平均血小板體積和血小板計(jì)數(shù)對(duì)膿毒癥患者發(fā)生MODS的預(yù)測(cè)價(jià)值*

萬(wàn) 婷，張小彬，楊曉軍

(1.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，陜西咸陽(yáng) 712000；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，寧夏銀川 750004)

膿毒癥和膿毒癥休克是每年影響全球數(shù)百萬(wàn)人的主要健康問(wèn)題[1]，也是重癥監(jiān)護(hù)病房的常見(jiàn)疾病之一。膿毒癥早期病情控制不佳，可進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至導(dǎo)致患者死亡。血小板體積的增加反映了炎性反應(yīng)和血栓的存在，平均血小板體積(MPV)被認(rèn)為是評(píng)估血小板功能和活化的潛在標(biāo)志物[2]。近年來(lái)，有研究報(bào)道MPV可作為新生兒膿毒癥的早期診斷指標(biāo)[3]，并且是預(yù)測(cè)小兒膿毒癥預(yù)后的可靠參數(shù)[4]。此外，血小板是血液的主要成分之一，它在凝血、血栓形成、炎性反應(yīng)和維持血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性等生理和病理過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。炎性反應(yīng)誘導(dǎo)的內(nèi)皮功能障礙是導(dǎo)致器官衰竭的原因之一，與血小板的活化和消耗有關(guān)，已有研究證實(shí)血小板計(jì)數(shù)(PLT)降低與老年危重患者的預(yù)后密切相關(guān)[5]，不同的血小板功能指標(biāo)也被發(fā)現(xiàn)可作為膿毒癥預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估的生物標(biāo)志物[6-7]。目前，有關(guān)MPV、PLT評(píng)估膿毒癥患者發(fā)生MODS的研究甚少，本研究旨在探討早期MPV和PLT水平與成人膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性，及其預(yù)測(cè)患者發(fā)生MODS的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月至2019年4月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的膿毒癥患者120例為研究對(duì)象，男81例，女39例；年齡26～90歲，平均(61.09±14.76)歲。將所有研究對(duì)象根據(jù)是否發(fā)生MODS分為非MODS組和MODS組，非MODS組55例，男39例，女16例；27～83歲，平均(63.71±16.06)歲；肺部感染22例，腹腔感染30例，其他感染3例。MODS組65例，男42例，女23例；26～91歲，平均(58.88±13.30)歲；肺部感染20例，腹腔感染40例，其他感染5例。MODS組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合Sepsis-3和MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。MODS組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)不符合Sepsis-3和MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)存在血液病、肝硬化等影響PLT的基礎(chǔ)疾病史；(4)入院前1周使用抗血小板聚集藥物，3 d內(nèi)有肝素抗凝史；使用升血細(xì)胞藥物；(5)入院前短時(shí)間內(nèi)有大量失血或輸血史。兩組患者年齡、性別比例、感染部位構(gòu)成比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊吆?或)其直系親屬對(duì)本研究均知情同意，并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行，倫理審批號(hào)：2019-273。

1.2方法 入住ICU 24 h內(nèi)收集患者血液標(biāo)本，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司)檢測(cè)全血MPV和PLT水平；采用特種蛋白分析儀(德國(guó)西門(mén)子公司，散射比濁法)檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；采用血?dú)夥治鰞x(中國(guó)ABL800FLEX)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯⒂涗浫樗崴?。同時(shí)，記錄所有研究對(duì)象入住ICU 24 h內(nèi)的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ評(píng)分)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。MPV、PLT分別與hs-CRP、乳酸、APACHE Ⅱ評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。采用二分類(lèi)變量的Logistic回歸分析膿毒癥進(jìn)展為MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)MPV、PLT對(duì)膿毒癥患者發(fā)生MODS的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1非MODS組與MODS組各項(xiàng)指標(biāo)比較 與非MODS組相比，MODS組患者M(jìn)PV、乳酸、APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯升高，PLT明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間hs-CRP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 非MODS組與MODS組各項(xiàng)指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.2膿毒癥患者M(jìn)PV、PLT與hs-CRP、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)分析 膿毒癥患者M(jìn)PV與乳酸、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.296、0.276，P=0.001、0.002)，PLT與乳酸、APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.319、-0.271，P<0.001、P=0.003)，但是MPV、PLT均與hs-CRP無(wú)相關(guān)性(r=0.128、-0.070，P=0.162、0.405)。

2.3膿毒癥患者發(fā)生MODS的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅MPV和APACHE Ⅱ評(píng)分可作為判斷膿毒癥發(fā)生MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；PLT、hs-CRP、乳酸均不能作為判斷膿毒癥繼發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 膿毒癥患者發(fā)生MODS危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.4MPV、PLT對(duì)膿毒癥患者發(fā)生MODS的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，MPV預(yù)測(cè)膿毒癥患者發(fā)生MODS的曲線下面積(AUC)為0.775(95%CI：0.691～0.859，P<0.001)，以MPV≥11.45 fL為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷MODS的靈敏度為63.10%，特異度為83.60%；PLT預(yù)測(cè)膿毒癥患者發(fā)生MODS的AUC為0.685 (95%CI：0.590～0.779，P=0.001)，以PLT≤96.00×109/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷MODS的靈敏度為52.30%，特異度為80.00%。

