基于生物力學(xué)因素，但是疼痛等級(jí)、體重、疼痛機(jī)制等非生物力學(xué)因素也與髕股關(guān)節(jié)痛相關(guān)，并可成為損傷的分組依據(jù)[42]。Selhorst等[46]就將心理因素加入到髕股關(guān)節(jié)痛亞組的分類方法中，將患者依次納入到疼痛逃避升高組、肌肉柔韌性下降組、功能排列不齊組、肌肉力量薄弱組。以上研究均表明髕股關(guān)節(jié)痛患者可能根據(jù)其自身特點(diǎn)不同而屬于不同亞組，因此在相關(guān)研究中不能將其一概而論。

當(dāng)前髕股關(guān)節(jié)痛亞組研究數(shù)量較少，且未形成系統(tǒng)的分類方法，后繼也少有更深入的生物力學(xué)研究?，F(xiàn)有研究的主要關(guān)注點(diǎn)并非亞組建立，多數(shù)是在進(jìn)一步的分析中發(fā)現(xiàn)部分患者表現(xiàn)出一致的特征差異。這也造成了后繼亞組分類所依據(jù)的因素并不一定與損傷相關(guān)，因此很難選取特定的治療手段。這些研究的亞組分類方式是否科學(xué)、在臨床上是否具有意義還有待探討。同時(shí)，當(dāng)前研究也沒有建立治療分類體系，而是將一個(gè)特定的干預(yù)手段普遍應(yīng)用于所有患者，但患者個(gè)體的致病因素和異常部位都可能影響其對(duì)治療效果的反饋。而對(duì)髕股關(guān)節(jié)痛的分類可以幫助鑒別某一亞組在特定方面的不足，也有利于針對(duì)該亞組患者進(jìn)行治療手段的設(shè)計(jì)與評(píng)估。

4 總結(jié)與建議

雖然股四頭肌力量薄弱、髖外展和外旋肌力薄弱、股四頭肌和腓腸肌柔韌性差、股內(nèi)斜肌相對(duì)于股外側(cè)肌激活延遲、膝關(guān)節(jié)屈曲角度減小和外展力矩增大、足過(guò)度旋前等生物力學(xué)特征都被認(rèn)為是髕股關(guān)節(jié)痛的危險(xiǎn)因素，但現(xiàn)階段尚無(wú)定論。這可能源于先前研究中受試者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、選擇的指標(biāo)參數(shù)和測(cè)試方法等方面的不同，因此今后需要更多高質(zhì)量的前瞻性研究來(lái)明確髕股關(guān)節(jié)痛的危險(xiǎn)因素。

在髕股關(guān)節(jié)痛初期，髕骨貼扎和支具、足部矯形器、訓(xùn)練干預(yù)等保守療法經(jīng)常被用于緩解疼痛和改善下肢功能，但目前還無(wú)法確定髕股關(guān)節(jié)痛最有效的治療手段?，F(xiàn)有研究結(jié)果不一致的原因一方面可能源于研究間的差異，如研究對(duì)象的不同特點(diǎn)、干預(yù)手段設(shè)計(jì)和執(zhí)行的差別。另一方面可能源于研究方法的局限性，如不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)、沒有單盲或雙盲設(shè)計(jì)等。同時(shí)，當(dāng)前研究多集中在探討治療手段對(duì)患者疼痛等級(jí)和下肢功能的影響，今后需要更多研究來(lái)明確治療手段是否可以修正功能性活動(dòng)中下肢異常的神經(jīng)肌肉控制。

先前研究結(jié)果不明確的原因還可能在于缺乏對(duì)髕股關(guān)節(jié)痛亞組的區(qū)分。已有研究表明髕股關(guān)節(jié)痛存在不同亞組，而不同亞組的特征和對(duì)治療的反饋都可能不一致。因此，今后研究需要關(guān)注不同亞組間潛在的差異。同時(shí)，為了更有效地治療髕股關(guān)節(jié)痛，研究不同亞組患者對(duì)同一治療的反饋也十分重要，研究結(jié)果有助于在今后的治療過(guò)程中對(duì)患者應(yīng)用更有針對(duì)性的干預(yù)手段。而這些研究的基礎(chǔ)在于建立更加系統(tǒng)和科學(xué)的亞組分類方式，因此如何結(jié)合生物力學(xué)測(cè)試和臨床評(píng)估建立髕股關(guān)節(jié)痛亞組，進(jìn)而了解不同亞組在功能性活動(dòng)中的表現(xiàn)和對(duì)治療方法的反饋是今后重要的研究方向。