經肛減壓導管置入處理結直腸癌并急性梗阻的臨床觀察

李俊 ，狄茂軍 ，譚華勇 ，唐強 ，2*

結腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。近20 年來的經濟發(fā)展，人們的生活習慣及飲食結構發(fā)生了很大改變，結直腸癌發(fā)病率、死亡率逐漸增高，且其發(fā)病人群逐漸趨向年輕化［1］。由于其早期缺乏特異的臨床特征，因此結直腸癌伴急性腸梗阻在外科急腹癥中較為常見，且病變部位多位于左半結腸或直腸［2，3］，患者多以老年人及偏遠地區(qū)的就醫(yī)意識較薄弱人群為主。文獻報道：結直腸癌導致完全或不全性腸梗阻的發(fā)生率約8%～30%［4］。Buechter 報道：腫瘤性梗阻占結直腸梗阻的78%，其中多半發(fā)生在左半結腸或直腸［5，6］。右半結腸并發(fā)腸梗阻患者行一期吻合相對安全、愈合良好，目前已得到完全證實并達成共識［7］；但對于左半結腸或直腸伴發(fā)急性腸梗阻患者一期吻合，其吻合口瘺發(fā)生率較高尤其以低位直腸梗阻為甚，且術后其他并發(fā)癥明顯增加。目前傳統(tǒng)手術方式是：一期吻合并行預防性回腸末端造瘺，術后3～6 月再行還瘺手術。我院2016 年1 月至2017 年7 月收治的結直腸癌致急性腸梗阻患者13 例，所有患者在結腸鏡輔助下置入減壓導管持續(xù)減壓，并灌洗引流，7～10 天后行根治手術并Ⅰ期吻合，患者術后恢復可，收到良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇武漢協(xié)和醫(yī)院胃腸外科2016 年1 月至2017 年7 月收治的13 例左半結腸癌或直腸癌并腸梗阻患者為研究對象?；颊呒{入標準為：①具有明顯腸梗阻癥狀：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐無法緩解；②術后病理學檢查確診為左半結腸癌或直腸癌；③術前行腹部CT 平掃+增強提示腫瘤近端結腸明顯擴張。排除有手術禁忌證和無法耐受手術者（多發(fā)腸管狹窄、腸穿孔，合并腹膜炎、不能耐受結腸鏡檢查）。觀察組中男性6 例，女性7 例；年齡范圍：49～82歲；平均65歲；腸梗阻至手術時間5 d～10 d；腫瘤部位由上至下：降結腸4 例，乙狀結腸 5 例，直腸 4 例；術后病理類型：腺癌 6 例，黏液細胞癌7 例（其中印戒細胞癌5 例）。本研究經過同濟醫(yī)學院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 圍手術期處理 患者入院后立即禁食并持續(xù)胃腸減壓，盡可能減輕胃腸道壓力；盡快補充血容量、糾正休克及水電解質及酸堿失衡；盡量改善貧血及低蛋白血癥及全營養(yǎng)狀態(tài)，積極行細菌藥敏試驗并合理選擇抗生素；積極完善各種術前檢查并處理并發(fā)疾病。

1.2.2 內鏡下置管方法 患者遠端腸管經清潔灌腸后（可耐受情況下），進行減壓導管放置。術前建立靜脈通路，心電監(jiān)護，給予地西泮肌注（5～10 mg）鎮(zhèn)靜，山莨菪堿（10 mg）解痙，同時做好心理疏導。纖維結腸鏡潤滑后緩慢進入肛門、直腸，鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤后可取2～3 處病變送檢。在纖維結腸鏡輔助下，經肛門將導絲置入左半結腸或直腸并越過腫瘤狹窄處，進入梗阻腸管近端（切忌粗暴進管，以免損傷腸管），循導絲使用擴張器逐漸撐開狹窄部位，再借助導絲將減壓導管的前端置入梗阻近端結腸內，確認無誤后，向導管前端氣囊注入30 mL 滅菌蒸餾水或生理鹽水，緩慢拔出導絲及擴張管，肛門外端導管做好標記并固定，導管末端連接“Y 型”接頭和負壓吸引裝置，同時可經導管行結腸灌洗。在進行結直腸灌洗時可選用生理鹽水和甲硝唑注射液，既可沖洗、清潔腸道，又可抑制腸道細菌。置管后1～3 天內，可用生理鹽水（100 mL）每3 小時沖洗1 次；甲硝唑注射液（100 mL）12 小時1 次，可交替進行。置管3 天后可根據(jù)患者梗阻癥狀及引流量逐漸增加生理鹽水的沖洗量；引導患者將灌洗液保留腸腔5～10 min，以便稀釋軟化大便。放開Y 型接頭的出口端，排出內容物并詳細記錄引流量。

