澳大利亞中醫(yī)藥全面立法后的發(fā)展現(xiàn)狀

李佳燁 柴鐵劬

摘要 2000年12月，維多利亞州頒布了第一部中醫(yī)法《中醫(yī)注冊法》，這是中醫(yī)藥海外發(fā)展史上的第一個里程碑。自2009年澳洲政府宣布將從2012年7月1日起對整個澳洲的中醫(yī)進行注冊管理，至2018年底，注冊中醫(yī)師、針灸師共計4 882人。全面立法后，澳洲的中醫(yī)藥發(fā)展取得重大進展，但不可避免也會出現(xiàn)一些問題，如執(zhí)業(yè)范圍變小，對從業(yè)者語言要求更高，仍被排除在國民醫(yī)療保健福利計劃之外，中藥限售等。隨著中醫(yī)藥國際化的不斷推進，這些問題都亟待解決，同時也將給其他海外國家的中醫(yī)藥發(fā)展提供新思路。

關鍵詞 中醫(yī)藥立法/全面立法;澳大利亞;海外中醫(yī)藥;中醫(yī)藥國際化;中醫(yī)藥發(fā)展史;現(xiàn)狀分析/現(xiàn)狀及前景

Abstract In December 2000，Victoria issued the first Chinese Medicine Law，the Chinese Medicine Registration Law，which was the first milestone in the history of Chinese medicine overseas development.Since 2009，the Australian Government announced that Chinese medicine practitioners in Australia would be registered from July 1st，2012.By the end of 2018，there were 4 882 registered Chinese medicine practitioners and acupuncturists.After comprehensive legislation，the development of Chinese medicine made significant progress in Australia，but inevitably there will be some problems，such as the smaller scope of practice; the higher language requirements for practitioners; still being excluded from the National Health Care Benefit Plan; restricted sale for Chinese medicines，etc.With the continuous advancement of internationalization of Chinese medicine，these problems need to be solved urgently.Also，it will provide new ideas for the development of Chinese medicine in other overseas countries.

Keywords Chinese medicine legislation; Comprehensive Legislation; Australia; Overseas Chinese medicine; Internationalization of Chinese medicine; History of development of Chinese medicine; Current situation analysis/present situation and prospects

中圖分類號：R2-03 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.035

人類歷史上自從群體社會形成以來，便本能地萌生了保護生命健康的原始醫(yī)學，并在漫長的演變過程中，在各自的區(qū)域創(chuàng)造了不同的醫(yī)學文明。歐洲文藝復興以來，西方醫(yī)學開始由經(jīng)驗醫(yī)學轉變到實驗醫(yī)學，而后發(fā)展成為現(xiàn)代醫(yī)學。而中醫(yī)起源于東方古代農耕社會，其遵循大自然的規(guī)律，經(jīng)歷數(shù)千年的滄桑和發(fā)展，形成了理論經(jīng)典、療效確切的中醫(yī)藥體系。中醫(yī)藥是一門具有旺盛生命力的科學，世界衛(wèi)生組織在2003年發(fā)布的《全球傳統(tǒng)醫(yī)學發(fā)展戰(zhàn)略》的報告中明確宣布啟動傳統(tǒng)醫(yī)學全球戰(zhàn)略，指出針灸、中藥等傳統(tǒng)醫(yī)學在全球受到廣泛關注，充分肯定了中醫(yī)藥在世界衛(wèi)生健康事業(yè)中的作用。在現(xiàn)代自然健康理念，整體醫(yī)學大行其道之時，在海外傳播了半個世紀的中醫(yī)藥也蓄勢待發(fā)，呈現(xiàn)出世界范圍內的百花齊放、百家爭鳴的態(tài)勢，進入了一個新的發(fā)展時期。但中醫(yī)藥在海外各國中屬于一種替代醫(yī)學或補充醫(yī)學，其傳播受到各種限制和挑戰(zhàn)，面臨著發(fā)展緩慢和不平衡的問題。澳大利亞作為較早傳入中醫(yī)藥以及第一個中醫(yī)藥全面立法的海外國家，其發(fā)展歷程將有助于其他海外國家中醫(yī)藥的健康發(fā)展。

