C 臂透視下股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位空心拉力釘內(nèi)固定術(shù)：88例基層醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)報(bào)告

錢軍，林健，蘇樹遠(yuǎn)

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture，IF）常由間接或直接暴力沖擊所致，嚴(yán)重影響患者日常生活。目前臨床主要采取外科術(shù)治療，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。釘板類內(nèi)固定術(shù)是IF 傳統(tǒng)術(shù)式，直視下操作可有效對(duì)位骨折線，利于最大程度恢復(fù)骨折生理解剖結(jié)構(gòu)，但醫(yī)源性創(chuàng)傷大，影響局部血運(yùn)，已難以滿足當(dāng)前微創(chuàng)及快速康復(fù)理念需求［1］。閉合復(fù)位空心拉力釘內(nèi)固定術(shù)是近年隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及醫(yī)學(xué)材料發(fā)展，新興的骨折固定技術(shù)，其同時(shí)具有拉力螺釘作用，利于提高骨折穩(wěn)定性，且無需切開復(fù)位，有助于最大程度維持骨折部生理結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨折愈合［2］。本研究旨在從骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況等方面探究C 臂透視下IF 閉合復(fù)位空心拉力釘內(nèi)固定術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014 年 1 月 ～2018 年 1 月我院 采 用 C 臂 透 視下閉合復(fù)位空心拉力釘內(nèi)固定術(shù)完成治療股骨IF 共88 例，同期采用傳統(tǒng)的鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)139 例。將前者設(shè)定為觀察組（n=88），后者選擇88 例作為對(duì)照組（n=88），兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、骨折分型（Evans）、創(chuàng)傷原因等基礎(chǔ)資料均衡可比（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：X 線診斷確診；新鮮骨折；無凝血功能及感染性疾病；閉合性骨折；單側(cè)骨折；患者、家屬知情研究簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨折患者；伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；存在內(nèi)科疾病患者；陳舊性骨折患者；開放性骨折患者；既往有髖部外科術(shù)史患者。

1.3 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)釘板類內(nèi)固定術(shù)，硬膜麻醉，平臥位，患側(cè)臀部墊高20°～30°，消毒鋪巾，骨折位縱切12～18 cm，分離至暴露骨折端，復(fù)位，量角器校對(duì)套筒鋼板，鋼板緊貼股骨外側(cè)面，C 臂透視進(jìn)導(dǎo)針至股骨頸中軸線，穿出股骨頭；自導(dǎo)針測(cè)量擴(kuò)孔長(zhǎng)度，C 臂輔助擴(kuò)孔，安裝套筒鋼板，擰入內(nèi)固定螺釘，確認(rèn)關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，沖洗切口，縫合觀察組行C 臂透視下閉合復(fù)位空心拉力釘內(nèi)固定術(shù)，若存在骨折移位，常規(guī)皮牽引3～5 d。硬膜麻醉，C 臂透視下牽引手法復(fù)位，滿意后，固定患肢，消毒鋪巾，自上段股骨外側(cè)大粗隆下約5 cm 做小切口，取適宜前傾角、頸干角，于骨折線至股骨頭方向，鉆入導(dǎo)針2～3 枚，經(jīng)股骨矩分布于壓力骨小梁、張力骨小梁，針尖至股骨頭軟骨下約0.5 cm，C 臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位置；空心鉆經(jīng)導(dǎo)針將骨孔擴(kuò)大至軟骨下約2 cm，取長(zhǎng)度適宜空心加壓螺釘經(jīng)導(dǎo)針擰入達(dá)股骨下1 cm；導(dǎo)針拔出，縫合創(chuàng)口1針；完成后患肢穿丁字鞋維持外展中立位，早期避免側(cè)臥、盤腿、負(fù)重。均術(shù)后2～3 d 坐起活動(dòng)，適宜進(jìn)行床上下肢肌肉鍛煉，定期X 線復(fù)查，3 個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重下地，4 個(gè)月后可適宜負(fù)重鍛煉。

1.4 骨折愈合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：復(fù)查X 線示骨折線消失，可負(fù)重，承受應(yīng)力無疼痛，活動(dòng)恢復(fù)至傷前；良：復(fù)查X 線示骨折線消失，活動(dòng)恢復(fù)至傷前或輕微受限，偶有疼痛；差：復(fù)查X 線示骨折未愈合或畸形，疼痛顯著。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)情況（手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、骨性愈合用時(shí)）；比較兩組術(shù)后6 個(gè)月骨折愈合情況；術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月采取Harris 系統(tǒng)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，最高100 分，得分越高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；以Fugl-Meyer 系統(tǒng)（FMA）評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能，最高100 分，得分越高運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好；統(tǒng)計(jì)兩組愈合畸形、下肢血栓、延遲愈合并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

