國際中醫(yī)臨床實踐指南 首發(fā)抑郁癥2019-10-11

中圖分類號：R277.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.033

本指南在中華中醫(yī)藥學(xué)會2018年發(fā)布的《中醫(yī)神志病臨床診療指南 首發(fā)抑郁癥》（T/CACM 1131-2018）基礎(chǔ)上，遵守了世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會發(fā)布的《世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會國際組織標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》和《標(biāo)準(zhǔn)制定和發(fā)布工作規(guī)范》（SCM 0001-2009），結(jié)合近年來的海內(nèi)外臨床研究證據(jù)，進(jìn)行證據(jù)分級和意見推薦，經(jīng)過專家討論，形成此國際中醫(yī)臨床實踐指南，版權(quán)歸世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合所有。

隨著社會競爭不斷加劇、生活壓力日漸增大，全球性精神衛(wèi)生問題日益突出，中醫(yī)藥療法在中醫(yī)學(xué)獨特理論體系的指導(dǎo)下，在精神衛(wèi)生防治工作中的作用愈加突出。

抑郁癥屬全球高發(fā)性精神疾病，具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘的特點，嚴(yán)重危害人類身心健康和社會穩(wěn)定。大量臨床實踐表明，中醫(yī)藥療法干預(yù)抑郁癥的核心優(yōu)勢在于首發(fā)病，但目前國際上尚無首發(fā)抑郁癥的中醫(yī)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，阻礙了中醫(yī)藥診治抑郁癥（首發(fā)?。┰趪H范圍內(nèi)的交流。因此，亟須制定基于循證醫(yī)學(xué)的首發(fā)抑郁癥中醫(yī)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范。

本文件研制遵循了“科學(xué)性、實用性、規(guī)范性”原則，以中醫(yī)臨床優(yōu)勢最大化為目標(biāo)，突出中醫(yī)神志病專業(yè)特色，按照“能夠在世界范圍內(nèi)為中醫(yī)行業(yè)實際應(yīng)用，能被世界各國中醫(yī)行業(yè)內(nèi)外廣泛接受和認(rèn)可，并與國際其他相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)”的要求開展研制工作。本文件為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供了首發(fā)抑郁癥最佳診療方案，是指導(dǎo)進(jìn)行首發(fā)抑郁癥中醫(yī)臨床診斷和治療的臨床診療技術(shù)規(guī)范性文件，可為臨床醫(yī)師提供具有實效性、指導(dǎo)性、規(guī)范性的診療策略與方法，確保治療的安全性和有效性，在世界范圍內(nèi)促進(jìn)了中醫(yī)藥在首發(fā)抑郁癥診治中的規(guī)范性、科學(xué)性、有效性和可操作性。

1 范圍

本文件規(guī)定了首發(fā)抑郁癥的中醫(yī)診斷、辨證和治療建議。本文件適用于首發(fā)抑郁癥的中醫(yī)診斷和治療;本文件不適用于復(fù)發(fā)型抑郁癥的中醫(yī)診斷和治療。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T 14396-2016疾病分類與代碼;GB/T 15657-1995中醫(yī)病癥分類與代碼;GB/T 16751.1-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分;GB/T 16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分;GB/T 16751.3-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語·治法部分;ZYYXH/T 442-471-2015中醫(yī)神志病臨床診療指南。

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。首發(fā)抑郁癥：一種常見的心境障礙，臨床以心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，不寐為主要特征。注1：相當(dāng)于中醫(yī)神志病學(xué)“郁病”“憂思病”“臟躁”“梅核氣”“卑惵”等范疇。注2：患者發(fā)病后首次就診，未經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范藥物治療，總病程不超過60個月。

4 鑒別診斷

首發(fā)抑郁癥當(dāng)與復(fù)發(fā)型抑郁癥、精神分裂癥、繼發(fā)性心境障礙作出鑒別。

5 辨證

5.1 肝郁氣滯證 精神抑郁，時有情緒不穩(wěn)，胸脅作脹或脘痞，面色晦暗，噯氣頻作，善太息，夜寐不安，月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。

5.2 肝郁脾虛證 精神抑郁，胸脅脹滿，多疑善慮，喜太息，納呆，消瘦，稍有活動便覺倦怠，脘痞噯氣，大便時溏時干，或咽中不適。舌苔薄白，脈弦細(xì)或弦滑。

5.3 心脾兩虛證 善思多慮不解，胸悶心悸，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，易自汗，納谷不化，便溏。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。