1 歷史背景

19世紀中葉，中醫(yī)開始傳入澳大利亞，由第一輪華工潮中具備一定針灸技能的華人勞工及移民引入。當時地處異國他鄉(xiāng)，交流溝通不便，華工治療疾病的方法也只能是中醫(yī)藥;再者，受氣候、地理環(huán)境、勞動強度等諸多因素的影響，為了緩解疼痛、疲勞，針灸推拿自然成為了華工們的首選治療方法。華人診所起初也只進行一些簡單的常規(guī)醫(yī)療處理和草藥販賣[1]。因此這一時期的中醫(yī)藥包括針灸并沒有在較大范圍內傳播。1901年澳大利亞建立聯(lián)邦政府，并推行“白澳”政策，頒布了一系列政策及法令以限制外來移民[2]。很多州驅逐華人及其他移民，因為沒有合法地位，缺乏法律的保護，這一時期中醫(yī)藥活動備受阻礙。直至70年代，尼克松訪華，中國針刺麻醉的成功，使得世界各醫(yī)學家為之震驚，1971年7月26日，《紐約時報》刊登了記者賴斯頓“開刀記”的文章，敘述了自己闌尾切除術后接受針灸治療的親身經(jīng)歷，激起了美國的針灸熱，同時也讓針灸傳播到了世界各地。1972年，中澳正式建交，澳洲政府決定實行民族及文化多樣化的政策，正式廢除之前推行的“白澳”政策，這些都成為了中醫(yī)藥及針灸在澳大利亞重生的有利條件。改革開放后，不少自費留學生去國外留學且定居在澳洲，其中很多自費留學生以前在國內是醫(yī)生，去澳大利亞之后轉行成中醫(yī)師和（或）針灸師。這些人素質高，工作努力，極大地促進了針灸行業(yè)規(guī)模的擴大，從而也提高了針灸在澳大利亞的社會影響力。1973年，澳大利亞針灸聯(lián)合會正式成立，這標志著針灸在澳洲的發(fā)展進入了成熟階段。在90年代末期，由于中醫(yī)藥針灸行業(yè)的爆炸式擴展，導致從業(yè)者水平良莠不齊，出現(xiàn)多起不良事件，西醫(yī)要求取締中醫(yī)。1989年的聯(lián)邦藥物用品管理發(fā)草案（Therapeutic Goods Bill1989）嚴重影響了中醫(yī)及針灸執(zhí)業(yè)的生存空間。當時中醫(yī)藥針灸在澳洲沒有法律地位，為避免中醫(yī)藥針灸被當?shù)卣蚱渲髁麽t(yī)療行業(yè)做出取締或限制中醫(yī)執(zhí)業(yè)的決定，幾個比較大的學會組織帶頭人與政府協(xié)商其解決方法。由此澳大利亞對中醫(yī)藥的立法及注冊被提上日程。

2 維州中醫(yī)藥立法

澳大利亞是一個聯(lián)邦制國家，醫(yī)藥各有分管，所有藥物的進出口均由聯(lián)邦政府所主管，各州政府有自己獨立的憲政權力，分別立法管理本州的醫(yī)師。維多利亞州（下稱“維州”）是澳大利亞第一個立法注冊和管制中醫(yī)藥及針灸的州。維州中醫(yī)藥立法經(jīng)歷了3個階段：1）調查研究階段（1995年）;2）社會公眾論證階段（1997—1998年）;3）立法實施階段（1998—2000年）[3]。1995年，中醫(yī)調研委員會在維州成立，并對中醫(yī)的可行性研究進行了廣泛調研。1996年完成調研報告，且維州衛(wèi)生部在澳華文化博物館隆重舉行新聞發(fā)布會，并由林子強等人向記者及公眾答辯。1997—1998年維州政府公開發(fā)行中醫(yī)藥立法討論相關文件，向業(yè)內各界人士及公眾進行廣泛討論，征詢其意見和建議。1998—2000年，維州人類服務部（衛(wèi)生部）起草草案。2000年5月3至9日，經(jīng)上、下議院辯論后，通過了《中醫(yī)注冊法》。2000年5月16日維州《中醫(yī)注冊法》正式生效，中醫(yī)注冊法》是西方國家第一個肯定中醫(yī)法律地位，承認其合法的法案。2000年12月維州中醫(yī)管理局（中醫(yī)注冊局）正式設立。這說明中醫(yī)在澳大利亞已經(jīng)被正式承認為一門科學，證明中醫(yī)首次在西方歐美國家中得到法律上的認可，并且享有與西醫(yī)同等的法律地位。經(jīng)過林子強等海外中醫(yī)藥實踐者與倡導者們多年的不懈努力，維多利亞州為全球中醫(yī)藥發(fā)展史上寫下了第一部中醫(yī)法，毫無疑問，這是中醫(yī)藥海外發(fā)展史上的第一個里程碑。

