嬰兒巨結(jié)腸術(shù)前個(gè)性化家庭通便護(hù)理指導(dǎo)

李瑞瓊，歐陽(yáng)潤(rùn)仙，嚴(yán)金花，代瑩

先天性巨結(jié)腸（HD）是最常見(jiàn)的先天性疾病之一，通常采用手術(shù)治療。雖然手術(shù)是有效的，但對(duì)于新生兒、嬰兒，過(guò)早手術(shù)可能不利于患兒的恢復(fù)［1］，同時(shí)術(shù)后患兒仍可能出現(xiàn)污糞、腹脹、便秘、小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥［2］，涉及到患兒的體重、營(yíng)養(yǎng)不良狀況、免疫力低下等問(wèn)題［3］。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)3 個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒進(jìn)行一次性根治手術(shù)的主要原因是不便于洗腸和護(hù)理，并且術(shù)后并發(fā)癥也比3 個(gè)月后做根治手術(shù)的并發(fā)癥要多［4］。因此在新生兒期和嬰兒早期，指導(dǎo)HSCR 患兒家長(zhǎng)有效對(duì)患兒進(jìn)行家庭通便護(hù)理、避免洗腸無(wú)效導(dǎo)致患兒不得不過(guò)早手術(shù)對(duì)縮短HSCR 患兒術(shù)后康復(fù)時(shí)間、減少并發(fā)癥有重要意義［1］。本研究設(shè)立家庭通便護(hù)理合格指征以滿足腸道排便排氣需求為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新生兒期HSCR 患兒家庭通便護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017 年 7 月～2000 年 1 月，在我院腸道護(hù)理門(mén)診指導(dǎo)家庭術(shù)前腸道護(hù)理100 例患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)始家庭腸道護(hù)理時(shí)患兒年齡3＜個(gè)月，一般情況好（即哭聲大、反應(yīng)好、胃納好），生后無(wú)缺氧/窒息搶救史，有胎便排出延遲史，腹脹明顯，輕拍腹部有鼓音、0.9%氯化鈉液回流灌腸腹脹緩解，鋇灌腸造影診斷為HSCR；②進(jìn)行母乳喂養(yǎng)或普通嬰兒配方奶喂養(yǎng)；③監(jiān)護(hù)人同意學(xué)習(xí)并接受為患兒進(jìn)行家庭腸道通便護(hù)理；④根據(jù)醫(yī)囑要求家庭通便護(hù)理并于3 個(gè)月后回腸道門(mén)診復(fù)診，腸道準(zhǔn)備符合手術(shù)要求，營(yíng)養(yǎng)良好，進(jìn)一步明確診斷后在本院行一次性根治手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后病理診斷為HSCR。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行特殊配方奶粉喂養(yǎng)的HSCR 患兒。

1.2 研究對(duì)象采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)方案

以入院時(shí)間相鄰的4 位患兒作為一個(gè)區(qū)組，運(yùn)用隨機(jī)網(wǎng)絡(luò)軟件Research Randomizer?將每個(gè)區(qū)組內(nèi)的患兒按1：1 的比例隨機(jī)分到常規(guī)組和改良組。常規(guī)組男39例，女11例，年齡（35.08±12.42）天，對(duì)照組組男41 例，女9 例，年齡（33.60±12.81）天。兩組患兒年齡、性別及診斷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組家長(zhǎng)受教育程度：初中學(xué)歷，高中以上學(xué)歷常規(guī)組分別4、46，改良組3、47，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 家庭通便護(hù)理

通便護(hù)理方法有灌腸、擴(kuò)肛、肛管排氣及灌腸后持續(xù)留置肛管排便、排氣減壓。灌腸肛門(mén)管選用一次性使用硅處理無(wú)菌單腔或雙腔氣囊標(biāo)準(zhǔn)型18Fr 導(dǎo)尿管。灌腸液為0.9%氯化鈉液，用量以灌腸液排出暢順、灌腸排出液清亮、無(wú)糞渣為標(biāo)準(zhǔn)，灌腸液溫度38～39℃。