5.4 腎虛肝郁證 情緒低落，煩躁兼興趣索然，神思不聚，善忘，憂多愁善感，脅肋脹痛，時有太息，腰酸背痛，性欲低下，或見幻覺、妄想。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)或沉弦。

5.5 肝膽濕熱證 情緒低落，時而煩躁易怒，胸脅脹滿，多夢，耳中轟鳴，頭暈頭脹，腹脹，口苦，咽有異物感，惡心，小便短赤。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

6 方藥治療

6.1 治療原則 中醫(yī)治療應(yīng)以理氣開郁，調(diào)暢氣機，恰情易性為總的治療原則。實證首當(dāng)理氣開郁，并應(yīng)根據(jù)是否兼有血瘀、火郁、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法;虛證則應(yīng)根據(jù)損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同而補之，或養(yǎng)心安神，或補益心脾，或滋養(yǎng)肝腎;對于虛實夾雜者，則又當(dāng)視虛實的偏重而虛實兼顧。

6.2 分證論治

6.2.1 肝郁氣滯證 診斷：精神抑郁，時有情緒不穩(wěn)，胸脅作脹或脘痞，面色晦暗，噯氣頻作，善太息，夜寐不安，月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。治法：疏肝和胃，理氣解郁。方藥：柴胡疏肝散（《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》）加減。常用藥：柴胡、白芍、香附、枳殼、當(dāng)歸、陳皮、綠萼梅、百合、合歡花、徐長卿、佛手、川芎、甘草。加減：脅痛甚者，加青皮、延胡索;脅肋掣痛，口干口苦，易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，去川芎，加梔子、牡丹皮、夏枯草、黃芩;腸鳴腹瀉、腹脹者，加茯苓、白術(shù);脅肋隱痛不休，眩暈少寐，舌紅少津，脈細(xì)者，去川芎，加枸杞子、菊花、何首烏、牡丹皮;惡心嘔吐者，加半夏、旋覆花、生姜;氣滯兼見血瘀者，加牡丹皮、赤芍、川楝子、延胡索、郁金。

6.2.2 肝郁脾虛證 診斷：精神抑郁，胸脅脹滿，多疑善慮，喜太息，納呆，消瘦，稍有活動便覺倦怠，脘痞噯氣，大便時溏時干，或咽中不適。舌苔薄白，脈弦細(xì)或弦滑。治法：疏肝健脾，化痰散結(jié)。方藥：逍遙散（《太平惠民和劑局方》）合半夏厚樸湯（《金匱要略》）加減。常用藥：柴胡、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、半夏、厚樸、茯苓、生姜、紫蘇。加減：脅肋脹痛者，加川楝子、延胡索、白芍;胸中煩悶者，加瓜蔞、琥珀（先煎）、合歡皮、淡豆豉;失眠多夢者，加酸棗仁、茯苓、石決明（先煎）。

6.2.3 心脾兩虛證 診斷：善思多慮不解，胸悶心悸，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，易自汗，納谷不化，便溏。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。治法：健脾養(yǎng)心，補益氣血。方藥：歸脾湯（《正體類要》）加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉、大棗、甘草。加減：心胸郁悶、情志不舒者，加郁金、佛手;頭痛者，加川芎、白蒺藜。

6.2.4 腎虛肝郁證 診斷：情緒低落，煩躁兼興趣索然，神思不聚，善忘，多愁善感，脅肋脹痛，時有太息，腰酸背痛，性欲低下，或見幻覺、妄想。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)或沉弦。治法：益腎調(diào)氣，解郁安神。方藥：頤腦解郁方（《郁?。ㄒ钟舭l(fā)作）中醫(yī)診療方案》）加減。常用藥：北刺五加、五味子、郁金、合歡皮、柴胡、梔子、白芍、甘草。加減：胸脅脹滿者，加玫瑰花、綠萼梅、合歡花;耳鳴者，加磁石、遠(yuǎn)志、丹參。

