去甲腎上腺素聯(lián)合酒石酸布托啡諾在老年高血壓患者快誘導(dǎo)中的應(yīng)用觀察

陳美賢，陸福鼎，廖朝霞，葉西就

在臨床麻醉中，丙泊酚以其起效和蘇醒迅速、惡心嘔吐發(fā)生率低、無(wú)明顯后遺并發(fā)癥而被廣泛應(yīng)用；然而，作為快誘導(dǎo)的常規(guī)用藥，丙泊酚推注后由于心肌抑制、外周血管擴(kuò)張等，可導(dǎo)致患者特別是老年患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯，嚴(yán)重時(shí)可影響患者預(yù)后甚至危及生命［1，2］；去甲腎上腺素為α腎上腺素受體的強(qiáng)效激動(dòng)劑，可以使全身血管收縮并增加心肌收縮力，有效提升血壓、減少心肌氧耗，有利于患者安全度過(guò)誘導(dǎo)期，但在高血壓患者中則尚存爭(zhēng)議［3，4］；諾揚(yáng)作為新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)K受體、μ受體等均有不同程度的激動(dòng)作用。研究表明，術(shù)前使用適量諾揚(yáng)有助于緩解病人焦慮，減少丙泊酚注射痛以及芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)，但其復(fù)合去甲腎上腺素在老年高血壓患者快誘導(dǎo)中的影響仍未明確［5-7］。此外，臨床上有部分患者宏觀循環(huán)（即監(jiān)測(cè)的血壓數(shù)值）雖然相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)后卻出現(xiàn)腎功能不全、預(yù)后不良等情況，這可能與其微觀環(huán)境的組織灌注不良有關(guān)。本文擬探討去甲腎上腺素聯(lián)合諾揚(yáng)對(duì)老年高血壓患者使用丙泊酚快誘導(dǎo)時(shí)循環(huán)波動(dòng)和乳酸、血糖水平的影響，從宏觀循環(huán)結(jié)合微觀灌注的的角度分析此類患者，為今后臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，擬選2018 年9 月～2019 年3 月入手術(shù)室于插管全麻下行擇期上腹部手術(shù)的老年高血壓患者60 例（共招募68 例，最終入組60例），ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，18.5 ≤ BMI ≤ 27 kg/m2，隨機(jī)分為去甲腎上腺素組（Ⅰ組，20 例）、生理鹽水10 mL/h+諾揚(yáng)組0.02 mg/kg（Ⅱ組，20 例）、去甲腎上腺素+諾揚(yáng)組0.02 mg/kg（Ⅲ組，20 例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟病、腦血管疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，拒不配合或言語(yǔ)不通、中度及以上貧血、或因多次插管失敗須行搶救等緊急情況而退出者。術(shù)前一天提前訪視，跟患者簽訂知情同意書，常規(guī)禁飲禁食，患者入室后按隨機(jī)序列表順序分別入組。

