中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值預(yù)測膽管結(jié)石相關(guān)的肝內(nèi)膽管癌患者術(shù)后生存率

周功挺，洪重，王兆洪，徐魯白，王繼生，周斌，張啟瑜，廖毅

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325015）

肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）又稱膽管細(xì)胞性肝癌，是指起源于二級及以上肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，占原發(fā)性肝癌的10%～15%[1]。ICC可能的致病危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性硬化性膽管炎、肝硬化和肝膽管結(jié)石等。肝內(nèi)膽管結(jié)石是中國、日本、韓國等亞洲國家ICC最重要的危險(xiǎn)因素之一[2]。約7%的肝內(nèi)膽管結(jié)石可發(fā)展為ICC[3]。膽管結(jié)石相關(guān)的ICC與腸道細(xì)菌膽管定植及膽道引流感染有關(guān)[4]，多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。且ICC對放化療不敏感，有效的術(shù)前預(yù)后預(yù)測指標(biāo)有助于患者治療策略的制定。全身炎癥反應(yīng)被廣泛認(rèn)為是惡性腫瘤預(yù)后的危險(xiǎn)因素[5]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）作為評估ICC的預(yù)后指標(biāo)已受到關(guān)注[6]，而關(guān)于NLR對膽管結(jié)石相關(guān)的ICC預(yù)后價(jià)值目前報(bào)道不多。因此本研究分析術(shù)前NLR對接受潛在治愈性切除的膽管結(jié)石相關(guān)ICC患者術(shù)后生存率的預(yù)測能力。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2009年1月至2017年10月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行肝切除術(shù)并且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為合并有膽管結(jié)石的ICC患者93例，符合本研究入組標(biāo)準(zhǔn)的共77例。在患者肝部分切除手術(shù)前1周內(nèi)獲得血液樣本檢測中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞數(shù)并計(jì)算其比值，用于計(jì)算NLR。本研究根據(jù)一項(xiàng)大樣本的胃食管癌患者的Meta分析結(jié)果[7]，選擇NLR=3為臨界值，分為高NLR組（NLR＞3）和低NLR組（NLR≤3） （見表1）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理證實(shí)為ICC；（2）術(shù)前Child-Pugh分級為A或B級；（3）術(shù)前排除門靜脈主干受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并乙肝、丙肝等其他病毒性肝炎；（2）既往有ICC手術(shù)史，合并肝癌、化療史、放療史、消融治療史；（3）伴有自身免疫性肝病、酒精性肝病等；（4）伴有全身性疾病不能耐受手術(shù)者；（5）臨床資料不完善。

1.2 隨訪指標(biāo)

所有患者術(shù)后前3個(gè)月每月隨訪時(shí)檢測血清CA199、CEA和AFP水平、肝功能檢查和肝臟超聲，之后每3個(gè)月評估一次，每6個(gè)月進(jìn)行一次增強(qiáng)CT或MRI檢查，如果臨床懷疑腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)需要選擇肝臟血管造影或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）。確診復(fù)發(fā)后，選擇補(bǔ)救治療措施，如肝切除術(shù)、射頻消融、TACE或化療等。隨訪截止日期為2018年1月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)和分類變量與相關(guān)結(jié)果變量的關(guān)聯(lián)分別使用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行評估。生存曲線通過Kaplan-Meier完成，并通過Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。通過Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素和多因素分析，確定膽管結(jié)石相關(guān)的ICC患者肝切除術(shù)后預(yù)后因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

共77例患者納入本研究，其中男21例（27.3%），女56例（72.7%），中位年齡56歲（35～88歲）。中位隨訪時(shí)間為13個(gè)月（2～88個(gè)月）。表1中總膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、AFP、CEA和CA199以中位數(shù)和范圍表示。高NLR組35例，低NLR組42例。高、低NLR組的性別、年齡、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤大小均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但AFP、CA199、CEA、白蛋白、腫瘤數(shù)量、腫瘤分化程度和TNM分期有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

2.2 終點(diǎn)事件及生存分析

隨訪期結(jié)束后，共61例（79.26%）死亡，高NLR組中位生存時(shí)間為8個(gè)月，低NLR組中位生存時(shí)間為17個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Kaplan-Meier分析顯示，低NLR組的術(shù)后總生存時(shí)間高于高NLR組（P＜0.05），高NLR組與低NLR組1年生存率分別為42.9%和66.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

