經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥彌散容積比與療效相關(guān)性的臨床研究

陳嘉裕，劉展亮，張惠城，楊永遷，黃嶺志，楊志發(fā)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）具有創(chuàng)傷小、緩解快、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的治療［1，2］。但研究報(bào)告顯示，PVP 的效果如注射的骨水泥體積與臨床結(jié)果之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系與納入標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)程序、隨訪時(shí)間和疼痛緩解的定義不同（文獻(xiàn)報(bào)告中使用骨水泥體積分?jǐn)?shù)從約12%到32%不等）［3-6］。由于骨水泥在椎體內(nèi)是不規(guī)則的擴(kuò)散，彌散體積和空間分布對椎體力學(xué)性能有重要影響［7］。同時(shí)，由于骨水泥外滲至椎管內(nèi)可以引起神經(jīng)、脊髓的壓迫，引起相應(yīng)臨床癥狀，因此，骨水泥最佳容積仍然存在爭議。本文就PVP治療椎體壓縮性骨折的臨床實(shí)踐中，探討體積分?jǐn)?shù)與療效的關(guān)系，尋找最佳療效的骨水泥彌散容積。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組納入了43 例患者共48 個(gè)椎體作為研究對象?；颊哂?016 年1 月至2018 年5 月在我科以腰椎壓縮性骨折接受PVP，患者均接受CT 和MRI檢查確診并術(shù)后隨訪至少1 年。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎水平（L1、L2）的單節(jié)段腰椎壓縮性骨折，經(jīng)X 線片確診，與局灶性背痛有關(guān)，觸診時(shí)加重；②無椎體后壁損傷、神經(jīng)損傷和椎體內(nèi)裂隙樣變；③術(shù)前視覺模擬疼痛評分（VAS）大于或等于6 分；④適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熤辽? 周后沒有明顯療效，或由于疼痛嚴(yán)重，患者在受傷后4 周內(nèi)需要手術(shù)治療；⑤骨折嚴(yán)重程度分級小于40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神不穩(wěn)定、嚴(yán)重心肺功能不全、無法隨訪的患者；②不能俯臥位完成手術(shù)者；③手術(shù)局部皮膚條件不佳者；④凝血功能異常者。所有入組患者均給予知情同意書并獲得同意。入組患者的一般資料見表1。

表1 患者的臨床和影像學(xué)特征

1.2 治療方法

本組病例均采用局麻（單側(cè)穿刺），C 臂透視定位，體表標(biāo)記出傷椎椎體椎弓根投影，在椎弓根投影外上象限外側(cè)1 cm 處為穿刺點(diǎn)，穿刺針經(jīng)單側(cè)椎弓根至椎體前1/3，拔出針芯，骨水泥（骨水泥由上海凱利泰醫(yī)療科技股份公司提供）調(diào)和至拉絲狀，注入骨水泥，C 臂透視正位與側(cè)位兩個(gè)平面觀察骨水泥彌散的范圍，骨水泥彌散至椎體后緣時(shí)停止灌注，待骨水泥硬化后拔出穿刺針，術(shù)畢，術(shù)后患者規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后傷椎薄層CT 掃描，將圖像導(dǎo)入Mimics（Materialise′s interactive medical image control system）軟件，參考值設(shè)定為系統(tǒng)默認(rèn)的骨組織界定閾值，軟件能形成傷椎各層面的輪廓，在每一個(gè)層面上勾勒出骨水泥彌散的面積，生成骨水泥模型，并三維體積計(jì)算功能得出椎體內(nèi)骨水泥彌散容積。骨水泥彌散容積比=骨水泥彌散容積/傷錐體積［1］，將骨水泥彌散容積比分為3 級、Ⅰ級＜25%、25%＜Ⅱ級＜50%、Ⅲ級＞50%。疼痛緩解采用疼痛視覺模擬VAS（visual analogue scale）評分與腰椎ODI（oswestry disability index）評分。

入組患者的基本資料包括年齡、性別、身高、體重、骨密度（BMD）、手術(shù)時(shí)間和損傷程度。術(shù)前、術(shù)后及隨訪均行立位X 線平片測量并記錄。未參與手術(shù)的醫(yī)生對患者進(jìn)行訪談、記錄和評估（表1）。采用視覺模擬評分（VAS）對術(shù)前后疼痛強(qiáng)度評估，使用Oswestry 殘疾指數(shù)（ODI）患者功能恢復(fù)程度進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0 軟件進(jìn)行分析處理，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將三組VAS 評分與腰疼ODI 評分改善情況進(jìn)行方差分析，P＞0.05，認(rèn)為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

