2015—2019年十堰某院血培養(yǎng)常見分離菌分布及耐藥性分析

楊飛翔，趙 錚

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北十堰 442000)

血流感染是一種嚴(yán)重的感染性疾病，可造成患者休克、多器官功能衰竭，甚至死亡，病死率極高[1]。近年來，隨著我國老年人口增多、廣譜抗菌藥物濫用、放化療及侵入性診療操作等應(yīng)用增多，血流感染發(fā)病率有逐年增長的趨勢[2-3]。血培養(yǎng)作為血流感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可為臨床血流感染的診斷提供可靠依據(jù)。然而，不同地區(qū)及臨床科室血流感染病原菌流行譜及耐藥譜均存在不同程度的差異[4-6]，因此，監(jiān)測本院近年來血流感染常見病原菌分布及耐藥性情況，對臨床經(jīng)驗(yàn)性抗血流感染治療、預(yù)測細(xì)菌耐藥趨勢至關(guān)重要。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 所有血液標(biāo)本均為本院2015-2019年臨床送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本，成人需/厭氧瓶采血量為8～10 mL，兒童需氧瓶采血量為1～3 mL。

1.2檢測方法 采用美國BD Bactec FX血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，血培養(yǎng)報(bào)陽后轉(zhuǎn)種至血瓊脂平板和巧克力平板上，常見病原菌采用珠海迪爾DL-96Ⅱ全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，并采用最低抑菌濃度(MIC)法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。試驗(yàn)鑒定及MIC藥敏板條購自珠海迪爾生物有限公司，亞胺培南和美羅培南E-test條購自英國OXOID公司。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，剔除成人血培養(yǎng)單瓶中培養(yǎng)出的凝固酶陰性葡萄球菌。

1.3質(zhì)控 以大腸埃希菌ATCC25922和ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923為質(zhì)控菌，按照儀器說明書進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控菌株來源于中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗(yàn)中心。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn) 藥敏折點(diǎn)判定參考美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)2018版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，其中替加環(huán)素的判斷按美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)文件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，頭孢哌酮/舒巴坦判定折點(diǎn)參照頭孢哌酮對腸桿菌科細(xì)菌的折點(diǎn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1血流感染病原菌及分布 5年間本院共收到血培養(yǎng)標(biāo)本12 727套，共分離病原菌806株，細(xì)菌753株，革蘭陽性菌274株，居前3位的革蘭陽性菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌。革蘭陰性菌479株，居前3位的革蘭陰性菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。真菌53株，占6.6%，以白色念珠菌為主。分離布魯氏菌和馬爾尼菲青霉菌各1株。血流感染主要病原菌檢出情況見表1。血培養(yǎng)陽性標(biāo)本主要分布在腎病內(nèi)科、綜合醫(yī)療科、重癥醫(yī)學(xué)科，見表2。

表1 血流感染主要病原菌檢出情況

表2 血流感染病原菌科室分布

2.2主要革蘭陰性菌耐藥情況 血流感染最常見的革蘭陰性菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，二者共占革蘭陰性菌的70.1%，二者超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢出率分別為46.6%和14.0%。大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的敏感率均>90%，血流感染中未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類大腸埃希菌菌株；肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢西丁、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的敏感率>80%，可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選，見表3。

表3 主要革蘭陰性菌的耐藥率及敏感率

2.3主要革蘭陽性菌耐藥情況 血流感染最常見的革蘭陽性菌為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，二者共占革蘭陽性菌的51.1%，未檢出對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，見表4。

表4 主要革蘭陽性菌耐藥率及敏感率

2.42015-2019年常見革蘭陰性菌耐藥率變遷 將檢出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌合并分析其近5年耐藥情況變遷，見表5。發(fā)現(xiàn)二者對第3代頭孢菌素類抗菌藥物和環(huán)丙沙星的耐藥率呈先上升后下降的趨勢；碳青霉烯類耐藥菌株在本院檢出率均≤2.1%，僅在2015年出現(xiàn)，之后4年未發(fā)現(xiàn)；對第4代頭孢菌素類抗菌藥物耐藥率穩(wěn)定在20.0%左右，5年間變化不大。

表5 2015-2019年血流感染常見革蘭陰性菌耐藥情況變遷(%)

續(xù)表5 2015-2019年血流感染常見革蘭陰性菌耐藥情況變遷(%)

2.52015-2019年常見革蘭陽性菌耐藥率變遷 革蘭陽性菌主要為葡萄球菌屬，將檢出來的表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌合并分析其近5年耐藥情況變遷，見表6。發(fā)現(xiàn)葡萄球菌屬對青霉素處于高水平耐藥，耐藥率均>85.0%，整體上耐藥率有逐年下降的趨勢；對苯唑西林耐藥率整體上呈現(xiàn)逐年下降的趨勢；未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株。

表6 2015-2019年血流感染常見革蘭陽性菌耐藥情況變遷(%)

