軀干控制訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼對(duì)卒中后偏癱患者軀干及平衡功能的臨床療效

劉建華，魏清川，胡秀茹，董繼革，張如鋒

腦卒中是世界范圍內(nèi)成年人長(zhǎng)期殘疾的主要原因[1]，可由多種腦血管病變引起。常因起病急、發(fā)展迅速，出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和心理健康[2]。軀干控制障礙是卒中患者的常見(jiàn)癥狀，可引起平衡功能障礙、步態(tài)異常，增加患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而影響其功能恢復(fù)[3-6]。軀干控制訓(xùn)練是以激活核心穩(wěn)定性、提高軀干控制能力為目標(biāo)的訓(xùn)練方式，可改善患者軀干表現(xiàn)及平衡功能，針對(duì)患者具體情況提高患者日常生活活動(dòng)能力[7-8]。肌內(nèi)效貼是將有彈性的膠布貼于體表以保護(hù)肌肉骨骼系統(tǒng)、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的非侵入性治療技術(shù)，有改善感覺(jué)輸入及促進(jìn)軟組織功能活動(dòng)等效用[9-10]。本研究的目的為探討軀干控制訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼對(duì)卒中后偏癱患者軀干及平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年6月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中患者90例，均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～70歲；首次發(fā)病，病程1～6個(gè)月；溝通能力良好，能夠配合試驗(yàn)所有過(guò)程，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查評(píng)分≥21/30；自愿加入研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或病癥，如帕金森、阿爾茨海默等；下肢手術(shù)史或骨折患者；正在參與其他研究或使用其他方法治療的患者；肌內(nèi)效貼過(guò)敏。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬要求終止試驗(yàn)；不能按照研究方案治療或中途放棄；病情變化或其他不良事件等導(dǎo)致不能完成治療。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)康復(fù)組、軀干訓(xùn)練組和聯(lián)合治療組，每組各30例。3組性別、年齡、病程、病灶類型和受累側(cè)別等比較均無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

1.2 方法 ①常規(guī)康復(fù)組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；坐、立位平衡訓(xùn)練；步行訓(xùn)練等。每次40min，每天2次，共4周。②軀干訓(xùn)練組：在常規(guī)組的基礎(chǔ)上接受軀干控制訓(xùn)練，常規(guī)訓(xùn)練與軀干控制訓(xùn)練各20min。軀干控制訓(xùn)練方案可采用仰臥位、坐位、站立位進(jìn)行，主要包括：a.腹式呼吸訓(xùn)練：吸氣時(shí)令腹部凸起，呼氣時(shí)令腹部壓縮凹陷；b.軀干及骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：受試者仰臥位，雙下肢屈曲，雙膝關(guān)節(jié)并攏，雙足平放在床面，囑受試者用一側(cè)手觸碰對(duì)側(cè)膝蓋并維持5s，肩胛骨離開(kāi)床面，每組10次，共3組；受試者做下肢左右緩慢搖擺動(dòng)作，雙膝關(guān)節(jié)并攏，盡可能接觸床面，每組10次，共3組；c.軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：受試者坐位，治療師站在其身后，雙手放在受試者雙肩。讓受試者做相對(duì)骨盆或頭頸部的軀干旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)軀干向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，令頭向另一側(cè)做最大旋轉(zhuǎn)；d.站位軀干屈曲、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈訓(xùn)練：受試者站立位，雙腳與肩同寬，雙手夠取不同方位、距離的物體。所有訓(xùn)練每天2次，共4周。③聯(lián)合組：聯(lián)合組在康復(fù)訓(xùn)練前增加肌內(nèi)效貼(KT TAPE, KT Health LLC, USA,國(guó)械備20170045號(hào))輔助治療，具體貼扎方法[12]如下：a.腹直?。篒型貼，仰臥位，“錨”固定于劍突與第5～7肋結(jié)合點(diǎn)，豎直貼至恥骨聯(lián)合；b.腹外斜?。篒型貼，側(cè)臥位，“錨”固定于患側(cè)腹股溝，斜向上將“尾”貼于T12棘突；c.腹內(nèi)斜?。篒型貼，側(cè)臥位，“錨”固定于劍突，“尾”貼至患側(cè)髂嵴前半部分；d.豎脊?。篒型貼，側(cè)臥位，“錨”固定于患側(cè)T12橫突，“尾”貼于同側(cè)髂后上棘。每2～3天更換一次貼布，持續(xù)貼扎4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在干預(yù)前后4周由3名治療師進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定人員對(duì)小組分配不知情，也不參與治療，評(píng)定前需對(duì)評(píng)定人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)。①軀干功能：采用軀干功能障礙量表(Trunk lmpairment scale，TIS)進(jìn)行評(píng)估[13]，量表由 Verdeyhen等[14]在比利時(shí)創(chuàng)建，它由17個(gè)項(xiàng)目組成，分為三個(gè)方面：靜態(tài)坐位平衡(3個(gè)項(xiàng)目共7分)、動(dòng)態(tài)坐位平衡(10個(gè)項(xiàng)目共10分)和協(xié)調(diào)(4個(gè)項(xiàng)目共6分)。每個(gè)方面包括相同的起始動(dòng)作和不同的固定動(dòng)作。起始動(dòng)作為：患者坐在床邊，背部及手臂不能有任何支持并置于腿上。大腿充分與床面接觸，兩足與髖同寬，平放在地面上，屈膝90°。若肌張力高，偏癱臂的位置作為起始姿勢(shì)。頭和軀干位于中線位置。若第一項(xiàng)起始動(dòng)作得分是0分，則總分為0分?；颊咴诿宽?xiàng)測(cè)試中嘗試3次。TIS總分在0～23分之間，評(píng)分越高提示軀干功能越好。Jooyeon[15]、Camila[16]和Sinem等[17]在臨床研究中表明該量表在臨床實(shí)踐和卒中調(diào)查中具有高信度及效度。②平衡功能：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[18]，令患者在20min內(nèi)完成14項(xiàng)評(píng)定動(dòng)作，總分56分，評(píng)分越高提示平衡功能越好。③移動(dòng)能力：采用改良Rivermead指數(shù)(Modified Rivermead Mobility ladex，MRMI)，共8項(xiàng)活動(dòng)，包括床上翻身、從臥到坐、坐位維持、從坐到站、立位維持、床椅轉(zhuǎn)移、室內(nèi)步行和上下樓梯。評(píng)估活動(dòng)的依賴程度，而不考慮表現(xiàn)的質(zhì)量，總分40分，得分越高提示移動(dòng)能力越強(qiáng)，依賴性越低[19]。④功能獨(dú)立性：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index，MBI)評(píng)估功能表現(xiàn)和自理能力，總分100分，評(píng)分越高，表示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)[20]。