3 中醫(yī)藥全面立法

2010年之前，在澳大利亞，各州或領地自己制定并執(zhí)行其醫(yī)療衛(wèi)生法律。從2000年7月1日起，全國統(tǒng)一制定醫(yī)療衛(wèi)生法律，統(tǒng)一注冊和管理醫(yī)師及醫(yī)療組織。2009年澳洲政府宣布將從2012年7月1日起對整個澳洲的中醫(yī)進行注冊管理[4]。自2000年維多利亞州議會通過立法冊和管制中醫(yī)藥針灸到2012年7月澳大利亞全國統(tǒng)一注冊和管制，2016年全澳至少有2 500家中醫(yī)和針灸診所，登記注冊的中醫(yī)師、針灸師達4 494人，2018年底注冊中醫(yī)師、針灸師共計4 882人[5]。澳大利亞中醫(yī)藥立法的不斷完善，一方面相對提高了中醫(yī)針灸的入職門檻，另一方面對于加強澳洲中醫(yī)藥人才隊伍建設以及針灸在澳洲的規(guī)范化傳播及教育有著積極意義。澳大利亞作為第一個全面立法注冊和管制中醫(yī)藥針灸的西方國家，對其他未立法國家，特別是英聯(lián)邦國家和將要為中醫(yī)藥立法的國家和地區(qū)，可以起到良好的示范作用。

4 全面立法后醫(yī)療現(xiàn)狀

4.1 執(zhí)業(yè)情況 《中醫(yī)注冊法2000》中將中醫(yī)藥類醫(yī)療人員按3個專業(yè)注冊：中醫(yī)師、針灸師、配藥師?！吨嗅t(yī)注冊法2000》就沒有具體界定各個注冊專業(yè)的操作范圍。比如說某些條文注明哪些針灸操作只能由注冊的針灸師執(zhí)行。而2012年以后就不一樣了，限制非注冊針灸師執(zhí)業(yè)范圍，或取消西醫(yī)針灸樂以采用的“干針”療法就有法可依了。澳洲中醫(yī)藥管理（注冊）局對于注冊的要求有以下幾點：1）持續(xù)專業(yè)發(fā)展;2）無犯罪記錄;3）英語語言技能;4）職業(yè)賠償保險;5）近期中醫(yī)藥相關執(zhí)業(yè)經(jīng)歷。執(zhí)業(yè)期滿后必須重新接受復審及注冊。2000年以后前往澳洲從事中醫(yī)針灸等專業(yè)工作的相關人員，語言考核是注冊過程中的重要環(huán)節(jié)，一般來說，注冊雅思成績應≥7分（2015年7月1日以前≥6分即可）;需要擁有與中醫(yī)、針灸、中藥等相關學科的正式學歷，之后才有資格申請網(wǎng)上報名及筆試考核，合格后方可申請注冊，注冊成功后才能執(zhí)業(yè)[6]。

1996—2006年，全澳僅有1428人從事中醫(yī)藥行業(yè)[7];至2012年9月，澳大利亞中醫(yī)總執(zhí)業(yè)人數(shù)3 804人，注冊但沒有執(zhí)業(yè)的有260人[8]。2018年12月澳大利亞中醫(yī)總執(zhí)業(yè)人數(shù)為4 933人，注冊但沒有執(zhí)業(yè)的有298人。僅注冊針灸師的有1 744人，既注冊針灸師又注冊中藥配藥師的有3人，中醫(yī)師、針灸師和中藥配藥師三者皆注冊的有928人，既注冊中醫(yī)師又注冊針灸師有2 145人，僅注冊中藥配藥師的有41人，既注冊中藥配藥師又注冊中醫(yī)師的有19人，單純注冊為中醫(yī)師53人。新南威爾士、維多利亞、昆士蘭3個地區(qū)占了近86%的中醫(yī)執(zhí)業(yè)人數(shù)[9]。