1.2 研究方法

1.2.1 誘導(dǎo)插管 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，采用多功能心電監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2；開放上肢靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液；局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)ABP 并行第一次血?dú)夥治觯ㄓ涗汿0時(shí)刻MAP、HR 及cCla、cGlu）；麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4 μg/kg iv，丙泊酚2.5～3.5 μg/mL TCI，待患者意識(shí)消失后、予肌松劑順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg iv（給藥時(shí)間限定為30 s，給完肌松藥記為T1時(shí)刻）；其中Ⅱ和Ⅲ組在使用丙泊酚誘導(dǎo)2 min 前以諾揚(yáng)0.02 mg/kg 靜注；Ⅰ組和Ⅲ組則在誘導(dǎo)開始時(shí)持續(xù)泵入去甲腎上腺素（濃度為40 μg/mL，速率為0.05 μg/kg·min～0.15 μg/kgμ·min，根據(jù)血壓波動(dòng)情況調(diào)整，一般約10 mL/h），Ⅱ組則以生理鹽水10 mL/h 代替；靜注肌松藥3 min 后（記為T2時(shí)刻）行氣管插管（插管時(shí)間限定為1 min，插完管即刻記為T3時(shí)刻）并機(jī)械通氣；麻醉維持：丙泊酚逐漸調(diào)整至1 μg/mL TCI，聯(lián)合七氟烷吸入維持，手術(shù)開始前（記為T4時(shí)刻）達(dá)到0.8～1.0 MAC，同時(shí)瑞芬太尼0.1 μg/kg·min 泵注。期間若HR 低于45 bpm，酌情使用阿托品0.3～0.5 mg iv。若 MAP 低于 60 mmHg，酌情增加去甲腎上腺素的用量，Ⅱ組病人則以多巴胺2 mg iv；窒息插管期間若出現(xiàn)SpO2低于95%，立即經(jīng)面罩加壓通氣，待SpO2回升至98%以上后再行插管。全部病例均未出現(xiàn)多次插管失敗或須緊急搶救等特殊情況。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別記錄三組患者誘導(dǎo)前后、插管前后及手術(shù)開始前五個(gè)時(shí)刻的MAP、HR，比較各組誘導(dǎo)期間注射痛、嗆咳及肌顫搐的發(fā)生率，并于T0、T3、T4時(shí)刻分別采集橈動(dòng)脈血2 mL 行血?dú)夥治?，分別比較三組cCla、cGlu 的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)前期24 例預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，錄入各組PaO2均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，將檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)置為0.05，檢驗(yàn)效能（1-β）設(shè)為80%，采用PASS 軟件（NCSS，USA）計(jì)算樣本量，結(jié)果提示每組病例數(shù)不少于16 個(gè)為宜?？紤]到研究脫漏，遂額外增加20%樣本量。實(shí)驗(yàn)先后招募病例68 個(gè)，最終納入樣本量為60 例，每組平均20 例。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組內(nèi)比較采用方差分析。各組間比較主要采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般情況的比較

一般情況如年齡、性別、體重、ASA分級(jí)等在組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組病例基礎(chǔ)情況具有可比性。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較（n=20）

2.2 三組患者誘導(dǎo)時(shí)注射痛、嗆咳及肌顫搐發(fā)生率比較

與Ⅰ組相比，Ⅱ組、Ⅲ組誘導(dǎo)時(shí)注射痛、嗆咳及肌顫搐發(fā)生率降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組注射痛、嗆咳及肌顫搐發(fā)生率比較（n=20）

2.3 三組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)變化

與 T0相比，T1、T2時(shí)刻三組患者 MAP 均降低，T3時(shí)刻Ⅱ組 MAP 降低（P＜0.05）；與Ⅱ組相比，Ⅰ組、Ⅲ組在 T1、T2、T3時(shí)刻 MAP 降低幅度較小，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者誘導(dǎo)后心率（HR）均較前降低（P＜0.05），而同時(shí)刻點(diǎn)相比，組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 三組各時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治龅娜樗岷脱侵当容^

在T4時(shí)刻，Ⅲ組乳酸值與T0時(shí)刻相比顯著降低（改善），且與其他兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而同時(shí)刻相比，各組血糖值無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表3 三組各時(shí)刻點(diǎn)MAP、HR 比較（n=20）

3 討 論

老年高血壓患者由于年紀(jì)大、機(jī)體代償能力不足，在圍術(shù)期特別是麻醉誘導(dǎo)期容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的不平穩(wěn)［8，9］。與非高血壓患者相比，老年高血壓患者對(duì)麻藥敏感性增加，在誘導(dǎo)過(guò)程中往往血壓下降幅度更大，因此更容易發(fā)生灌注不足等不良事件［10-12］。去甲腎上腺素為α腎上腺素受體的強(qiáng)效激動(dòng)劑，在有效提升血壓的同時(shí)能減少心肌氧耗，是圍術(shù)期預(yù)防和治療低血壓的首選藥物［13-15］。然而，由于老年高血壓患者血管彈性差、對(duì)血管活性藥物反應(yīng)不一，去甲腎上腺素的不當(dāng)使用也可能導(dǎo)致患者外周血管過(guò)度收縮，反而加重局部組織的缺血缺氧［16］。此外，臨床上不少患者在使用芬太尼、依托咪酯等藥物誘導(dǎo)時(shí)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生嗆咳或肌顫搐等不良反應(yīng)，加之患者緊張焦慮、丙泊酚注射痛等因素，可進(jìn)一步增加機(jī)體氧耗［17］。因此，在老年高血壓患者的快誘導(dǎo)過(guò)程中，若只關(guān)注“宏觀循環(huán)”平穩(wěn)、而不適當(dāng)?shù)匾源髣┝咳ゼ啄I上腺素等血管活性藥維持血壓“正?！?，則仍可能導(dǎo)致其微環(huán)境組織氧合及灌注不良，從而增加術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全等風(fēng)險(xiǎn)［18］。

