丙泊酚聯(lián)合納布啡用于血液病小兒深靜脈穿刺的療效觀察

張雪榮，楊雪瑩

部分血液病患兒在骨髓移植前需要入手術(shù)室進(jìn)行深靜脈穿刺置管，患兒因害怕疼痛且對陌生環(huán)境恐懼，需要在深度鎮(zhèn)靜下完成操作。深靜脈穿刺操作時(shí)間短，鎮(zhèn)靜要求高，對麻醉藥物選擇具有一定要求。丙泊酚具有起效快且蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的靜脈麻醉藥，但該藥鎮(zhèn)痛作用弱，單獨(dú)大劑量使用時(shí)會(huì)存在循環(huán)和呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)。納布啡鎮(zhèn)痛作用明顯，治療劑量內(nèi)幾乎無呼吸抑制，目前已安全用于多種小兒操作過程的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜［1］。本研究觀察丙泊酚聯(lián)合納布啡靜脈麻醉用于血液病小兒深靜脈穿刺置管術(shù)的效果，研究內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2018 年 10 月至 2020 年 2 月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行深靜脈穿刺置管的血液病患兒60 例，年齡 2～12 歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對丙泊酚、納布啡有過敏史；合并嚴(yán)重的先天性心肺系統(tǒng)疾病或神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病；近期呼吸道感染；病態(tài)肥胖。

1.2 方法

1.2.1 分組及麻醉前準(zhǔn)備 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將60 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30 例。術(shù)前一天提前訪視患兒，了解患兒基本信息，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2.2 麻醉方法 所有操作過程均在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，常規(guī)備好氣管插管等急救物品和藥品?；純喝胧液蟪Ｒ?guī)連接心電監(jiān)測，包括無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率，給與持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧4～6 L/min。觀察組和對照組在靜脈給與丙泊酚前分別注射納布啡和生理鹽水0.1 mg/kg，5 分鐘后靜脈泵注丙泊酚3.5～4.5 mg/kg，根據(jù)患兒呼吸頻率及血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整丙泊酚的泵注速度，避免呼吸抑制和血壓急劇下降。常規(guī)消毒鋪巾后實(shí)施B 超引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管，操作過程中若體動(dòng)反應(yīng)明顯時(shí)則先停止操作，單次追加丙泊酚0.5 mg/kg，待起效后再進(jìn)行操作。術(shù)畢待患兒睜眼后常規(guī)觀察30 min，達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后送返病房。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 術(shù)前收集患兒基本信息，包括性別、年齡、體重和ASA 分級(jí)。

1.2.3.2 記錄兩組患者的丙泊酚用量、穿刺時(shí)發(fā)生體動(dòng)的人數(shù)、呼吸抑制發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間和清醒時(shí)間。呼吸抑制定義為呼吸頻率＜10 次/min 或脈搏血氧飽和度＜90%［2］。清醒時(shí)間定為停藥開始至呼喊患兒能睜眼的時(shí)間。

1.2.3.3 觀察并記錄患兒清醒后即刻（T1）、術(shù)后30 min（T2）、2 h（T3）和6 h（T4）的躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜評(píng)分。使用兒童麻醉后躁動(dòng)評(píng)分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)估：平靜睡眠為1 分，清醒、安靜、合作為2 分，哭鬧、易激惹、煩躁為3 分，無法安慰、難以控制為4 分，煩躁不安、譫妄、需按壓制動(dòng)為5 分?！? 分表示無躁動(dòng)，3 分表示輕度躁動(dòng)，4 分表示中度躁動(dòng)，5 分表示重度躁動(dòng)［3］。使用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估：煩躁不安為1 分，安靜合作為2 分，聽從指令、嗜睡為3 分，處于睡眠狀態(tài)，能喚醒為4 分，呼吸反應(yīng)遲鈍為5 分，深睡狀態(tài)、無法喚醒為6 分。1 分表示無鎮(zhèn)靜，2～4 分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分表示鎮(zhèn)靜過度［4］。記錄術(shù)后6 h 內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制及低氧血癥等。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用表示，若滿足正態(tài)分布且具有方差齊性，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，若不滿足上述條件，則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用病例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法。P＜0.05 定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般資料比較

兩組患者一般情況組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中丙泊酚用量、穿刺時(shí)體動(dòng)發(fā)生率、呼吸抑制發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間及清醒時(shí)間比較

觀察組患兒的丙泊酚用量、穿刺時(shí)體動(dòng)發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間均顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率及清醒時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒術(shù)后PAED 躁動(dòng)評(píng)分比較