迄今，澳洲全國約有5 000家中醫(yī)及針灸診所，絕大多數(shù)的診所都是個體經(jīng)營的私人診所，每年門診人數(shù)最少280萬人次，在一個全國兩千多萬人的國家，中醫(yī)藥每年為澳洲至少創(chuàng)收十幾億澳幣[10]。澳大利亞的華人診所基本上是“坐堂行醫(yī)”，既看病又賣藥，有些還兼顧推拿，均以療效為先。而西醫(yī)多做針灸，即應用連針灸最基本的經(jīng)絡腧穴理論都未加采納的所謂的“干針”療法，且只被理療師作為一種輔助方法用于對痛癥或傷科的康復理療。而中醫(yī)師、針灸師則依舊將傳統(tǒng)的中醫(yī)陰陽五行學說、整體觀念、辨證論治等中醫(yī)理念廣泛應用于內、外、婦、兒等各科病癥。中醫(yī)藥治療多涉及頸肩腰腿疼痛、麻木等，以及老年病、哮喘、偏頭痛、抑郁癥、戒毒、糖尿病等多種慢性疾病。針灸則多集中在婦科（妊娠反應、不孕癥）、針刺鎮(zhèn)痛、過敏性鼻炎、肥胖、痛經(jīng)、膝骨性關節(jié)炎、戒斷反應等。因為澳大利亞的中醫(yī)診所大部分是私人診所，屬個體經(jīng)營，由于澳大利亞總人口較少，地廣人稀，且針灸仍被排除在國民醫(yī)療保健福利計劃之外，大部分在澳的中醫(yī)診所其工作量不足。

4.2 中藥發(fā)展 澳大利亞沒有中藥生產(chǎn)，中藥都是進口的，以往多從香港進口，近些年隨著國內逐步規(guī)范中草藥市場，澳大利亞開始直接從中國大陸進口中藥材[11]。迄今為止，中國內地出口的藥品大致占60%，香港轉口的占20%，臺灣、新加坡、印度尼西亞等占20%。2015年1—11月，我國對澳洲的中藥出口為7 043.78萬美元，同比增長84.90%。我國對澳洲的中藥出口企業(yè)主要集中在廣東、浙江、上海、山東和陜西等省[12]。目前在澳大利亞銷售的中藥類型主要有3種，分別是中草藥、中成藥以及科學中藥。其中，中草藥有800多種，使用對象多為華人。中成藥是人們較喜歡的中醫(yī)藥產(chǎn)品，因為其不用煎煮，服用方便。目前澳大利亞市場上較受歡迎的是“同仁堂”牌藥品，其他如“山民牌”加味逍遙丸、“玉林”牌藥品、“長城”牌筋骨跌傷丸、奇星藥業(yè)的“華佗再造丸”等。雖然澳大利亞進口中藥很多，但是政府對一些常用中藥也限售，比如麻黃、杏仁、半夏、附子、川烏、木通等，還禁用蟲類、金石類、動物類藥，一些經(jīng)方的主要藥物常常配不齊，大大限制了中藥的用藥范圍，也影響了中醫(yī)治病的療效。澳洲還有一個叫“科學中藥”中藥類型，就是將中藥磨成粉，定量，烘干，做成顆粒、膠囊或分袋包裝，初步實現(xiàn)了藥物的片劑化、標準化、成品化，但缺乏藥物的煎煮過程，療效未知[13]。中藥的研究主要在于中藥的有效成分開發(fā)及應用，對中藥進行藥理分析，使西方人相信中藥的治療作用，進一步推廣中醫(yī)藥。悉尼大學還單獨開設草藥研究中心，專門從事天然藥物研究。