43 例（48 共個(gè)椎體）例患者均順利完成手術(shù)，每個(gè)椎體注射2.0～6 mL 骨水泥，平均3.8±0.9 mL；患者手術(shù)時(shí)間為28.0±6.4 min。患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～27 個(gè)月（平均16.8 個(gè)月），患者背部疼痛均有不同程度緩解或者消失。術(shù)后傷椎薄層CT 掃描，將圖像導(dǎo)入Mimics 軟件，計(jì)算功能得出椎體內(nèi)骨水泥彌散容積，骨水泥彌散容積比=骨水泥彌散容積/傷錐體積，骨水泥彌散容積比具體分布為：Ⅰ級16 個(gè)椎體，Ⅱ級25 個(gè)椎體，Ⅲ級7 個(gè)椎體。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級骨水泥彌散容積比的三組患者VAS 評分與腰椎ODI 評分手術(shù)前后比較均P＜0.05（表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

VAS 評分與腰疼ODI 評分手術(shù)前后的改善情況三組病例中兩兩比較，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 手術(shù)前后VAS 評分與腰椎ODI 評分比較

表3 手術(shù)前后VAS 評分與ODI 評分改善的比較

3 討 論

臨床已證明，應(yīng)用PVP 治療腰椎壓縮性骨折可獲得很好的療效，如即刻止痛，功能恢復(fù)良好，椎體高度顯著恢復(fù)以及脊柱后凸的減少［8，9］，術(shù)后椎體的高度恢復(fù)和后凸Cobb 角矯正有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著意義，VAS 和 ODI 評分也獲得明顯改善［8-10］。

一些實(shí)驗(yàn)和生物力學(xué)研究表明，要恢復(fù)腰椎壓縮性骨折的力學(xué)性能，需要最小的水泥體積或骨水泥體積分?jǐn)?shù)。然而，關(guān)于注射水泥量與疼痛緩解之間關(guān)系的研究結(jié)果是相互矛盾的，雖然大部分研究沒有發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)系，本研究的結(jié)果也顯示，Ⅰ級容積比、Ⅱ級容積比、Ⅲ級容積比的VAS評分與腰椎ODI 評分手術(shù)后比較的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但確有少數(shù)研究持不同意見［11-14］。對于要獲得的椎體內(nèi)骨水泥體積是沒有完全基于證據(jù)的建議。Nieuwenhuijse 等［15］在相關(guān)研究中確定通過PVP 中注射水泥量與椎體體積與的關(guān)系，認(rèn)為臨床意義最大的骨水泥體積分?jǐn)?shù)（骨水泥體積/傷椎體積）的最佳值為24%，即達(dá)到鎮(zhèn)痛的高特異性，是對于潛在的骨水泥體積相關(guān)并發(fā)癥仍然是安全的，并且提供了與此值相對應(yīng)的椎體內(nèi)水泥體積閾值，以指導(dǎo)操作人員。這種骨水泥的彌散程度可能與PVP 鎮(zhèn)痛效果之間存在一定的關(guān)系，與Jin 等［14］人的研究一致。這可能意味著椎體內(nèi)的注射骨水泥體積應(yīng)該是最小的，但是較高的水泥體積并不能增加PVP 的益處。雖然較高的水泥體積確實(shí)增加了通過PVP 緩解疼痛的機(jī)會，但它與并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［16，17］。因此，對于緩解疼痛和恢復(fù)力學(xué)性能而言，不建議注射更多的骨水泥。

影像學(xué)評價(jià)在PVP 治療效果評價(jià)中起著重要作用。術(shù)中透視有助于外科醫(yī)生觀察侵入針的位置，以及骨水泥的注入和分布過程。因此，進(jìn)一步了解術(shù)中影像學(xué)表現(xiàn)與治療結(jié)果的關(guān)系，有助于優(yōu)化手術(shù)決策。骨水泥的分布或填充方式對于PVP 術(shù)后臨床結(jié)果影響較大［18］，研究 PVP 患者骨水泥分布與椎體重建的相關(guān)性有助于提供改進(jìn)手術(shù)的依據(jù)。