3 討 論

本研究分析了本院2015-2019年血培養(yǎng)分離菌分布及耐藥性，共分離病原菌806株，主要致病菌為大腸埃希菌(34.6%)、表皮葡萄球菌(8.8%)和金黃色葡萄球菌(8.6%)，血流感染病原菌譜與國內(nèi)主要權(quán)威監(jiān)測報(bào)道大體一致[7-9]，腸桿菌科細(xì)菌和葡萄球菌屬細(xì)菌仍然是血流感染的主要致病菌。在本研究中分離出布魯氏菌和馬爾尼菲青霉菌各1株。布魯氏菌常發(fā)生在我國西部農(nóng)牧區(qū)，該菌引起的布病早期癥狀多不典型，實(shí)驗(yàn)室常見炎性反應(yīng)指標(biāo)特異性較差，容易造成該疾病的漏診和誤診[10]，血培養(yǎng)對于確診很重要。馬爾尼菲青霉菌好發(fā)于艾滋病等免疫功能低下患者，預(yù)后往往不佳[11]，因此，其早期診斷及抗真菌治療至關(guān)重要，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對其形態(tài)學(xué)的認(rèn)識，保證鑒定報(bào)告的及時(shí)性。雖然二者檢出率較低，但其出現(xiàn)對臨床進(jìn)行抗感染治療提出更高的挑戰(zhàn)，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，盡早明確診斷，及時(shí)治療，提升患者的預(yù)后。

周志美等[12]報(bào)道，血培養(yǎng)分離病原菌中，如凝固酶陰性葡萄球菌、除炭疽桿菌以外的芽孢桿菌、棒狀桿菌和痤瘡桿菌常常為污染菌，但有時(shí)也可能是致病菌。也有文獻(xiàn)報(bào)道凝固酶陰性葡萄球菌也常常是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌[13]。因此，對于凝固酶陰性葡萄球菌的檢出，雖然常為污染菌，但不能排除其為致病菌的可能，需要結(jié)合臨床患者癥狀及感染性指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。在本研究中，本院成人血培養(yǎng)執(zhí)行的雙側(cè)雙套培養(yǎng)，對于單瓶中生長凝固酶陰性葡萄球菌的沒有納入統(tǒng)計(jì)，因而剔除了部分污染菌的可能，這樣更能真實(shí)反映凝固酶陰性葡萄球菌的致病性。

通常情況下，血液病、惡性腫瘤及重癥醫(yī)學(xué)科患者血流感染的發(fā)生率明顯高于一般科室[1,4,14]，而在本研究中，血培養(yǎng)陽性標(biāo)本科室分布排名第一的是腎病內(nèi)科(13.9%)，其后依次是綜合醫(yī)療科(12.2%)、重癥醫(yī)學(xué)科(11.4%)，主要原因是本院腎病內(nèi)科是鄂西北地區(qū)透析中心，透析患者眾多，終末期腎臟疾病及侵襲性操作等危險(xiǎn)因素多于其他科室。

隨著高級別頭孢菌素類和碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，特別對于重癥膿毒血癥患者的經(jīng)驗(yàn)性用藥，全國數(shù)據(jù)表明耐碳青霉烯類大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌呈逐年增加的趨勢，這對臨床重癥患者的用藥提出了更高的挑戰(zhàn)[7,15]。而在本研究中，常見革蘭陰性菌對第3代頭孢菌素類抗菌藥物和環(huán)丙沙星整體上呈先上升后下降的趨勢；耐碳青霉烯類抗菌藥物菌株僅在2015年出現(xiàn)，后續(xù)4年未發(fā)現(xiàn)；對第4代頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率穩(wěn)定在20%左右，5年間變化不大。這可能與本院近年來積極落實(shí)國家特殊級抗菌藥物分級管理、醫(yī)師合理使用碳青霉烯類藥物、及時(shí)送檢微生物標(biāo)本及明確病原菌診斷，降階梯治療有關(guān)。因此，在本地區(qū)，對于血流感染患者的經(jīng)驗(yàn)性治療可以采用低級別抗菌藥物，不必使用限制級抗菌藥物。

近5年間，本院血培養(yǎng)分離的革蘭陽性菌主要為葡萄球菌屬，藥敏結(jié)果顯示，葡萄球菌屬對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感率均為100.0%，二者對阿米卡星、氯霉素的敏感率>80%，可作為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇。近5年主要革蘭陽性菌對青霉素和苯唑西林耐藥率整體上有下降的趨勢，但對青霉素耐藥率仍較高。

本次血培養(yǎng)病原菌監(jiān)測中苛養(yǎng)菌檢出率較低，肺炎鏈球菌為1.2%，流感嗜血桿菌為0.6%，無乳鏈球菌為0.7%，布魯氏菌為0.1%。國內(nèi)外的主要監(jiān)測數(shù)據(jù)也顯示，血培養(yǎng)中苛養(yǎng)菌的檢出率也較低[15-17]，一方面可能是因?yàn)榭琉B(yǎng)菌感染性較弱，另一方面是因?yàn)榭琉B(yǎng)菌的營養(yǎng)要求及培養(yǎng)環(huán)境要求苛刻，現(xiàn)階段培養(yǎng)技術(shù)仍有局限性。為了提高苛養(yǎng)菌的陽性率，應(yīng)該規(guī)范血培養(yǎng)標(biāo)本的采集及運(yùn)送流程，盡量在患者使用抗菌藥物之前采集血液，同時(shí)注意采集時(shí)機(jī)和采集套數(shù)，推薦成人同時(shí)雙側(cè)肢體采集2～3套，根據(jù)各商品化培養(yǎng)瓶要求采集足夠量的血液，盡快送到檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測，以免影響細(xì)菌的生長。

4 結(jié) 論

腸桿菌科細(xì)菌和葡萄球菌屬是血流感染的主要病原菌，5年間對常見抗菌藥物耐藥性呈下降趨勢，但其耐藥率仍較高，臨床應(yīng)重視抗菌藥物的合理、規(guī)范使用。