表4 三組各時(shí)刻點(diǎn)乳酸（Cla）、血糖（Glu）值比較（n=20）

一般而言，在機(jī)體狀況良好、循環(huán)系統(tǒng)功能正常時(shí)，對(duì)于一些良性應(yīng)激如體育運(yùn)動(dòng)，機(jī)體的“宏觀循環(huán)”與“微觀灌注”基本上可以“統(tǒng)一而平衡”；而在機(jī)體處于疾病或代償不全的情況下，面對(duì)創(chuàng)傷等惡性應(yīng)激，兩者也可能“分離而失衡”，出現(xiàn)“宏觀循環(huán)正常，微循環(huán)休克”等情況，即在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（血壓）改變之前，組織細(xì)胞卻已經(jīng)處于低灌注和低氧狀態(tài)［19，20］。目前臨床上尚缺乏檢驗(yàn)微循環(huán)障礙的精確指標(biāo)，因此麻醉醫(yī)生往往容易忽視對(duì)微循環(huán)的監(jiān)管和調(diào)控。作為細(xì)胞無(wú)氧代謝糖酵解的終產(chǎn)物，乳酸對(duì)機(jī)體心功能和氧代謝均有重要影響，血乳酸升高可反映低灌注情況下無(wú)氧代謝的增加，而微循環(huán)缺血低氧是造成高乳酸血癥的主要原因［21，22］。此外，血糖既是機(jī)體主要的供能物質(zhì)，也可以作為應(yīng)激的重要指標(biāo)，因此監(jiān)測(cè)分析圍術(shù)期乳酸、血糖水平可作為評(píng)價(jià)應(yīng)激狀態(tài)下組織灌注及細(xì)胞氧合的重要方法［23-25］。

本研究結(jié)果表明，與Ⅱ組相比，Ⅰ組、Ⅲ組患者誘導(dǎo)期間MAP 波動(dòng)較小，提示持續(xù)泵注適量去甲腎上腺素有助于維持老年高血壓患者的宏觀循環(huán)穩(wěn)定；三組患者誘導(dǎo)后HR 均較前減慢，同時(shí)刻點(diǎn)組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能因?yàn)槔夏昊颊咝呐K代償能力差，在低血壓或氣管插管應(yīng)激下、心率反射性增加不明顯［8］；與I 組相比，誘導(dǎo)前使用諾揚(yáng)能有效緩解患者緊張，減輕丙泊酚注射痛、減少嗆咳及肌顫搐等發(fā)生率；三組同時(shí)刻點(diǎn)血糖值無(wú)顯著差異，而Ⅲ組T4時(shí)刻乳酸水平改善最明顯，提示聯(lián)合諾揚(yáng)及去甲腎上腺素可能有助于改善老年高血壓患者的微灌注及組織氧合；而在T3時(shí)刻、各組乳酸無(wú)明顯差異，這可能是由于時(shí)間間隔較短、乳酸變化值尚反應(yīng)不出來(lái)。此外，考慮到術(shù)中情況復(fù)雜，故術(shù)畢前及術(shù)后的乳酸值未納入比較。本研究的不足之處在于：①入組患者病情不一，高血壓未行分層分析，因此可能存在一定的選擇偏倚；②Ⅱ組患者雖未泵注去甲腎上腺素，但基于倫理，在插管后如患者血壓依然偏低，則會(huì)酌情使用多巴胺等提升血壓，因此T4時(shí)刻的血壓結(jié)果說(shuō)服力不強(qiáng)；③由于部分患者術(shù)后未查腎功能，未能跟蹤比較微循環(huán)狀況對(duì)腎功能的影響，因此未能進(jìn)一步評(píng)估患者的總體預(yù)后。

綜上所述，麻醉快誘導(dǎo)期間復(fù)合使用去甲腎上腺素及諾揚(yáng)能有效維持老年高血壓患者的宏觀血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)并改善其微觀組織灌注。