SSR、TNF-α對急性腦卒中后抑郁早期診斷的臨床意義

楊學(xué)麗,丁小強(qiáng),王新蘭

(青海省心腦血管病專科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,青海西寧 810012)

急性腦卒中是由于腦血管堵塞或破裂導(dǎo)致血液不能入腦而引起腦組織損傷、壞死的一組疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、并發(fā)癥多、致死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，我國腦卒中發(fā)病率為0.26%～7.00%，隨著我國疾病譜變化、人民物質(zhì)生活水平提高及人口老齡化加劇，急性腦卒中發(fā)病率逐年上升，給患者生命安全造成極大威脅，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。腦卒中患者發(fā)病后常伴隨出現(xiàn)抑郁，抑郁占腦卒中的25%～40%。抑郁可影響腦卒中患者臨床康復(fù)，增加患者致殘及病死風(fēng)險，但腦卒中后抑郁尚缺乏確診標(biāo)準(zhǔn)，因此，尋找有效篩查手段成為臨床研究熱點(diǎn)之一[4]。交感皮膚反應(yīng)(SSR)是檢測自主神經(jīng)系統(tǒng)病變的電生理方法之一，能夠反映交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能狀態(tài)的表皮電位，可用于評估自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，臨床常用于檢測腦血管疾病導(dǎo)致的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[5]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是一種促炎性細(xì)胞類因子，具有殺傷腫瘤細(xì)胞、介導(dǎo)炎性反應(yīng)、參與免疫調(diào)節(jié)等作用[6]。既往研究顯示，SSR、TNF-α與抑郁相關(guān)[7-8]，但二者與腦卒中后抑郁的關(guān)系鮮有報道。本研究就SSR、TNF-α在腦卒中后抑郁早期診斷中的臨床意義進(jìn)行了探討，以期為腦卒中后抑郁的早期診斷提供一定參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016—2019年本院收治的103例急性腦卒中患者為觀察組，同期本院50例體檢健康者為對照組。觀察組中男62例，女41例；年齡(64.77±5.13)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.67±3.19)kg/m2；有吸煙史患者31例，有飲酒史患者21例，有高血壓史72例，糖尿病史26例。對照組中男30例，女20例；年齡(65.55±4.98)歲；BMI為(22.47±3.33)kg/m2；有吸煙史15例，有飲酒史11例。觀察組與對照組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)腦卒中后是否發(fā)生抑郁將觀察組患者進(jìn)一步分為非抑郁組(n=64)與抑郁組(n=39)，非抑郁組中男37例，女27例；年齡(64.23±5.67)歲；BMI為(22.76±3.11)kg/m2；有吸煙史患者19例，有飲酒史患者13例，有高血壓史45例，糖尿病史16例。抑郁組中男25例，女14例；年齡(64.46±5.06)歲；BMI為(22.88±3.02)kg/m2；有吸煙史患者12例，有飲酒史患者8例，有高血壓史27例，糖尿病史10例。非抑郁組和抑郁組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腦卒中根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[1]；(2)抑郁根據(jù)漢密頓抑郁量表(HAMD)評分>20分確診；(3)年齡25～80歲；(4)心、肝、腎、肺功能正常，凝血功能正常；(5)所有研究對象對本研究內(nèi)容充分了解，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并自身免疫性疾病、感染性疾病、惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、血栓栓塞性疾??；(2)無法正常交流；(3)入院前2周內(nèi)服用過免疫抑制劑；(4)入院前2周內(nèi)服用過抗抑郁藥物；(5)病歷資料不全；(6)依從性差，無法配合完成該研究。

