互聯(lián)網(wǎng)+下的醫(yī)療保險異地結(jié)算優(yōu)化分析

摘 要：近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)的深度融合，從根本上改變了傳統(tǒng)行業(yè)的發(fā)展方向和趨勢。在互聯(lián)網(wǎng)+背景下，醫(yī)療保險的異地結(jié)算得到新的發(fā)展，可以為廣大患者帶來更加便利的使用效果。

關鍵詞：互聯(lián)網(wǎng) +;醫(yī)療保險;異地結(jié)算;路徑優(yōu)化

一、前言

近年來，互聯(lián)網(wǎng)在我國得到迅猛發(fā)展并在很多行業(yè)和領域得到廣泛應用，隨著互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)的深度融合，逐漸改變了傳統(tǒng)行業(yè)的發(fā)展趨勢和方向，這就是所謂的“互聯(lián)網(wǎng)+”。在這種背景下，國家大力推動互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)的融合，其目的在于利用互聯(lián)網(wǎng)幫助傳統(tǒng)行業(yè)實現(xiàn)新的發(fā)展，為人們帶來更加便利的生活環(huán)境。

醫(yī)療保險制度是非常重要的一個社會保障制度，對于有效維護人民群眾的生命安全和身體健康具有重要的價值和意義。近年來，我國積極推進全民醫(yī)保工作，在這個背景下，有必要做好醫(yī)療保險的異地結(jié)算工作，因為很多人員需要到外地工作或者生活，其醫(yī)療保險注冊地為原住址，與其生活地不一致。在這個過程中，可以科學有效利用互聯(lián)網(wǎng)這一先進技術。通過將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療保險的異地結(jié)算進行科學結(jié)合，可以分階段實現(xiàn)個人醫(yī)療費用的異地結(jié)算，幫助患者有效辦理個人醫(yī)療保險事務，減少不必要的手續(xù)和費用，提高醫(yī)療保險的整體工作效率與質(zhì)量，提高人們的整體生活水平。

二、目前異地結(jié)算存在的主要問題

（一）醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，結(jié)算范圍受限制。當前我國很多地區(qū)的醫(yī)療保險基本以市縣區(qū)為單位，基于此可以知道，全國范圍內(nèi)的醫(yī)療保險單位多達2000多個。這一結(jié)果說明，當前我國的醫(yī)療保險層次較低，主體繁多，要想從整體上進行統(tǒng)籌管理難度較大。近年來，很多省份在內(nèi)部推動省內(nèi)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌管理，力求實現(xiàn)省內(nèi)的異地結(jié)算，為人民群眾的就醫(yī)治療提供便利。需要注意的是，在實踐過程中，異地就醫(yī)主要是從經(jīng)濟相對落后的地區(qū)向經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)轉(zhuǎn)移，與之對應的是基層醫(yī)療機構(gòu)向城市大型醫(yī)院轉(zhuǎn)移，這種情況下，現(xiàn)有的省內(nèi)統(tǒng)籌或者省級統(tǒng)籌往往無法滿足異地就醫(yī)的醫(yī)療保險結(jié)算要求。

（二）地方政策不相同，結(jié)算標準不一致。我國各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平以及醫(yī)療基礎設施水平存在很大差異，另一方面我國的社會保障管理依然是傳統(tǒng)的屬地管理模式，也就是說，由當?shù)卣鶕?jù)自身情況制定對應的醫(yī)保政策以及具體的保險標準，這種情況下，不同地區(qū)之間的醫(yī)療保險在很多方面存在較大差異，其報銷標準和要求也未能得到統(tǒng)一。具體來講，不同地區(qū)的醫(yī)療保險針對基本藥品、基本診療項目和基本服務設施三方面的醫(yī)療保險標準存在不一致，這種情況下，個人進行醫(yī)療保險異地結(jié)算的過程中往往難以統(tǒng)一標準，影響到其結(jié)算的順利實施。

（三）異地結(jié)算效率低，患者墊付壓力大。由于不同地區(qū)的醫(yī)療保險政策、報銷標準、報銷內(nèi)容、報銷流程等存在較大差異，導致個人在實施異地結(jié)算的過程中很容易遇到各種阻礙，此外，跨區(qū)域結(jié)算需要辦理繁復的手續(xù)，這些因素導致異地結(jié)算的整體效率很低，影響到個人的結(jié)算效果。很多情況下，患者需要提前墊付相應的治療資金，治療完成后再到當?shù)剡M行結(jié)算。如果患者病情嚴重，需要大量治療資金，這種情況下患者將面臨嚴峻的資金壓力。

（四）異地監(jiān)管難統(tǒng)一，調(diào)節(jié)機制不完善?；颊咴诋惖亟Y(jié)算的過程中，會增加醫(yī)療保險結(jié)算的管理難度，因為患者不在醫(yī)療保險所在區(qū)域就醫(yī)和治療。此外，不同地區(qū)針對醫(yī)療保險制度的監(jiān)督管理模式和主體不一樣，因此在醫(yī)療保險的結(jié)算過程中會產(chǎn)生很多法律法規(guī)方面的漏洞和問題，在這種情況下，部分不法分子利用這些漏洞進行牟利，嚴重破壞了醫(yī)療保險異地結(jié)算的秩序，不利于患者有效實現(xiàn)個人的醫(yī)療保險異地結(jié)算。此外，在實施異地結(jié)算的過程中，需要資金、信息、資源的跨區(qū)域配置和協(xié)調(diào)，不同地區(qū)、不同管理制度環(huán)境下很容易產(chǎn)生各種沖突。目前針對異地結(jié)算的協(xié)調(diào)溝通機制有效建立，因此難以有效針對這些沖突進行有效的協(xié)調(diào)，因此會影響到異地結(jié)算的有效性、穩(wěn)定性和可持續(xù)性。