4.3 問題與解決思路 雖然澳大利亞中醫(yī)藥發(fā)展在較短的時間內取得重大突破與發(fā)展，但不可避免，期間會出現(xiàn)種種問題與挑戰(zhàn)。首先，由于兩國的歷史文化背景不同，中醫(yī)藥文化價值觀、中醫(yī)哲學思維等很少有深入的推廣和傳播，中醫(yī)藥文化內涵知之甚少。以致他們難以完全認同中醫(yī)獨特的理論體系和“理法方藥”，不管是從整體觀念到辨證論治，還是從辨證論治到處方遣藥，均缺乏對中醫(yī)藥全面準確的理解，所以在接受度和認可度上會存在或多或少的困難。這從一定程度上阻礙了中醫(yī)藥的國際化進程和發(fā)展，可以借鑒皇家墨爾本理工大學（RMIT），RMIT于20世紀80年代開展了漢語言文學專業(yè)，中醫(yī)學專業(yè)學生可以選修漢語言文學課程，借此了解中國歷史、漢文化及深入理解中醫(yī)經(jīng)典[14]。其次，需要突破語言關。澳洲對中醫(yī)藥類從業(yè)者的英語水平要求較高，澳大利亞中醫(yī)注冊局對英文書寫病歷、中藥處方比較嚴格;目前，加拿大卑詩省是少許允許中文學習中醫(yī)、考執(zhí)照、寫病歷的地區(qū)之一[15]。同時，對于一些年紀較大醫(yī)療水平較高的中醫(yī)師、針灸師可以適當放寬語言要求，使管理法更加人性化、合理化;再者，全面立法后中醫(yī)的執(zhí)業(yè)范圍變小。中醫(yī)的成功沖擊了原有醫(yī)療人員的利益，引起了西醫(yī)各團體對醫(yī)療市場的爭奪。許多中醫(yī)較擅長的疾病類型如痛癥，西醫(yī)針灸師、整脊師、理療師等也能治療，療效也不一定不好。由于大部分患者被他們分流，中醫(yī)師及針灸師的治療范圍縮窄。所以需要更多的時間去磨合和改進相關管理條例，以解決全面立法管制后出現(xiàn)的種種問題。

中醫(yī)藥立法的目的是在保護公眾利益的前提下，更好地管制中醫(yī)藥，為使符合資質的執(zhí)業(yè)者在管理指引下規(guī)范執(zhí)業(yè)，為公眾服務。但是立法也是有兩面性的，現(xiàn)今立法注冊后存在的主要問題在于對中醫(yī)藥的管制越來越緊，其中某些管理條例與中醫(yī)藥行業(yè)不相適應;且中醫(yī)針灸在澳洲并沒有獲得應有的醫(yī)療費用補貼。在澳大利亞慢性疾病管理計劃——專職醫(yī)療個體服務中，14個聯(lián)邦政府統(tǒng)一注冊管制的專職醫(yī)療健康行業(yè)，政府國民醫(yī)療保健福利計劃（MBS）覆蓋了除中醫(yī)針灸以外其他13個注冊醫(yī)療健康行業(yè)，其中還覆蓋了西醫(yī)注冊針灸師的針灸治療費。這種嚴格管理與所得利益的不一致，多少都會造成中醫(yī)針灸行業(yè)的不滿。而造成這樣的主要原因在于同時存在太多的中醫(yī)針灸協(xié)會，現(xiàn)今澳大利亞登記注冊的協(xié)會共有23個。其中規(guī)模較大，有一定影響力的學會有澳大利亞中醫(yī)藥學會（CMASA）、澳大利亞中醫(yī)針灸學會（AACMA）、澳大利亞自然治療師學會（ANTA）、澳大利亞聯(lián)邦中醫(yī)針灸協(xié)會（FCMA）、澳大利亞傳統(tǒng)醫(yī)學協(xié)會（ATMS）、澳大利亞中藥行業(yè)聯(lián)合會（CMIC）、澳大利亞傳統(tǒng)中醫(yī)藥協(xié)會（TMCSA），注冊西醫(yī)針灸協(xié)會和物理治療師針灸協(xié)會。其中澳大利亞中醫(yī)藥學會（CMASA）和澳大利亞聯(lián)邦中醫(yī)針灸協(xié)會（FCMA）是全國性且最具代表性的兩大華人中醫(yī)針灸學會，均制定了各自的針灸協(xié)會標準[16]。但他們是各自為政（也和澳大利亞的地理人文環(huán)境有關，地廣人稀，城市較分散，人口不集中，只能地域抱團），無法做到更好地整合資源，及時、主動、有效地和政府溝通。或許應聯(lián)合出一個具有代表整個行業(yè)的學會，能及時統(tǒng)一意見或主張與政府及相關部門協(xié)商。而外來的華人中醫(yī)從業(yè)人員則有個體分散，缺乏管理、資助、繼續(xù)教育等問題，需要行業(yè)組織來抱團取暖。有人提出中醫(yī)針灸適合企業(yè)化發(fā)展[17]，通過商業(yè)化來增強中醫(yī)藥行業(yè)對政府和社會的影響力。像“同仁堂”已經(jīng)在國外26個國家和地區(qū)設立130多家零售終端，累計診療患者超過3 000萬人[18]。