1.3方法 (1)資料收集：所有研究對象入院后記錄性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等一般資料。(2)血漿TNF-α水平檢測：采集所有研究對象清晨的外周靜脈血2 mL于抗凝管中，采用離心機(jī)(武漢純度生物科技有限公司，型號：CD-11227-ML)以3 000 r/min為轉(zhuǎn)速，15 cm為離心半徑，離心20 min，分離血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血漿TNF-α水平，儀器為北京澤平科技有限責(zé)任公司的ELx808LBS酶標(biāo)儀，試劑為深圳市科潤達(dá)生物工程有限公司的TNF-α檢測試劑盒。(3)SSR檢測：采用肌電誘發(fā)電位儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號為Nicolet EDX)在安靜、室溫為22～25 ℃的環(huán)境中檢測，清潔所有研究對象足掌心和手掌心皮膚，首先檢測上肢正中神經(jīng)SSR，在掌心放置記錄電極，手背放置參考電極，然后檢測下肢脛后神經(jīng)SSR，在足心放置記錄電極，足背放置參考電極，電流強(qiáng)度為20～30 mA，電刺激時程為0.1～0.2 ms，電刺激頻率為0.6～60.0 Hz，手動檢測潛伏期(從刺激開始至電位偏離基線之間的時間)，取波幅(每次刺激首個波的波峰至波底的垂直高度)最大值作為檢測值。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對照組SSR檢查結(jié)果及血漿TNF-α水平比較 觀察組上肢正中神經(jīng)、下肢脛后神經(jīng)SSR潛伏期明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組上肢正中神經(jīng)、下肢脛后神經(jīng)SSR波幅明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組血漿TNF-α水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組SSR檢查結(jié)果及血漿TNF-α水平比較

2.2非抑郁組與抑郁組SSR檢查結(jié)果及血漿TNF-α水平比較 抑郁組上肢正中神經(jīng)、下肢脛后神經(jīng)SSR潛伏期明顯長于非抑郁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；抑郁組上肢正中神經(jīng)、下肢脛后神經(jīng)SSR波幅明顯低于非抑郁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；抑郁組血漿TNF-α水平明顯高于非抑郁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 非抑郁組與抑郁組SSR檢查結(jié)果及血漿TNF-α水平比較

2.3相關(guān)分析 血漿TNF-α水平與腦卒中后HAMD評分呈正相關(guān)(r=0.623，P<0.001)；上肢正中神經(jīng)、下肢脛后神經(jīng)SSR潛伏期與腦卒中后HAMD評分呈正相關(guān)(r=0.471、0.438，P<0.001)；上肢正中神經(jīng)、下肢脛后神經(jīng)SSR波幅與腦卒中后HAMD評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.411、-0.449，P<0.001)。

2.4SSR檢查結(jié)果及血漿TNF-α水平對腦卒中后抑郁的診斷價值 上肢正中神經(jīng)SSR潛伏期、上肢正中神經(jīng)SSR波幅、下肢脛后神經(jīng)SSR潛伏期、下肢脛后神經(jīng)SSR波幅及血漿TNF-α水平聯(lián)合診斷腦卒中后抑郁的AUC為0.928，靈敏度為84.60%，特異度為87.50%，陽性預(yù)測值為91.77%，陰性預(yù)測值為91.63%，準(zhǔn)確度為92.58%，截斷值依次為2.04 s、173.04 μV、2.88 s、125.16 μV、35.18 ng/L。見圖1。

圖1 SSR檢查結(jié)果及血漿TNF-α水平診斷腦卒中后抑郁的ROC曲線

3 討 論

急性腦卒中是一種急性腦血管疾病，吸煙、肥胖、飲酒、高同型半胱氨酸(Hcy)、高血壓、糖尿病等是其危險因素。該病可累及神經(jīng)、呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)，造成突發(fā)眩暈、視力模糊、肢體麻木、吞咽障礙、語言障礙等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)偏癱、失語及認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者健康水平及生活質(zhì)量，已成為我國第一位死亡原因[9]。抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，可影響治療效果，加重患者病情，增加預(yù)后不良風(fēng)險。有研究顯示，腦卒中后抑郁患者肢體功能恢復(fù)的能力較腦卒中后無抑郁患者更差，且腦卒中后抑郁患者病死率是腦卒中后無抑郁患者的3倍[10]。因此，腦卒中后抑郁的早期診斷具有十分重要的臨床指導(dǎo)意義。