1.3 觀察對象及指標

觀察及對比患者置入導管前后多項相關指標變化：①X 線立位腹平片腸管最大寬度（腹部平掃或增強CT）等變化情況；②患者腹脹、腹痛、惡心嘔吐緩解的情況；③腹圍變化程度（平臍水平）；④經導管負壓引流量（氣體或液體）；⑤腹腔內壓力（IAP）測量方法可使用簡單易行的膀胱內測壓法。⑥術后并發(fā)癥：腹膜炎、吻合口瘺、膿毒血癥、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件對置管后腹圍平均縮小程度，導管引流量，腹腔內壓力，疼痛程度等進行比較，采用t檢驗，檢驗水準P=0.05。

2 結 果

2.1 導管置入情況

所有患者均置管成功，置入導管后治療效果見表1。

表1 肛管置入前后腹圍，腹腔壓力，引流量，腸管擴張及疼痛評分情況

2.1.1 腹痛、腹脹、惡心等癥狀的緩解情況 置管12～24 h后患者腹痛、腹脹癥狀明顯緩解；48～92 h后腹痛、腹脹癥狀或有消失，腸鳴音恢復正常，并可有效自主排氣；72～120 h 梗阻完全解除，疼痛明顯緩解（疼痛評分，P＜0.001）。

2.1.2 X 線立位腹平片 患者在置入導管前均攝腹部線平片，可見梗阻近端的腸管明顯擴張，有較多氣液平面，最大寬度為5.4±0.6 cm。置入導管2～3 天后再次攝片，可見腸管擴張明顯減小，腸壁水腫明顯減輕，氣液平面減少或消失，最大寬度為2.0±0.3 cm，P＜0.001。

2.1.3 腹圍變化情況 置管后第4 天腹圍81.2±4.8 cm明顯低于置管前的92.7.3±5.7 cm（P＜0.001）。

2.1.4 引流量 每天以生理鹽水沖洗腸腔，稀釋糞便，每次200～300 mL，沖洗后保留負壓吸出，引流量=引出量液體量-沖洗液體量，根據(jù)糞便的稠稀程度，每天可酌情沖2～3 次，患者置管后第4 天引流總量可達33.8±15.3 mL，明顯低于置管時引流量782.3±72.1 mL（P＜0.001）。

2.1.5 腹腔內壓力的變化 置管前及置管后第4 天通過膀胱測壓法腹腔內壓力。第四天壓力為：12.2±0.8 cmH2O 明顯低于置管前的21.0±1.5 cmH2O（P＜0.001）。

2.2 手術效果

減壓導管置入4～10 d 后手術。入組13 例患者9 例患者行左半結腸癌根治術、4 例行直腸癌根治術（dixion），均行腫瘤切除并Ⅰ期腸吻合。術中發(fā)現(xiàn)所有病例梗阻近端腸管擴張不明顯，腸壁局部無明顯水腫，易于吻合。術后并發(fā)癥情況：切開感染（1/13），腹膜炎（1/13）；患者未出現(xiàn)吻合口漏、腹腔出血等并發(fā)癥及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥?；颊呔谛g后10～14 天順利出院。