三、“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下醫(yī)保異地結(jié)算路徑優(yōu)化思路

（一）互聯(lián)網(wǎng)+HIS與MIMIS雙系統(tǒng)。HIS指的是醫(yī)院信息系統(tǒng)，MIMIS指的是醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。根據(jù)國家相關規(guī)定，全國各地區(qū)要實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的連接，形成統(tǒng)一信息網(wǎng)絡。目前很多地區(qū)在實施異地結(jié)算的過程中，依然停留在比較低級的“點對點”的工作模式階段，具體來講，患者如果需要進行醫(yī)療保險的異地結(jié)算，需要保證參保地的醫(yī)保部門與就醫(yī)所在地的醫(yī)療單位進行溝通，尤其是需要確?；颊呔驮\的醫(yī)院是參保地區(qū)醫(yī)保部門的定點醫(yī)療機構(gòu)，同時還要確保雙方實現(xiàn)了信息互通。在這種模式下，參保地的醫(yī)保部門需要與異地的醫(yī)療機構(gòu)簽訂相應的合作協(xié)議，在這個過程中，需要完成大量的系統(tǒng)對接、維護工作，而且工作效率較低。

為了轉(zhuǎn)變這種情況，可以充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的積極作用。具體來講，就是將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進行連接，在此基礎上建設新的整體性的醫(yī)療保險異地結(jié)算系統(tǒng)。通過這個整體性網(wǎng)絡，醫(yī)院信息系統(tǒng)只需要與醫(yī)保信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)連接，各地區(qū)可以保留自己具有特殊性的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，并由相應的醫(yī)保部門實施統(tǒng)一管理。針對全國各地區(qū)不同的醫(yī)保政策，可以建立整體性系統(tǒng)性的數(shù)據(jù)庫和相應的檢索目錄，方便工作人員隨時查看和使用。

（二）進一步擴展社會保障卡功能。目前，很多地區(qū)針對患者發(fā)放的醫(yī)保參保憑證是個人醫(yī)?？ǎ糠值貐^(qū)則是個人社?？?。這種情況下，很多患者在異地接受相應的醫(yī)療服務的過程中，或者使用個人的醫(yī)?？ɑ蛘呤褂脗€人的社保卡。根據(jù)我國相關政策規(guī)定，未來居民將統(tǒng)一使用社?？?，而醫(yī)?？▌t會逐漸取消。也就是說，社?？▽⒆鳛榧喾N功能于一身的綜合性工具。根據(jù)人社部《“中華人民共和國社會保障卡”管理辦法》規(guī)定，社?？ㄊ莻€人辦理多種社會事物的基本憑證，在未來也會得到進一步推廣。

在使用過程中，社?？ǖ墓δ芤苍诓粩嗤卣埂Ｗ铋_始社?？ㄖ饕怯米鲄⒈{證以及在相關場合下的結(jié)算憑證，隨著社?？ǖ倪M一步發(fā)展，其功能逐漸增多，能夠記錄參保人員的基本信息，在部分情況下還可以作為認證個人身份的憑證。當前，社?？梢詼蚀_記錄參保人員個人信息、繳費情況以及其他各種信息，其用途更加廣泛。

（三）開發(fā)和完善移動終端功能。當前，由于各個地方醫(yī)療保險政策存在差異，導致患者在異地結(jié)算的過程中，會增加醫(yī)療保險結(jié)算的管理難度，因為患者不在醫(yī)療保險所在區(qū)域就醫(yī)和治療。此外，不同地區(qū)針對醫(yī)療保險制度的監(jiān)督管理模式和主體不一樣，因此在醫(yī)療保險的結(jié)算過程中會產(chǎn)生很多法律法規(guī)方面的漏洞和問題，在這種情況下，部分不法分子利用這些漏洞進行牟利，嚴重破壞了醫(yī)療保險異地結(jié)算的秩序，不利于患者有效實現(xiàn)個人的醫(yī)療保險異地結(jié)算。此外，在實施異地結(jié)算的過程中，需要資金、信息、資源的跨區(qū)域配置和協(xié)調(diào)，不同地區(qū)、不同管理制度環(huán)境下很容易產(chǎn)生各種沖突。

四、小結(jié)

隨著互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)的深度融合，逐漸改變了傳統(tǒng)行業(yè)的發(fā)展趨勢和方向，這就是所謂的“互聯(lián)網(wǎng)+”。醫(yī)療保險制度是非常重要的一個社會保障制度，對于有效維護人民群眾的生命安全和身體健康具有重要的價值和意義。通過將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療保險的異地結(jié)算進行科學結(jié)合，有助于提高我國醫(yī)療體系內(nèi)部的信息整合和完善，可以分階段實現(xiàn)個人醫(yī)療費用的異地結(jié)算，幫助患者有效辦理個人醫(yī)療保險事務，減少不必要的手續(xù)和費用，提高醫(yī)療保險的整體工作效率與質(zhì)量，提高人們的整體生活水平。

參考文獻

[1] 張玉琴.農(nóng)民工醫(yī)療保險異地結(jié)算面臨困境及對策研究[J].廣西質(zhì)量監(jiān)督導報，2020（02）：40+37.

[2] 沈麗貞.全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算工作中存在的問題及解決方法[J].就業(yè)與保障，2020（04）：116-117.

作者簡介：季心中（1968.5- ），男，漢族，籍貫：江蘇，學歷：大專，職稱：技師，研究方向：行政事務。