SSR是人體受到內(nèi)源性或外源性刺激后出現(xiàn)的皮膚反射性電位，源自交感神經(jīng)傳出纖維釋放的沖動，與汗腺分泌活動有關(guān)。SSR是檢測自主神經(jīng)系統(tǒng)病變的電生理方法之一，能夠反映交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能狀態(tài)的表皮電位，檢測交感神經(jīng)節(jié)后無髓鞘C類纖維，評估自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，臨床常用于檢測帕金森病、腦動脈粥樣硬化、脊髓損傷等疾病導(dǎo)致的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。有研究顯示，SSR檢測能夠盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病患者周圍神經(jīng)病變，提高患者生存質(zhì)量[11]。另有研究顯示，抑郁癥患者出現(xiàn)SSR潛伏期延長及波幅降低，采用抗抑郁藥物治療后抑郁癥患者SSR潛伏期明顯縮短及波幅明顯升高[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組上肢正中神經(jīng)、下肢脛后神經(jīng)SSR潛伏期明顯長于對照組，觀察組上肢正中神經(jīng)、下肢脛后神經(jīng)SSR波幅明顯低于對照組，這與既往研究結(jié)果相符[13]，可能是腦卒中發(fā)生后的直接損害或遠(yuǎn)隔效應(yīng)等因素會影響大腦皮質(zhì)、腦干交感神經(jīng)、下丘腦、脊髓各節(jié)側(cè)角區(qū)等，引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。本研究結(jié)果還顯示，抑郁組上肢正中神經(jīng)、下肢脛后神經(jīng)SSR潛伏期明顯長于非抑郁組，抑郁組上肢正中神經(jīng)、下肢脛后神經(jīng)SSR波幅明顯低于非抑郁組，這與VILLA 等[14]研究結(jié)果一致。VILLA等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁患者除情緒低落的臨床表現(xiàn)外，常伴有軀體癥候群，存在一定程度的自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷。TNF-α是一種具有多種生物學(xué)活性的促炎性細(xì)胞類因子，主要由內(nèi)毒素激活的單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞在某些刺激因子的作用下也可分泌TNF-α，該因子能夠殺傷腫瘤細(xì)胞，介導(dǎo)炎性反應(yīng)，抑制脂蛋白脂質(zhì)活性，參與免疫調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)肝細(xì)胞急性期蛋白合成，促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞對血管內(nèi)皮黏附性。有研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α預(yù)測慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并焦慮、抑郁的AUC為0.688，可作為COPD合并焦慮、抑郁的生物標(biāo)記物[15]。另有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后第7天血清TNF-α表達(dá)水平明顯上調(diào)，且其表達(dá)水平與腦卒中后并發(fā)抑郁癥具有明顯相關(guān)性[16]。本研究與文獻(xiàn)[16]的研究結(jié)果相符。本研究顯示觀察組血漿TNF-α水平明顯高于對照組，提示TNF-α在腦卒中患者外周血中高表達(dá)，且抑郁組血漿TNF-α水平明顯高于非抑郁組，提示TNF-α可能與腦卒中后抑郁的發(fā)生關(guān)系密切。本研究相關(guān)性分析顯示，上肢正中神經(jīng)、下肢脛后神經(jīng)SSR潛伏期及血漿TNF-α水平與腦卒中后抑郁呈正相關(guān)，上肢正中神經(jīng)、下肢脛后神經(jīng)SSR波幅與腦卒中后抑郁呈負(fù)相關(guān)，提示腦卒中患者SSR潛伏期變長、SSR波幅升高、血漿TNF-α水平增加，發(fā)生抑郁的可能性越大。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，SSR檢查結(jié)果及血漿TNF-α水平聯(lián)合診斷腦卒中后抑郁的AUC為0.928，靈敏度為84.60%，特異度為87.50%，陽性預(yù)測值為91.77%，陰性預(yù)測值為91.63%，準(zhǔn)確度為92.58%，上肢正中神經(jīng)SSR潛伏期、上肢正中神經(jīng)SSR波幅、下肢脛后神經(jīng)SSR潛伏期、下肢脛后神經(jīng)SSR波幅及TNF-α的截斷值依次為2.04 s、173.04 μV、2.88 s、125.16 μV、35.18 ng/L，提示SSR潛伏期、SSR波幅及血漿TNF-α水平聯(lián)合檢測對腦卒中后抑郁有較高的診斷價值，操作簡便易行，且無創(chuàng)傷，可作為腦卒中后抑郁早期診斷的參考指標(biāo)。

4 結(jié) 論

SSR及血漿TNF-α水平聯(lián)合檢測對腦卒中后抑郁早期診斷具有重要臨床指導(dǎo)意義。但本研究病例數(shù)較少，研究時間較短，有待進(jìn)一步研究。