主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)對(duì)腦卒中合并肺部感染患者的影響

楊娜娜，趙敏，沈筠筠，蘇楠，李婉鶯，周偉宏

肺部感染是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中合并肺部感染患者的死亡率是無(wú)并發(fā)感染者5倍以上[1]。腦卒中合并肺部感染不僅影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，還會(huì)增加卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2],從而延長(zhǎng)患者住院及康復(fù)時(shí)間，降低康復(fù)療效，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，直接影響了腦卒中患者的預(yù)后。清除呼吸道分泌物是治療肺部感染的重要環(huán)節(jié)，主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(Active Cycles of breathing techniques，ACBT)是一種易于操作的氣道廓清技術(shù)，它包括呼吸控制(breathing control，BC)、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)(thoracic expansion exercises，TEE)和用力呼氣技術(shù)(forced expiration technique，F(xiàn)ET)三個(gè)環(huán)節(jié)，有利于小氣道分泌物排出，促進(jìn)呼吸道分泌物的清除[3-4]。目前該技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于COPD,肺囊性纖維化，胸部術(shù)后等疾病的康復(fù)治療之中，可有效促進(jìn)痰液排出，并改善患者肺功能[5]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)外科及康復(fù)科氣管切開(kāi)患者中應(yīng)用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)中能有助于氣切患者氣道廓清,有效提高氣管切開(kāi)拔管率，并可減少肺部感染的發(fā)生[6]。但是ACBT應(yīng)用于腦卒中合并肺部感染的臨床研究較少，本研究應(yīng)用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)治療腦卒中合并肺部感染患者取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月～2020年2月在我科住院的52例腦卒中合并肺部感染患者。腦卒中符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，卒中發(fā)生時(shí)間0.5～6個(gè)月。腦卒中合并肺部感染，肺部感染的診斷參照衛(wèi)生部2011年1月頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷，并經(jīng)影像學(xué)檢查和細(xì)菌學(xué)檢查確認(rèn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn) ：入組患者均已確診為腦卒中合并肺部感染；臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰多不易咳出者；肺部聽(tīng)診可聞及濕性啰音或痰鳴音；影像學(xué)可見(jiàn)肺部炎癥病灶；年齡40～80歲；生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，無(wú)明顯認(rèn)知障礙，能配合訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中發(fā)病前發(fā)生肺部感染者；有肋骨骨折或胸部創(chuàng)傷患者；有其他肺部疾病患者如慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤，肺不張、肺水腫等；合并有嚴(yán)重心腦腎等重要臟器疾病者；有明顯意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙或聽(tīng)理解障礙，康復(fù)訓(xùn)練不配合的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者家屬知情同意。將符合入選條件的52例腦卒中并發(fā)肺部感染患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組26例，2組患者性別、年齡、入組前腦卒中病程、病變性質(zhì)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)肺部感染治療，即吸氧、抗感染、霧化吸入、止咳化痰及營(yíng)養(yǎng)支持等，積極控制患者原發(fā)疾病。對(duì)照組給予傳統(tǒng)叩拍排痰訓(xùn)練；觀察組行ACBT功能鍛煉。2組患者均連續(xù)訓(xùn)練2周，具體操作方案如下：

1.2.1 傳統(tǒng)叩拍排痰訓(xùn)練 患者取半坐位或側(cè)臥位，治療者手屈成半杯狀,利用腕部力量，從患者肺底部開(kāi)始，自下而上、由外向內(nèi)進(jìn)行有序叩擊, 叩拍頻率>100次/min, 叩拍后指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，主動(dòng)進(jìn)行咳嗽以排痰；然后再作叩擊，如此重復(fù)3～4次；每次15～20min ,每天3次。

1.2.2 ACBT功能鍛煉 訓(xùn)練步驟為：①BC:患者取坐位或站位,放松上胸部和肩部，治療師一手放在患者胸骨柄上,另一手放在臍部以感覺(jué)腹部起伏,指導(dǎo)患者深呼吸至腹部隆起,然后緩慢呼氣至腹部?jī)?nèi)陷,盡量排出殘余氣體[9]。②TEE:囑患者放松后，治療師雙手放在患者胸廓兩側(cè),吸氣時(shí)感覺(jué)胸部擴(kuò)張,在深吸氣末保持屏氣3s[6],然后緩慢呼氣。③FET:治療師指導(dǎo)患者收縮腹部和胸部肌肉以較快的速度呵氣1～2次，接著咳嗽或進(jìn)行有效的咳嗽。以此作為一個(gè)循環(huán)。隨后再進(jìn)行呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，循環(huán)進(jìn)行，根據(jù)患者情況共進(jìn)行4～5個(gè)循環(huán)。每次20～30min,每天2次。訓(xùn)練過(guò)程中，注意觀察患者血氧飽和度、血壓、心率、呼吸及疲勞等情況,如有不適,立即停止治療,讓患者休息后再做調(diào)整。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組患者肺部感染臨床療效、癥狀體征消失時(shí)間、治療前后感染指標(biāo)、并采用臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)評(píng)定肺部感染程度，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)、X線胸片、氣管吸取物培養(yǎng)或痰培養(yǎng)等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分[10]。最高12分，評(píng)分越高表明肺部感染越重。臨床療效判定[11]：痊愈，臨床癥狀完全消失，血常規(guī)恢復(fù)至正常水平，且肺部CT顯示炎癥完全被吸收；顯效：臨床癥狀較大程度減輕，血常規(guī)恢復(fù)至正常水平，且肺部CT顯示炎癥部分吸收；無(wú)效：臨床癥狀、血常規(guī)以及肺部CT均未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)惡化趨勢(shì)?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肺部感染的癥狀、體征改善時(shí)間比較 觀察組咳嗽咳痰以及肺部濕羅音持續(xù)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者肺部感染的癥狀、體征消失時(shí)間比較