與對照組相比，觀察組患兒在睜眼后即刻（T1）及術(shù)后30 min（T2）兩個(gè)時(shí)刻躁動(dòng)程度明顯較輕（P＜0.05），而在術(shù)后2 h（T3）和6 h（T4）組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患兒在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分均較低，組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對照組躁動(dòng)評(píng)分隨時(shí)間延長而降低，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 PAED 躁動(dòng)評(píng)分比較

2.4 兩組患兒術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

與對照組比較，觀察組患兒在睜眼后即刻（T1）及術(shù)后30 min（T2）兩個(gè)時(shí)刻的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分更加理想（P＜0.05），而在術(shù)后2 h（T3）和6 h（T4）組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)的比較

所有患兒術(shù)后均安全返回病房，術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制及低氧血癥不良反應(yīng)。觀察組術(shù)后惡心嘔吐及嗜睡發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

骨髓移植是治療惡性血液病、惡性實(shí)體瘤及一些免疫缺陷性疾病的主要手段之一，移植前大劑量的化療、骨髓的回輸、液體輸注及腸外營養(yǎng)均需通過靜脈輸注，因此，中心靜脈穿刺置管是骨髓移植過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。丙泊酚是目前無痛診療操作中最常用的麻醉藥，但由于該藥鎮(zhèn)痛作用弱，單次推注劑量過大時(shí)存在循環(huán)呼吸抑制等并發(fā)癥，因此，臨床上常與鎮(zhèn)痛藥物合用以優(yōu)化麻醉效果［5］。既往研究表明納布啡復(fù)合丙泊酚用于小兒無痛胃鏡檢查安全有效，幾乎無呼吸抑制作用［2］。本研究結(jié)果也表明丙泊酚聯(lián)合納布啡用于患兒深靜脈穿刺置管麻醉效果良好，穿刺后躁動(dòng)發(fā)生率降低，且術(shù)后幾乎無不良反應(yīng)。

既往研究表明使用瑞芬太尼或芬太尼復(fù)合丙泊酚用于小兒短小手術(shù)具有良好的麻醉效果［6，7］，但是由于以上阿片類藥物均具有較強(qiáng)的呼吸抑制作用，使得穿刺過程具有較高風(fēng)險(xiǎn)。納布啡是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，可與μ、κ和δ受體相結(jié)合，激動(dòng)κ受體使其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，對μ受體的部分拮抗作用使其降低了呼吸抑制和成癮的發(fā)生率，目前已廣泛用于小兒的圍術(shù)期治療［8］。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者丙泊酚用量及體動(dòng)發(fā)生率顯著低于對照組，而術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率和清醒時(shí)間在兩組間無顯著差異，也說明了納布啡應(yīng)用在兒科是安全和有效的。

本研究結(jié)果還顯示，在術(shù)后2 小時(shí)內(nèi)，觀察組患者術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分顯著低于對照組，說明納布啡減輕了穿刺疼痛引起的術(shù)后躁動(dòng)。由于該操作簡單，采用無插管靜脈麻醉，用藥單一，穿刺區(qū)疼痛是引起術(shù)后躁動(dòng)的主要原因。躁動(dòng)常導(dǎo)致患兒掙扎、煩躁和哭喊等劇烈情緒和行為，引起穿刺點(diǎn)出血甚至可能拔出中心靜脈導(dǎo)管，因此預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)具有積極意義［9］。由于納布啡對δ受體活性極弱，幾乎不產(chǎn)生焦慮或煩躁感，預(yù)防小兒術(shù)后躁動(dòng)的有效性和安全性已被證實(shí)［10］。在本研究中，觀察組患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分更加理想，納布啡降低了術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，而并未增加患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分和嗜睡發(fā)生率，這可能是由于納布啡使用劑量較小而不足以引起深度鎮(zhèn)靜和嗜睡。

目前納布啡用于小兒圍術(shù)期治療的劑量具有較大的安全范圍［11］。Liaqat N 等研究表明行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患兒在手術(shù)結(jié)束后單次給與納布啡0.2 mg/kg 較曲馬多具有更好的鎮(zhèn)痛效果［12］。既往研究也表明丙泊酚聯(lián)合0.1 mg/kg 納布啡在嬰幼兒骶管麻醉中取得了良好的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)也顯著降低了術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率［13］。本研究納布啡劑量選擇0.1 mg/kg，是因?yàn)槲覀冊陬A(yù)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)該劑量具有良好麻醉效果的同時(shí)也不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，靜脈泵注丙泊酚前5 分鐘使用納布啡0.1 mg/kg 能減少行深靜脈穿刺置管的血液病患兒術(shù)中丙泊酚用藥量，降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，不影響清醒時(shí)間，且不增加術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。