早期連續(xù)性血液凈化治療對膿毒癥患者PCT及CRP水平的影響

謝天馳， 劉 璇

(1.遼寧省鞍山市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 遼 寧 鞍 山 114001 2.黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 黑龍江 佳木斯 154002)

膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合癥，相關(guān)研究報道證實(shí)，我國膿毒癥病死率高達(dá)45%～70%，而國外報道約為30%～50%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前臨床針對該病以降低炎性介質(zhì)水平、清除血液中細(xì)胞因子、改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境為主要治療目的，連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)則是運(yùn)用于膿毒癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要進(jìn)展，其能夠有效清除炎性介質(zhì)、控制電解質(zhì)平衡、改善血流動力學(xué)狀態(tài)[2]，既往已有相關(guān)研究證實(shí)，膿毒癥早期CBP治療療效肯定，可有效減輕患者病情，改善預(yù)后[3]，但關(guān)于探討其作用機(jī)制的相關(guān)文獻(xiàn)卻較為鮮見，因此本研究以常規(guī)治療作為對照，旨在探討CBP治療對膿毒癥患者炎性介質(zhì)水平、凝血功能及患者預(yù)后的影響，詳細(xì)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象：選取2019年1月至2019年12月我院110例膿毒癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《拯救膿毒癥運(yùn)動(SSC)2012指南更新》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具備明確感染或可疑感染存在；年齡20～75歲；發(fā)病至入院治療時間≤3d；均伴隨高熱、少尿等臨床癥狀；所有患者均能夠接受CBP治療；所有患者均知情同意，報予醫(yī)院倫理委員會通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受免疫調(diào)節(jié)治療或免疫功能低下者；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病無法治療患者；急性嚴(yán)重顱腦損傷狀態(tài)；惡性腫瘤患者；膽源性因素所致胰腺病變；明顯出血傾向或活動性出血患者；結(jié)核病，風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，紅斑狼瘡等引起炎性因子水平升高的疾??；妊娠期或哺乳期婦女；重要器質(zhì)功能障礙。采用簡單隨機(jī)分組法，利用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)據(jù)，將以上研究對象分為治療組和對照組，治療組55例，其中男性32例，女性23例；年齡23～75歲，平均(43.15±6.47)歲；病程為1～3d，平均(1.51±0.48)d；原發(fā)疾病類型：重癥急性胰腺炎22例，重癥膽管炎15例，感染性休克10例，腹腔感染5例，腸梗阻合并小腸壞死2例，嚴(yán)重創(chuàng)傷1例。對照組55例，其中男性34例，女性21例；年齡22～75歲，平均(42.28±6.53)歲；病程為1～3d，平均(1.67±0.52)d；原發(fā)疾病類型：重癥急性胰腺炎24例，重癥膽管炎14例，感染性休克10例，腹腔感染5例，腸梗阻合并小腸壞死1例，嚴(yán)重創(chuàng)傷1例。兩組一般臨床資料比較均衡性較好(P>0.05)。

1.2方法:對照組予以抗感染、補(bǔ)液、酸中毒糾正、營養(yǎng)支持、呼吸支持等，同時針對原發(fā)疾病予以針對性治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上采用CBP治療。兩組均連續(xù)治療1周。CBP治療方法:Seldinger建立血管通路，血濾系統(tǒng)為美國BM-25機(jī)，血濾器為Fresdius Ultraflux AV-400 AV-600，置換液配方來自武漢軍區(qū)總醫(yī)院，液流量設(shè)置：1～4L/min，治療過程中依據(jù)患者具體情況調(diào)整電解質(zhì)成分。入院后24h內(nèi)行CBP治療，血液流量為150～180mL/min，以連續(xù)性靜脈血液濾過的形式輸入，同時監(jiān)測患者的中心靜脈壓，1次/d，連續(xù)治療1周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1器官功能：兩組患者于治療前后行靜脈采用3～5mL，2500r/min轉(zhuǎn)速下離心15min，收集血上清液，于-20℃低溫保存。常規(guī)監(jiān)測兩組治療前后的乳酸、肌酐、膽紅素水平。

1.3.2炎性介質(zhì)：取上述血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的含量。

1.3.3凝血功能：取上述血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測兩組治療前后凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)以及活化的部分凝血活酶時間(APTT)。

1.3.4量表評分：采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)[5]及全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(SOFA)[6]評估兩組治療前后的疾病嚴(yán)重程度，APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)廣泛用于危重病患者分類及預(yù)后評估，其包括慢性健康狀況評分、年齡評分及急性生理評分3個部分，分值范圍0～71分，分值越高表明患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差；SOFA評分通過動態(tài)監(jiān)測6個器官，分值范圍0～39，分值越高表明患者病情越嚴(yán)重。

1.3.5臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后：比較兩組ICU住院時間、通氣時間、多器官功能障礙綜合征(MODS)、28d內(nèi)病死率發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組器官功能指標(biāo)比較：治療前，兩組的乳酸、肌酐及膽紅素水平比較(P>0.05)，治療后，兩組的乳酸、肌酐及膽紅素水平均有顯著下降(P<0.05)，且治療組治療后的乳酸、肌酐及膽紅素水平較治療前降低值大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組器官功能指標(biāo)比較