2.2 2組患者治療前后感染指標(biāo)比較 治療2周后，2組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、高敏C反應(yīng)蛋白(CPR)均較治療前明顯降低(均P<0.05)，觀察組降低程度較對(duì)照組更顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 2組患者治療前后CPIS評(píng)分及其6個(gè)單項(xiàng)評(píng)分比較 治療2周后，2組患者CPIS評(píng)分及其中的氣管分泌物評(píng)分和氣管吸取物培養(yǎng)或痰培養(yǎng)評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，觀察組降低程度較對(duì)照組更顯著(P<0.05)；2組患者CPIS中的體溫評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)分、X線胸片浸潤(rùn)影評(píng)分均較治療前降低(均P<0.05)，但2組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；氧合指數(shù)評(píng)分2組組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表3 2組患者治療前后WBC及CPR變化比較

2.4 2組患者臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率明顯高于照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療后臨床療效比較 例

3 討論

腦卒中后因臥床、咳嗽反射減弱或消失、吞咽功能障礙以及免疫誘導(dǎo)等機(jī)制，使患者卒中后肺部感染的發(fā)生率高達(dá)7%～22%[12]。肺部感染患者常出現(xiàn)呼吸不暢、甚至窒息等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，從而威脅患者的生命安全[13]。科學(xué)有效的排痰是治療肺部感染的關(guān)鍵，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用相對(duì)較少,大多數(shù)還是選用傳統(tǒng)的叩拍排痰法。傳統(tǒng)的叩擊排痰法通過(guò)氣流振動(dòng)和咳嗽動(dòng)作使肺泡內(nèi)或細(xì)支氣管內(nèi)的痰液脫落流入氣管并被咳出，但其只作用于機(jī)體淺表層，且叩擊的力度、強(qiáng)度和頻率不容易控制，排痰效果不穩(wěn)定[14]，且耗時(shí)、費(fèi)人力。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)對(duì)于松動(dòng)和清除過(guò)多的氣管分泌物有獨(dú)特的作用，可根據(jù)患者氣道分泌物情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，患者可以主動(dòng)或在輔助下完成[15]。有研究表明主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)對(duì)急、慢性阻塞性肺部疾病患者有即時(shí)的排痰效果[16]。

表4 2組患者治療前后CPIS及其內(nèi)的6個(gè)單項(xiàng)評(píng)分比較

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組肺部感染的治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，咳嗽、咳痰、肺部濕啰音持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。感染指標(biāo)，臨床肺部感染評(píng)分以及其分項(xiàng)中的氣管分泌物評(píng)分和氣管吸取物培養(yǎng)或痰培養(yǎng)評(píng)分等指標(biāo)均較治療前改善，且明顯優(yōu)于對(duì)照組。ACBT主要包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、用力呼氣技術(shù)三個(gè)環(huán)節(jié)。腦卒中患者因?yàn)榇竽X皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞輸出信號(hào)減弱，影響呼吸肌特別是膈肌的收縮，降低咳嗽有效性，不利于氣道分泌物排出[17]，而呼吸控制訓(xùn)練患者利用膈肌呼吸模式來(lái)完成呼吸，主要靠腹肌和膈肌的收縮進(jìn)行，可以提高每次通氣量、呼吸效率、增加動(dòng)脈氧分壓，進(jìn)而增強(qiáng)咳嗽能力。胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)是著重于吸氣的深呼吸運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并在吸氣末屏氣3秒鐘，然后完成被動(dòng)呼氣動(dòng)作。此策略可減少肺組織塌陷，胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)有利于肺組織的重新擴(kuò)張，并協(xié)助移除和清理過(guò)量的支氣管分泌物[4，18]。用力呼氣技術(shù)中的低肺容積位下呵氣可將遠(yuǎn)端的小氣道分泌物移動(dòng)到近端大氣道，再在高肺容積位下呵氣將這些分泌物清除。在呵氣的同時(shí)，呼吸道管壁會(huì)產(chǎn)生內(nèi)在的振動(dòng)，這也是松動(dòng)痰液的有效機(jī)制[4]。同時(shí)，用力呵氣可降低患者疲勞程度，減輕誘發(fā)支氣管痙攣，提高咳嗽咳痰的有效性。另外，痰液的粘度存在剪切依賴性，呵氣過(guò)程中所產(chǎn)生的縱向剪切力可降低痰液的黏度[19]，這些都有助于痰液的清除和排出，從而使患者肺部感染好轉(zhuǎn)。

綜上所述，主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)功能鍛煉應(yīng)用于腦卒中合并肺部感染患者可有效引流痰液，減輕肺部炎癥反應(yīng)，控制肺部感染有較好療效。由于觀察樣本量較小,且肺功能變化指標(biāo)沒(méi)有完善,在今后的臨床工作中我們可以通過(guò)擴(kuò)大樣本量，完善臨床觀察指標(biāo)等來(lái)進(jìn)一步研究完善。