2.3 影響患者總生存時(shí)間的單因素和多因素分析

Cox單因素分析結(jié)果顯示，NLR、腫瘤數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯與術(shù)后總體生存時(shí)間相關(guān)。多因素分析顯示，NLR＞3（HR2.15，95%CI1.23～3.73，P=0.007），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（HR2.04，95%CI1.10～3.76，P=0.023）和血管侵犯（HR2.10，95%CI1.10～4.00，P=0.024）是膽管結(jié)石相關(guān)的ICC患者肝切除術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具體見表2。

表1 兩組患者基本臨床特征比較

3 討論

炎癥過程被認(rèn)為是多種腫瘤進(jìn)展的關(guān)鍵組成部分[6-7]。淋巴細(xì)胞可通過增強(qiáng)對腫瘤的免疫反應(yīng)，參與細(xì)胞毒性細(xì)胞的死亡和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移[7]。本研究結(jié)果顯示，高NLR組患者比低NLR組患者的腫瘤數(shù)量更多發(fā)，機(jī)制可能在于高NLR組患者的淋巴細(xì)胞數(shù)量減少與機(jī)體對腫瘤的免疫反應(yīng)減弱有關(guān)，導(dǎo)致腫瘤更易發(fā)生轉(zhuǎn)移。中性粒細(xì)胞是人類血液中最普遍的白細(xì)胞類型，研究表明中性粒細(xì)胞與多種腫瘤的生長和患者的預(yù)后密切相關(guān)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，低NLR組ICC患者的術(shù)后總生存時(shí)間高于高NLR組。綜合文獻(xiàn)，高NLR組患者的中性粒細(xì)胞數(shù)量升高，中性粒細(xì)胞被癌細(xì)胞分泌的趨化因子和細(xì)胞因子所吸引，NLR反映了慢性疾病的全身炎癥反應(yīng)，全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)時(shí)體內(nèi)炎性細(xì)胞因子上調(diào)，進(jìn)而誘導(dǎo)DNA損傷，抑制DNA修復(fù)，與膽管癌的發(fā)生和進(jìn)展緊密相關(guān)[5-10]。類似的一項(xiàng)包括1 245例患者的隊(duì)列研究表明，血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高與非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者術(shù)后較差的總體生存率有關(guān)[11]。

圖1 低NLR組與高NLR組的生存曲線比較

近年來報(bào)道顯示NLR可作為多種癌癥預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。Liu等[7]的薈萃分析顯示，NLR的升高與食管胃交界處腺癌患者的總生存率降低顯著相關(guān)。本文研究結(jié)果顯示NLR＞3的患者的總體生存時(shí)間短于低NLR組的患者，且術(shù)前NLR＞3是膽管結(jié)石相關(guān)的ICC的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NLR反映了慢性疾病的全身炎癥反應(yīng)，但也可能受到各種因素的影響，包括慢性感染、高血壓、腎臟疾病，甚至可能受到藥物治療的影響[12]。在本研究中的患者均有膽管結(jié)石病史，肝內(nèi)外膽管結(jié)石常導(dǎo)致持續(xù)的炎癥反應(yīng)[13]，而膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽道感染會在影響中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的數(shù)量并在一定程度影響了NLR，由于本研究的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)據(jù)來源于術(shù)前一周的患者血樣，且排除了重癥膽道感染等不能耐受手術(shù)的患者，故本研究并未對膽管結(jié)石和膽道感染因素的進(jìn)行亞組分析。排除了共線性問題后，多因素的分析結(jié)果表明：高NLR值與膽管結(jié)石相關(guān)的ICC患者不良預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 患者術(shù)后總生存時(shí)間的COX單因素和多因素分析

本研究存在一些局限性，在單一的機(jī)構(gòu)中進(jìn)行的，納入的病例數(shù)量不多，未能對NLR進(jìn)一步的分組分級。此外，一些與系統(tǒng)性炎癥相關(guān)的潛在因素尚未在研究中考慮。盡管NLR需在更大樣本、前瞻性的、隨機(jī)的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證，但NLR是一種簡單方便，費(fèi)用較低，因此我們建議將NLR作為膽管結(jié)石相關(guān)的ICC患者肝切除術(shù)后預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。