2.2兩組炎性介質(zhì)水平比較：治療前，兩組的TNF-α、PCT及CRP水平比較無顯著差異(P>0.05)，治療后，兩組的TNF-α、PCT及CRP水平均有顯著下降(P<0.05)，且治療組治療后TNF-α、PCT及CRP水平較治療前降低值大于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組炎性介質(zhì)水平比較

2.3兩組凝血功能比較：治療前，兩組的PT、TT及APTT水平比較無顯著差異(P>0.05)，治療后，兩組的PT、TT及APTT水平均有顯著上升(P<0.05)，且治療組治療后的PT、TT及APTT水平較治療前升高值大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組凝血功能比較

2.4兩組疾病嚴(yán)重程度比較：治療前，兩組的APACHE Ⅱ及SOFA評分比較無顯著差異(P>0.05)，治療后，兩組的APACHE Ⅱ及SOFA評分均有顯著下降(P<0.05)，且治療組治療后APACHE Ⅱ及SOFA評分較治療前降低值大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組疾病嚴(yán)重程度比較

2.5兩組臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后比較：治療組的ICU住院時間、呼吸機(jī)通氣時間均顯著短于對照組(P<0.05)，28d內(nèi)病死率及MODS發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后比較

3 討 論

膿毒癥病情兇險、進(jìn)展較快，具有極高的病死率，雖然臨床已使用極強(qiáng)的抗生素及疫苗，但其總體死亡率仍高居不下，據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計，門診治療者死亡率約為1%～5%，普通病房死亡率約為5%～12%，而在重癥病房其病死率可高達(dá)50%以上。既往大量研究[7,8]證實(shí)，膿毒癥與凝血系統(tǒng)異常相關(guān)，同時，凝血系統(tǒng)活化可促使炎癥反應(yīng)的發(fā)展，反過來炎癥反應(yīng)也可作用于凝血系統(tǒng)的激活，二者相互影響，持續(xù)惡化病情。然而單純的抗凝治療療效不理想，針對性干預(yù)抗炎及抗凝環(huán)節(jié)對取得理想的治療效果具有重要意義。

CBP是連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分的新型血液凈化治療方式，其可連續(xù)調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)平衡與體液平衡，保證人體生理狀態(tài)的基本穩(wěn)定，利于血漿的再充盈；另外，該治療方法可清除吸附血液中的毒素以控制損傷，降低炎性因子水平，減輕器官功能的損傷；同時，CBP可有效改善內(nèi)皮功能，恢復(fù)抗凝功能，而肝素可促進(jìn)TFPI的釋放，增加其血液濃度，發(fā)揮抗血纖作用，抑制凝血系統(tǒng)活化。因此，CBP治療可清除細(xì)胞因子與炎性因子，改善炎癥反應(yīng)及凝血功能，降低器官功能的損傷，緩解病情，改善預(yù)后，李耀增等[9]研究指出，CBP運(yùn)用于膿毒癥的治療可顯著改善患者體內(nèi)炎性因子的表達(dá)，利于病情的恢復(fù)好轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果顯示，治療組乳酸、肌酐及膽紅素等器官功能指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組，說明CBP治療效果肯定，血乳酸是無氧代謝的中間產(chǎn)物，能夠反映組織的氧合代謝情況，治療組治療后乳酸水平顯著下降說明乳酸中毒改善明顯，提示CBP治療通過清除肺間質(zhì)過多水分、下調(diào)炎癥反應(yīng)改善呼吸功能；膽紅素及肌酐則分別代表著肝腎功能，說明CBP治療可清除吸附血液中的毒素以控制損傷，改善器官損傷；PCT作為降鈣素的前體蛋白，通常由細(xì)菌感染導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)誘導(dǎo)而產(chǎn)生，其水平高低與感染類型、范圍及嚴(yán)重程度均具有一定聯(lián)系，治療組的TNF-α、PCT及CRP水平下降幅度顯著大于對照組，進(jìn)一步佐證上述CBP能夠清除細(xì)胞因子及炎性因子的結(jié)果；治療后，治療組凝血功能改善情況優(yōu)于對照組，CBP可改善內(nèi)皮功能，同時肝素具有抗血纖作用，共同發(fā)揮改善凝血系統(tǒng)的作用；治療組的APACHE Ⅱ及SOFA評分下降更加顯著，說明CBP治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，提示與患者內(nèi)環(huán)境紊亂改善、組織氧合功能及心肺功能的提高、機(jī)體免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)重建等具有一定聯(lián)系；治療組的ICU住院時間、呼吸機(jī)通氣時間均顯著短于對照組，28d內(nèi)病死率及MODS發(fā)生率顯著低于對照組，說明治療組的預(yù)后及臨床轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于對照組。既往也有相關(guān)研究[10]證實(shí)，CBP可調(diào)節(jié)患者免疫功能，而本研究由于時間等原因尚未驗(yàn)證。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者能夠調(diào)節(jié)器官功能，緩解病情，改善預(yù)后，認(rèn)為與其調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)、凝血功能等具有一定關(guān)系。