6.2.5 肝膽濕熱證 診斷：情緒低落，時而煩躁易怒，胸脅脹滿，多夢，耳中轟鳴，頭暈頭脹，腹脹，口苦，咽有異物感，惡心，小便短赤。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：清肝利膽，寧心安神。方藥：龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）加減。常用藥：龍膽、黃芩、梔子、川木通、澤瀉、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、甘草、車前子（包煎）、珍珠母（先煎）、龍齒（先煎）。加減：胸脅滿悶者，加瓜蔞、枳殼。

7 其他療法

7.1 針灸療法

7.1.1 體針 取穴以督脈、手少陰、手厥陰、足三陰經(jīng)為主。肝郁氣滯者取穴百會、印堂、神門、內(nèi)關(guān)、太沖、大陵、肝俞，太沖、期門;肝郁脾虛者取穴期門、太沖、豐隆、脾俞、足三里、天突;心脾兩虛者取穴神門、心俞、脾俞、三陰交、足三里、中脘、章門;腎虛肝郁者取穴太沖、期門、內(nèi)關(guān)、膻中、關(guān)元、腎俞;肝膽濕熱者取穴行間、俠溪、三陰交、中極。

7.1.2 耳針 取耳穴心、肝、脾、腎、內(nèi)分泌、交感、神門。根據(jù)患者具體癥狀，將王不留行籽壓于耳穴，用膠布固定。

7.1.3 電針 在針刺穴位上接電針治療儀，百會與印堂，神庭與四神聰組成2組處方，交替使用。

7.1.4 穴位貼敷 取穴：神闕、足三里（雙側(cè)）、中脘、天樞（雙側(cè)）。用藥：肉桂、吳茱萸、當(dāng)歸、五味子。將各藥物研粉裝瓶備用，使用時按0.5∶ 1∶ 1∶ 1比例混合，調(diào)入適量蜂蜜，平鋪切成1 cm×1 cm×2 mm大小的藥塊。每次使用時取一小塊粘于膠布，用棉簽清潔穴位皮膚表面，貼于穴位上。

7.2 飲食療法 肝郁氣滯證宜選用疏肝理氣和中之品，如雞蛋、橘皮、綠茶等;肝郁脾虛證宜選用疏肝解郁，健脾和胃之品，如術(shù)芍豬肚湯;心脾兩虛證宜選用滋陰養(yǎng)血，安神寧心之品，如百合、龍眼肉等;腎虛肝郁證宜選用滋腎益脾，通絡(luò)解郁之品，如杜仲黃精燒豬腰;肝膽濕熱證宜選用清熱利濕、疏肝健脾之品，如竹葉茯苓米仁湯。

7.3 心理療法 存在錯誤認(rèn)知、童年經(jīng)歷心理創(chuàng)傷者，可采用如下中醫(yī)系統(tǒng)心理療法：1）順情從欲療法：順從患者情志和心理需要，釋卻心理病因，針對其內(nèi)心被壓抑的情緒、意志，順從患者的意念、情緒，滿足患者身心需求，使患者怡悅舒暢。2）運動宣泄療法：建議患者每日做一項體力勞動或體育運動，以增強對外界的適應(yīng)性和抵抗力，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。3）誘導(dǎo)勸說療法：根據(jù)患者提供的病史資料和成長情況，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在心理因素及錯誤的認(rèn)知觀念，運用誘導(dǎo)法使患者進(jìn)入入靜狀態(tài)，在入靜狀態(tài)中采用語言疏導(dǎo)，對患者說理開導(dǎo)、同情安慰、說服解釋、啟發(fā)誘導(dǎo)，強化心理效應(yīng)，改變患者錯誤的認(rèn)識和病態(tài)的心理環(huán)境。

7.4 靜坐療法 焦慮癥狀較明顯，坐臥不安，思慮紛雜可采用靜坐療法治療。

7.5 物理療法 情緒緊張者，可應(yīng)用腦波治療儀進(jìn)行輔助治療，緩解壓力，消除緊張，減輕焦慮和抑郁情緒，消除疲勞，以提高患者的思維能力及社會適應(yīng)能力。

7.6 單驗方

7.6.1 解郁合歡湯 組方：合歡花、郁金、當(dāng)歸、白芍、丹參、柏子仁、柴胡、薄荷、茯神、橘皮、橘葉、酸棗仁。兼心火者加黃連、生地黃，肝陽上亢者加珍珠母、生龍齒各。功效：清火解郁，養(yǎng)血安神。