1.3.1 灌腸方法 回流灌腸（患兒取截石位或仰臥位），植物油（茶子油）或石臘油潤(rùn)滑肛門(mén)管前段，一手食指、拇指分別于患兒肛門(mén)兩旁3 點(diǎn)、9 點(diǎn)位置協(xié)助暴露肛門(mén)，對(duì)準(zhǔn)肛門(mén)正中輕柔緩慢插入，中途遇阻力則暫停入管，行低壓回流灌腸，每次注入15～20 mL，直到?jīng)]有糞便排出，然后繼續(xù)送管，當(dāng)肛門(mén)管通過(guò)狹窄段進(jìn)入擴(kuò)張段后，會(huì)出現(xiàn)明顯脫空感覺(jué)，且伴有糞便或者氣體排出［5］。以進(jìn)行回流灌腸時(shí)糞便及灌腸液經(jīng)導(dǎo)管排出，肛門(mén)無(wú)自主排糞便或灌腸液為肛門(mén)管頭端到達(dá)理想灌腸位置，此時(shí)停止送管，對(duì)結(jié)腸進(jìn)行重復(fù)多次回流灌腸。

1.3.2 常規(guī)組通便護(hù)理方法 每日灌腸1～2 次，必要時(shí)（腹脹明顯時(shí)）灌腸后予擴(kuò)肛護(hù)理。

1.3.3 改良組通便護(hù)理方法 指導(dǎo)家屬掌握家庭通便護(hù)理合格指征并根據(jù)該指征進(jìn)行個(gè)性化通便護(hù)理。

1.3.4 家庭通便護(hù)理合格指征 家長(zhǎng)輕拍自己肚子與患兒肚子（部位均為臍部以下），以大人和小孩輕拍肚子聲音一致為判斷腸道護(hù)理合格標(biāo)準(zhǔn)，以大便顏色陳舊，氣味異常臭為大便排出不暢表現(xiàn)。若輕拍患兒肚子聲音與輕拍家長(zhǎng)肚子聲音不一致，患兒大便顏色陳舊、氣味異常時(shí)提示腹部有腹脹、大便排除不暢的情況，提示家長(zhǎng)應(yīng)進(jìn)行通便護(hù)理。并發(fā)癥方面以灌腸后吃奶量下降或拒奶為水中毒表現(xiàn)，以大便顏色陳舊、氣味異常臭為腸炎表現(xiàn)，以灌腸過(guò)程突然表情呆滯、無(wú)反應(yīng)為腸穿孔表現(xiàn)，以灌腸后吃奶量下降或拒奶為水中毒（灌腸用0.9%氯化鈉液腸道量過(guò)吸收）表現(xiàn)，若出現(xiàn)以上表現(xiàn)應(yīng)立即送醫(yī)院治療。

1.3.5 通便護(hù)理指導(dǎo)方法 包括示范操作及口頭宣教，在示范灌腸操作的過(guò)程中向家長(zhǎng)解釋灌腸相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)，對(duì)家庭提出的疑問(wèn)進(jìn)行解答，同時(shí)允許家長(zhǎng)在灌腸過(guò)程中進(jìn)行錄像。在示范正確灌腸方法后讓家長(zhǎng)嘗試親自為患兒灌腸直到符合要求，同時(shí)發(fā)放腸道管理手冊(cè)。若家長(zhǎng)回家灌腸置管失敗，則通過(guò)電話/視頻電話進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)于網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)后仍然無(wú)法有效插管洗腸的患兒家長(zhǎng)，囑其返腸道護(hù)理門(mén)診再次學(xué)習(xí)灌腸置管技巧。

1.3.6 觀察指標(biāo) 家庭通便護(hù)理3 個(gè)月后復(fù)診時(shí)輕拍患兒腹部是否有鼓音、大便顏色及氣味、家庭腸道護(hù)理期間有無(wú)發(fā)送腸炎、腸穿孔等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，因改良組輕拍腹壁有鼓音、大便顏色陳舊、氣味異常例數(shù)均＜5 例，總樣本量＞40 例，故采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)比較改良組和常規(guī)組患兒之間腹部鼓音、大便顏色及氣味是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

家庭腸道護(hù)理期間兩組患兒無(wú)發(fā)生灌腸后吃奶量減少或拒奶；無(wú)并發(fā)小腸結(jié)腸炎需要抗菌素輔助治療；無(wú)并發(fā)腸穿孔；兩組患兒家庭灌腸3 個(gè)月復(fù)診輕拍腹壁有鼓音發(fā)生率比較見(jiàn)表1，兩組患兒家庭灌腸3 個(gè)月復(fù)診大便顏色陳舊、氣味異常發(fā)生率比較見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒家庭灌腸3 個(gè)月復(fù)診輕拍腹壁有鼓音發(fā)生率比較（例，%）