3 討 論

膿毒癥是一種復(fù)雜的綜合征，其特征在于免疫、內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)對(duì)感染的反應(yīng)紊亂，這種擴(kuò)大的反應(yīng)可能導(dǎo)致MODS，甚至膿毒癥休克和死亡。根據(jù)Sepsis-3的最新定義，器官功能障礙和宿主免疫反應(yīng)失調(diào)是區(qū)分感染和膿毒癥的關(guān)鍵因素[9]，而器官功能障礙的嚴(yán)重程度與患者預(yù)后明顯相關(guān)[10]。因此，早期識(shí)別MODS高危人群對(duì)膿毒癥患者診治和改善預(yù)后具有重要臨床意義。

MPV是常見(jiàn)的血小板參數(shù)，是血小板體積的量度，當(dāng)血小板消耗增加時(shí)，骨髓產(chǎn)生更多不成熟的血小板，導(dǎo)致MPV增加[11]。炎性反應(yīng)和血栓狀態(tài)可能改變血小板大小，體積較大的血小板比體積小的血小板反應(yīng)性更強(qiáng)，因?yàn)榍罢咴趦?nèi)源性或外源性刺激下更容易釋放化學(xué)介質(zhì)。研究表明，MPV≥11.3 fL是危重患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。HANAGANAHALLI等[12]發(fā)現(xiàn)膿毒癥新生兒的基線MPV水平明顯升高，MPV是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、特異的診斷膿毒癥指標(biāo)。ISGüDER等[13]研究證實(shí)入院時(shí)MPV水平(MPVadm)、入院72 h的MPV水平(MPV72 h)、MPV72 h—MPV adm值可作為膿毒癥患兒早期診斷和病死率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。但是，目前有關(guān)早期MPV水平識(shí)別膿毒癥繼發(fā)MODS高危人群的臨床研究甚少。本研究發(fā)現(xiàn)，MODS組早期MPV水平明顯高于非MODS組，相關(guān)分析提示MPV與乳酸、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，并且MPV是患者發(fā)生MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明膿毒癥早期MPV水平與患者疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。ROC曲線分析顯示，早期MPV水平是預(yù)測(cè)膿毒癥繼發(fā)MODS的可靠指標(biāo)，有較高的靈敏度和特異度。

血小板在止血和血栓形成中具有重要作用。然而，與膿毒癥相關(guān)的出血并發(fā)癥是罕見(jiàn)的，也很少導(dǎo)致死亡。近年來(lái)，血小板在感染和炎性反應(yīng)過(guò)程中作為先天免疫系統(tǒng)哨兵的非止血作用正日益得到認(rèn)可。血小板能夠釋放細(xì)胞因子，招募白細(xì)胞，與細(xì)菌和內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，促進(jìn)微血栓形成[14]。這些機(jī)制在局部感染中具有適應(yīng)性和保護(hù)性，但在膿毒癥期間變得失調(diào)和“不適應(yīng)”，導(dǎo)致器官損傷。PLT與膿毒癥患者的病死率相關(guān)已經(jīng)被大量研究證實(shí)[15-16]，但是缺乏與器官損傷的相關(guān)研究。本研究發(fā)現(xiàn)，MODS組PLT水平明顯降低，其水平與乳酸、APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，可見(jiàn)，膿毒癥早期PLT水平與患者病情進(jìn)展程度相關(guān)。同時(shí)，ROC曲線分析表明早期PLT水平也可作為預(yù)測(cè)膿毒癥發(fā)生MODS的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但是相比于MPV，其診斷效能較低，靈敏度較低。

CRP是炎性反應(yīng)中最常用的生物標(biāo)志物，特別是急性感染，一般在6 h內(nèi)可檢測(cè)到其循環(huán)水平的升高，36～50 h內(nèi)達(dá)到峰值。本研究發(fā)現(xiàn)，血清hs-CRP在非MODS組和MODS組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且血清hs-CRP與早期MPV、PLT水平無(wú)相關(guān)性，提示hs-CRP與患者病情嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。C反應(yīng)蛋白(CRP)水平容易受到感染、炎性反應(yīng)或組織損傷等多重因素影響。錢(qián)定良等[17]報(bào)道，雖然膿毒癥休克患者入院時(shí)血清CRP水平明顯升高，但是膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥與非膿毒癥患者之間血清CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明早期CRP水平不是反映膿毒癥炎性反應(yīng)程度的可靠指標(biāo)，支持本研究的結(jié)果。

4 結(jié) 論

膿毒癥早期MPV、PLT水平均可作為預(yù)測(cè)患者發(fā)生MODS的簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、有效的生物標(biāo)志物。但是，相比于PLT，MPV表現(xiàn)出更明顯的臨床優(yōu)勢(shì)。