7.6.2 疏肝養(yǎng)心湯 組方：柴胡、枳殼、香附、郁金、川芎、酸棗仁、茯神、合歡花、甘草。功效：疏肝解郁，養(yǎng)心安神。

7.7 中成藥 根據(jù)相應(yīng)證候，首發(fā)抑郁癥可以采納如下中成藥：1）甜夢膠囊（口服液）：適用于心脾兩虛證或兼腎虛者。2）逍遙丸：適用于肝郁脾虛證。3）歸脾丸：適用于心脾兩虛證。

8 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

本病屬實者，病程較短;屬虛者，病程一般較長。本病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，多與患者的認(rèn)知和心理應(yīng)激能力相關(guān)，與對生活或工作事件的認(rèn)識和應(yīng)對方法相關(guān)，故除藥物治療外，應(yīng)根據(jù)病情的誘因不同輔以綜合治療，經(jīng)系統(tǒng)治療后患者多能回歸正常生活。

主要起草單位：黑龍江神志醫(yī)院

參與起草單位：黑龍江省精神心理衛(wèi)生研究中心、山西中醫(yī)藥大學(xué)、浙江省立同德醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院、深圳市中醫(yī)醫(yī)院、沈陽市精神衛(wèi)生中心、北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等。

主要起草人：趙永厚、柴劍波、趙思涵、趙玉萍、于明。

參與起草人及審閱專家（按姓氏拼音排序）：

中國：白冰、韓振蘊、畢煥洲、陳鴻雁、李卡、李志剛、吳永剛。

中國臺灣：葉佳文。

中國香港：倫新。

馬來西亞：譚惠珊。

瑞士：程艷紅。

參考文獻(xiàn)

[1]陸林.沈漁邨精神病學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：380-420.

[2]王永炎.臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：北京出版社，1994：468-475.

[3]陳家揚.實用中醫(yī)精神病學(xué)[M].北京：北京出版社，1985：295-312.

[4]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.郁?。ㄒ钟舭l(fā)作）中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案（2017年版）[EB/OL].[2017-03-22].http：//yzs.satcm.gov.cn/gongzuodongtai/2018-03-24/2651.html.

[5]世界衛(wèi)生組織.ICD-10精神與行為障礙分類[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：97-104.

[6]肖剛，陸德青，姜寶順，等.舒肝解郁膠囊與西酞普蘭治療女性首發(fā)輕、中度抑郁癥患者的對照研究[J].中國健康心理學(xué)雜志，2014，22（7）：977-978.

[7]程宇.疏肝解郁膠囊聯(lián)合帕羅西汀治療首發(fā)抑郁癥效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（28）：14-15.

[8]宋寶華，王世鍇，戴紅.舒肝解郁膠囊治療輕中度首發(fā)抑郁癥的療效觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2011，23（9）：1025-1026.

[9]胡夫東.九味鎮(zhèn)心顆粒合并安非他酮治療首發(fā)抑郁癥的療效和安全性對照研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2015，28（3）：205-207.

[10]陳玖，楊來啟，吳興曲，等.芪參復(fù)康膠囊對首發(fā)抑郁癥患者記憶功能及事件相關(guān)電位的影響[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（3）：221-224.

[11]趙晶，唐啟盛，裴清華，等.頤腦解郁方治療抑郁癥腎虛肝郁型的臨床療效觀察[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，31（1）：61-63.

[12]徐素偉，關(guān)恒永，王克強，等.中藥解郁丸與萬拉法新治療首發(fā)抑郁癥療效的對照研究[J].中國實用醫(yī)藥，2007，2（24）：28-29.

[13]米健國，張偉星，曹民佑，等.中醫(yī)綜合療法對首發(fā)抑郁癥患者腦局部葡萄糖代謝變化的PET研究[J].河南中醫(yī)，2011，31（6）：683-685.

[14]吳江，朱俊杰，姜丹，等.支持性心理聯(lián)合針灸治療對首發(fā)抑郁癥患者生活質(zhì)量的影響[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8（S1）：70-71.

[15]賽音朝克圖，白淑英，朱海龍，等.蒙醫(yī)三根平衡針對首發(fā)抑郁癥的療效觀察[J].中國中醫(yī)藥科技，2013，20（2）：170-171.

（2020-09-05收稿 責(zé)任編輯：徐穎）