觀察組手術(shù)用時(shí)、骨性愈合用時(shí)較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 骨折愈合情況

觀察組術(shù)后6 個(gè)月骨折愈合優(yōu)良率97.73%較對(duì)照組79.55%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表3 兩組骨折愈合情況對(duì)比［例（%）］

2.3 Harris、FMA 評(píng)分

術(shù)前兩組Harris、FMA 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 6 個(gè)月兩組 Harris、FMA 評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組Harris、FMA 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

2.4 并發(fā)癥

觀察組愈合畸形2 例；對(duì)照組下肢血栓2 例，延遲愈合4 例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.27%（2/88）與對(duì)照組6.82%（6/88）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.179，P=0.278）。

3 討論

近年隨交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)快速發(fā)展，事故率增多，IF 發(fā)生率有逐年升高趨勢(shì)［3］。股骨粗隆間血運(yùn)豐富可行保守治療，但易發(fā)生旋轉(zhuǎn)、患肢縮短等畸形，降低生活質(zhì)量［4］。因此，臨床多采取外科術(shù)治療IF。

C 臂透視下閉合復(fù)位空心拉力釘內(nèi)固定術(shù)是近年在傳統(tǒng)釘板類內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種骨折固定技術(shù)，與傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)比，其能減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，有效保持骨折血運(yùn)，利于術(shù)后骨折面愈合［5］。學(xué)者蔡延祿等［6］研究顯示，股骨頸骨折采取閉合復(fù)位空心加壓螺釘治療優(yōu)良率可達(dá)92.30%，能有效恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6 個(gè)月骨折愈合優(yōu)良率97.73%高于對(duì)照組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果近似，提示C 臂透視下閉合復(fù)位空心拉力釘內(nèi)固定術(shù)能有效促進(jìn)IF患者骨折愈合。C 臂透視下能提高固定材料定位準(zhǔn)確性，同時(shí)無需大范圍切開，有助于避免不必要的醫(yī)源性出血損傷［7］；雖術(shù)中行小切口但骨膜軟組織剝離少，幾乎不影響骨折部位血運(yùn)，能確保局部組織血氧供給需求，且可簡(jiǎn)化操作步驟，利于縮短手術(shù)用時(shí)，減輕機(jī)體應(yīng)激刺激，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合［8］。另外，有研究中顯示采取動(dòng)力髖螺釘、股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定材料治療IF 可滿足堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期功能鍛煉需求［9］。但上述內(nèi)固定系統(tǒng)操作技術(shù)較復(fù)雜，配套設(shè)備要求高，可能增加創(chuàng)傷及出血程度，手術(shù)適用范圍受限。本研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)用時(shí)、骨性愈合用時(shí)較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少（P＜0.05），且僅出現(xiàn)2 例愈合畸形，提示C 臂透視下閉合復(fù)位空心拉力釘內(nèi)固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、出血少、安全性高等優(yōu)勢(shì)。此外，本研究還從不同層面對(duì)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月觀察組Harris、FMA 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說明 C 臂透視下閉合復(fù)位空心拉力釘內(nèi)固定術(shù)能顯著恢復(fù)IF 患者髖關(guān)節(jié)功能。分析主要因通過C 型臂X 線機(jī)、導(dǎo)針輔助定位準(zhǔn)確，把持力強(qiáng)，可確保骨折面應(yīng)均勻性，擰緊空心拉力釘后骨折面能獲得足夠穩(wěn)定及加壓，使骨折面靠攏緊密，同時(shí)具有較強(qiáng)抗彎、抗剪、抗扭轉(zhuǎn)力可避免再移位，導(dǎo)致愈合畸形［10，11］。本研究總結(jié)術(shù)中注意事項(xiàng)：①需嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證，可閉合牽引復(fù)位獲得相對(duì)穩(wěn)定或穩(wěn)定的A1 型、A2 型骨折。術(shù)前正側(cè)X 線片確定股骨大粗隆、粗隆下骨質(zhì)缺損者及股骨上端骨強(qiáng)度差者，行此術(shù)式難以實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定的目的；②需重視圍手術(shù)期處理，若存在骨折移位，需先行皮牽引；術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉；③透視下鉆入導(dǎo)針、擰入螺釘，避免導(dǎo)針鉆入關(guān)節(jié)腔或盆腔。

綜上可知，C 臂透視下閉合復(fù)位空心拉力釘內(nèi)固定術(shù)治療IF 效果顯著，能進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)功能，且并發(fā)癥少。