在西方中醫(yī)藥未立法的國家，由于針灸療效好，深受民眾喜愛，許多政要也深受其益，實際上對針灸是默許的，沒有明確表明合法還是不合法，大體上是從業(yè)者自我管理[2]。如何保證入行執(zhí)業(yè)標準，保障公眾利益，成了海外各國政府部門立法規(guī)管中醫(yī)的出發(fā)點，也是中醫(yī)海外發(fā)展的大勢所趨。而中藥發(fā)展就沒有針灸這么順風順水，由于各國對中藥缺乏全面的了解，那些在國內常用的蟲類、動物類藥如地龍、土鱉蟲、全蝎、僵蠶等，西方國家均不承認是中藥，諸如麻黃、附子、馬錢子、洋金花等植物類藥也因其毒性而禁止向公眾銷售，很多中藥方劑、經(jīng)方配不齊，從而就大大降低了中藥的療效，尤其是治療某些疑難雜病時。

澳洲所需中藥材大部分從中國進口，但中醫(yī)藥產(chǎn)品的質量是一個重大問題，他們最關注的是農藥殘留物超標，重金屬含量過高等質量問題。所以怎樣推進中藥的海外發(fā)展？而中藥走向國際化的主要問題在于技術壁壘，競爭對手強大（主要是日本漢方和韓國醫(yī)藥），以及研究技術投入不足。最重要的是促進中藥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)化，解決技術壁壘。2013年11月3日在第64屆美國肝病年會（AASCD）衛(wèi)星會上，美國相關肝病教授報告，來自上海現(xiàn)代化中醫(yī)藥股份有限公司的新藥——扶正祛瘀片成功完成美國II期臨床試驗，最后獲得了FDA的高度認可。扶正祛瘀片作為中成藥的代表，推進了中醫(yī)藥現(xiàn)代化和國際化進程，也給我們留下了不少啟示：中藥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)化是促進中藥走向國際的重要渠道，會推動傳統(tǒng)成藥的提升和改造，也是推動傳統(tǒng)醫(yī)藥學進步和創(chuàng)新的重要一步。

5 結語

通過對澳大利亞中醫(yī)藥全面立法的介紹和思考，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥海外立法是一個漫長的過程，充滿各種磨難和挑戰(zhàn)。如果沒有無數(shù)海外中醫(yī)人的積極奔走和辛勤努力，不會有現(xiàn)在的重大突破。雖然世界上很多國家，如美國、英國、法國等還沒有為中醫(yī)藥全面立法，但中醫(yī)針灸在這些國家非常受民眾的歡迎，可見中醫(yī)藥國際化是不可阻擋的必然趨勢。2018年11月17日，第十五屆世界中醫(yī)藥大會發(fā)布《羅馬宣言》，并將11月17日確認為“世界中醫(yī)藥日”。隨著“一帶一路”政策的不斷推進，崛起的中國也將助力中醫(yī)藥的國際化。我們既是中醫(yī)藥事業(yè)的實踐者，也是中醫(yī)藥事業(yè)的傳承人，應充分認識和應用中醫(yī)藥已有的獨特優(yōu)勢和特色，為推動中醫(yī)藥在海外的發(fā)展做出積極努力。

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（2019-04-20收稿 責任編輯：芮莉莉）