表1 3組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 軀干功能 治療前，3組TIS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后，3組TIS評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.01)，且聯(lián)合組優(yōu)于軀干訓(xùn)練組(P<0.01)，軀干訓(xùn)練組優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 3組TIS評(píng)分治療前后比較 分，

2.2 平衡功能 治療前，3組BBS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后，3組BBS評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.01)，且聯(lián)合組優(yōu)于軀干訓(xùn)練組(P<0.01)，軀干訓(xùn)練組優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組BBS評(píng)分治療前后比較 分

2.3 移動(dòng)能力 治療前，3組MRMI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后，3組MRMI評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.01)，且聯(lián)合組優(yōu)于軀干訓(xùn)練組，軀干訓(xùn)練組優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組MRMI評(píng)分治療前后比較 分，

2.4 功能獨(dú)立性 治療前，3組MBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后，3組MBI評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.01)，且聯(lián)合組優(yōu)于軀干訓(xùn)練組，軀干訓(xùn)練組優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

軀干及平衡功能障礙是卒中后偏癱患者常見(jiàn)的功能性問(wèn)題，會(huì)增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者步行功能及日常生活，被認(rèn)為是卒中后功能結(jié)局和住院時(shí)間的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素[8, 21-22]。有研究表明軀干控制訓(xùn)練對(duì)改善卒中患者平衡功能、移動(dòng)能力有積極作用[23]；還有文獻(xiàn)表明肌內(nèi)效貼作為一種常見(jiàn)的輔助用具，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練期間可明顯改善患者活動(dòng)能力[24-26]。此次研究我們嘗試結(jié)合軀干功能訓(xùn)練及肌內(nèi)效貼，以探究聯(lián)合治療對(duì)軀干及平衡功能的影響。