表2 兩組患兒家庭灌腸3 個(gè)月復(fù)診大便顏色陳舊、氣味異常發(fā)生率比較（例，%）

3 討 論

結(jié)腸灌洗是HSCR 根治術(shù)前非常關(guān)鍵的腸道準(zhǔn)備工作，是將溫生理鹽水通過(guò)肛管直接注入結(jié)腸內(nèi)進(jìn)行灌洗，從而解除積存的糞便、減輕腹脹、改善腸內(nèi)微生態(tài)環(huán)境［6］。術(shù)前擴(kuò)肛3～6 個(gè)月，能緩解患兒肛門(mén)括約肌持續(xù)痙攣，使肛門(mén)括約肌漸漸松懈［7］，促進(jìn)大便排出。灌腸后擴(kuò)肛有助排出殘留腸內(nèi)氣體、大便及灌腸液。新生兒期HSCR患兒家長(zhǎng)能有效為患兒有效進(jìn)行家庭通便護(hù)理，使患兒能在營(yíng)養(yǎng)狀況改善后手術(shù)，能使患兒術(shù)后康復(fù)期縮短、并發(fā)癥減少［8］。因此，采用安全有效、簡(jiǎn)單易行的方法讓無(wú)醫(yī)學(xué)背景的家長(zhǎng)掌握患兒家庭通便的技巧對(duì)減輕家長(zhǎng)負(fù)擔(dān)、改善HSCR 患兒結(jié)局有重要意義。

家庭通便護(hù)理合格指征中選取易于觀察的指標(biāo)，以家長(zhǎng)輕拍自己肚子與患兒肚子聲音有無(wú)區(qū)別為判斷通便護(hù)理合格標(biāo)準(zhǔn)?；純涸\斷為HSCR 時(shí)，腸管已有不同程度擴(kuò)張［9］，短期灌腸腸管雖然不能使腸管恢復(fù)正常大小，但當(dāng)腸管無(wú)積糞積氣時(shí)輕拍腹壁無(wú)鼓音，其感覺(jué)與家長(zhǎng)輕拍自己腹壁一樣；當(dāng)通便護(hù)理不能滿足腸道排便排氣的需求時(shí)腸管會(huì)積糞積氣，此時(shí)輕拍患兒腹壁有鼓音，與家長(zhǎng)輕拍自己肚子聲音有差異。該指標(biāo)無(wú)需家長(zhǎng)掌握專業(yè)腹部情況觀察的技能，且操作簡(jiǎn)便、易于判斷，改善了既往直接選用專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述患兒腹部觀察的宣教方法，減少了家長(zhǎng)在接受宣教后仍然覺(jué)得難以理解和掌握灌腸有效指征的情況。本研究中兩組患兒家庭灌腸3 個(gè)月后復(fù)診，輕拍腹壁有鼓音常規(guī)組為15 例，改良組為4 例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究以灌腸液排出暢順、灌腸排出液清亮、沒(méi)有糞渣為灌腸液用量標(biāo)準(zhǔn)，所有患兒復(fù)診時(shí)均未發(fā)生吃奶量下降或拒奶等因鹽水過(guò)量吸收引起水中毒的表現(xiàn)，提示患兒對(duì)灌腸液鹽水用量可以耐受，灌腸導(dǎo)管肛門(mén)管腔大小能滿足排便、排水需求。

HSCR 兒童腸道積糞時(shí)間長(zhǎng)，早期表現(xiàn)為大便陳舊及氣味異常臭，進(jìn)一步發(fā)展可致嚴(yán)重腹脹、發(fā)燒、嘔吐。因此以大便顏色陳舊，氣味異常臭為腸炎早期表現(xiàn)［10］，有利于家長(zhǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取通便護(hù)理，滿足腸道排便、排氣需求，有效預(yù)防小腸結(jié)腸炎發(fā)生。本研究中復(fù)診時(shí)大便顏色陳舊、氣味異常臭的情況常規(guī)組和改良組分別為8 例和1 例，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示選取大便顏色陳舊，氣味異常臭為腸炎早期表現(xiàn)指征，提醒家長(zhǎng)及時(shí)為患兒通便，能有效預(yù)防小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。

家庭通便護(hù)理合格指征中以灌腸過(guò)程患兒突然表情呆滯，無(wú)反應(yīng)為腸穿孔表現(xiàn)，該指征容易觀察，家屬容易掌握。本研究中無(wú)患兒發(fā)生腸穿孔，表明我們采取的家庭灌腸指導(dǎo)安全。因此，以家庭通便護(hù)理合格指征為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)新生兒HSCR 患兒家長(zhǎng)進(jìn)行個(gè)性化家庭通便護(hù)理，安全有效，易于被不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的家長(zhǎng)接受，可用于新生兒HSCR 患兒家庭的家庭通便護(hù)理指導(dǎo)。