表5 3組MBI評(píng)分治療前后比較 分，

良好的軀干及姿勢(shì)控制能力是偏癱患者實(shí)現(xiàn)平衡及步行的前提[27]。本研究的軀干控制訓(xùn)練是基于Bobath理念和姿勢(shì)控制、運(yùn)動(dòng)控制原理，對(duì)患者近端穩(wěn)定性進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。良好的近端穩(wěn)定性是完成遠(yuǎn)端移動(dòng)的先決條件，軀干在靜止和活動(dòng)中提供適當(dāng)?shù)慕朔€(wěn)定性和可控制的靈活性。卒中后偏癱患者常存在雙側(cè)軀干功能障礙，表現(xiàn)為軀干肌無(wú)力、節(jié)間協(xié)調(diào)障礙和受累側(cè)本體感覺(jué)減退或喪失[28-29]。既往研究表明，卒中后偏癱患者軀干姿勢(shì)的肌肉募集能力降低，部分喪失軀干姿勢(shì)肌肉的預(yù)期激活[28, 30]，使患者軀干在進(jìn)行一些基本功能活動(dòng)時(shí)不穩(wěn)定，難以根據(jù)任務(wù)要求做出適應(yīng)性活動(dòng)。本研究的軀干控制訓(xùn)練可改善患者的姿勢(shì)控制，對(duì)預(yù)期姿勢(shì)平衡控制進(jìn)行再訓(xùn)練，部分恢復(fù)軀干姿勢(shì)肌肉的預(yù)期激活，增強(qiáng)軀干姿勢(shì)控制的肌肉募集能力，為患者的功能活動(dòng)提供基礎(chǔ)，是改善偏癱患者功能的關(guān)鍵。有Meta分析結(jié)果顯示，軀干訓(xùn)練能夠改善亞急性和慢性卒中患者的軀干控制能力、坐位及站位平衡、活動(dòng)能力，認(rèn)為軀干訓(xùn)練是改善動(dòng)態(tài)坐位平衡的良好康復(fù)策略[7, 8, 31-32]，與本研究結(jié)果一致。

肌內(nèi)效貼可改善卒中后偏癱患者的感覺(jué)輸入、促進(jìn)目標(biāo)肌肉活動(dòng)，可進(jìn)一步改善患者的運(yùn)動(dòng)功能[12, 33]。Bae等[34]的研究結(jié)果顯示，肌內(nèi)效貼可改善卒中患者足下垂，增加靜態(tài)平衡能力。Yang等[32]發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼可減輕卒中患者偏癱肩痛和半脫位情況，增加肌肉活動(dòng)和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Lee等[12]的研究表明，肌內(nèi)效貼可改善卒中后偏癱患者的平衡功能，但對(duì)步行功能無(wú)顯著影響。

在基于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及軀干控制訓(xùn)練均可改善偏癱患者的軀干功能、平衡功能、移動(dòng)能力及功能獨(dú)立性的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)上，本研究將軀干控制訓(xùn)練與肌內(nèi)效貼技術(shù)相結(jié)合，并證明了與常規(guī)腦卒中康復(fù)相比，軀干控制訓(xùn)練對(duì)卒中后偏癱患者的功能改善更明顯，聯(lián)合使用肌內(nèi)效貼治療可進(jìn)一步提高軀干控制訓(xùn)練的療效。在軀干控制訓(xùn)練增進(jìn)核心穩(wěn)定性、改善軀干控制能力、移動(dòng)能力及日常生活能力的同時(shí)，肌內(nèi)效貼技術(shù)強(qiáng)化了軀干感覺(jué)輸入，從多方面促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的恢復(fù)，從而達(dá)到更好更快促進(jìn)正確運(yùn)動(dòng)模式形成的目的。

綜上所述，在軀干功能、平衡能力、移動(dòng)能力及功能獨(dú)立性方面治療前后聯(lián)合治療組優(yōu)于軀干訓(xùn)練組，軀干訓(xùn)練組優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組。因此在康復(fù)訓(xùn)練中建議應(yīng)用聯(lián)合治療的方式以便更好地改善與提高卒中患者功能狀態(tài)。但在推廣本研究的結(jié)果時(shí)，仍有一些局限性。首先，本研究提供干預(yù)的物理治療師未采用盲法，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。其次，本研究所采用的軀干控制訓(xùn)練和肌內(nèi)效貼的具體方法仍有待進(jìn)一步的優(yōu)化。最后，研究?jī)H分析了干預(yù)前后的評(píng)估結(jié)果，未進(jìn)行隨訪，故長(zhǎng)期效應(yīng)尚未被證明，仍需進(jìn)一步研究。