表2 腸梗阻導管置人前后腹圍，腹腔壓力，引流量，腸管擴張及疼痛評分對比分析

3 討 論

結直腸癌引起的急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，急診治療的目的是迅速解除梗阻或根治性切除腫瘤。盡管在治療上取得相應進展，但仍存在如下問題：①結直腸癌并發(fā)急性腸梗阻后，由于回盲瓣的單向活瓣作用，梗阻腸段極易形成閉袢性腸梗阻，因此梗阻以上腸管擴張腸壁變薄容發(fā)生缺血、壞死、穿孔進而引起腹膜炎、中毒性休克等嚴重并發(fā)癥［8］；②多數(shù)結直腸癌伴發(fā)急性腸梗阻患者常合并有低蛋白血癥、貧血、體內酸堿平衡失調及電解質代謝紊亂，同時老年患者可能合并一種或多種慢性疾病如：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及腦血管疾病等，這無疑使得患者手術耐受能力顯著下降，因此選擇急診手術便顯得尤為被動；③由于患者腸腔梗阻，術前無法行常規(guī)腸道準備，若行Ⅰ期腸吻合，術后吻合口瘺發(fā)生率極高且術后易發(fā)生腹腔感染、切口感染或不愈合等［9］。因此，對于低位結直腸癌并腸梗阻者，多采用非手術治療方案：即通過有效減少腸管內積液積氣，改善腸管局部水腫及血供，以免發(fā)生缺血缺氧或細菌移位加重感染；而對于非手術治療未見好轉者應行急診手術：腫瘤切除和腹壁造瘺，暫時解除梗阻，然后再擇期行二次手術關閉瘺口。盡管該方法可減少腹腔感染和腸瘺的發(fā)生，有一定的安全性，但它卻明顯延長了患者治療周期，增加了患者的心理、生理痛苦，同時一定程度上增加了醫(yī)療費用負擔。據(jù)文獻報道結直腸癌伴腸梗阻患者行Ⅰ期切除及分期切除的5 年存活率分別為30%～48%和21%～21.43%［10］，顯然，Ⅰ期手術為患者贏得更大生存可能，同時Ⅱ期手術給患者造成二次手術創(chuàng)傷打擊，使患者恢復期延長，心理壓力及費用明顯增加。因此通過非手術干預，緩解并改善患者的一般情況，使急診手術轉化為限期手術就顯得格外重要，從而尋求使患者最大收益的治療方案。

因此有效解除腸腔內梗阻或減少積液積氣，減輕腸管缺血水腫保證血運是腸梗阻治療成功的關鍵因素。傳統(tǒng)的鼻胃管引流及生長抑素的運用可減少消化液（胰液、膽汁、腸液、胃液等）分泌緩解腸梗阻癥狀。然而由于鼻胃管長度有限，僅能抽吸胃液及胃內容物，并不能引流小腸及結腸的液體及氣體，因此對于低位腸梗阻尤其是結直腸腫瘤誘發(fā)的腸梗阻而言，減壓效果并不理想，往往導致保守治療失敗。1980 年，Dudley 首次報道術中灌洗后行腸切除并Ⅰ期吻合的成功經驗，該技術使得左半結腸癌伴梗阻的患者行Ⅰ期切除并吻合成為可能。然而此技術仍有許多問題如：手術時間長、術后感染發(fā)生率高、腹部切口大、術后吻合口瘺的發(fā)生率高等。因此該技術并未得到業(yè)內專家的廣泛認可。1999 年Gullino 首次報道了應用Grosz-Dennis 導管置入梗阻近端，引流、沖洗5～7 天后再行一期切除并吻合術的經驗［11］。此后，人們發(fā)明了一種口徑稍大的腸梗阻導管，其腸管減壓成功率高達97%。多數(shù)患者置入此導管行積極術前準備后，均可實施梗阻病變部位的一期切除吻合術。目前經肛置入腸梗阻導管適用于左半結腸、直腸的良、惡性腫瘤引起的梗阻；對于多發(fā)腸管狹窄、合并腹膜炎、不能耐受結腸鏡檢查的患者屬明顯禁忌［12］。本研究結果顯示，內鏡輔助下經肛門置減壓管起到良好的治療效果：①解決了梗阻問題，患者腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，腸鳴音恢復正常，能夠有效自主排氣；②結腸功能基本恢復正常，梗阻部位近端無明顯擴張、水腫，避免腸管缺血壞死、穿孔以及腸源性感染的發(fā)生；③置入導管后可行灌洗并稀釋腸腔內容物，以使其排出，同時可經導管注入抗生素或生理鹽水行腸道術前準備，為擇期手術創(chuàng)造良好條件；④使一期吻合成為可能，提高一期切除吻合術成功率，降低腸瘺并發(fā)癥發(fā)生，尤其針對左側結直腸癌梗阻的患者，有效避免了造瘺和二次手術；減輕了患者生理或心理上的痛苦，同時也降低了醫(yī)療成本。

內鏡下置入導管可逐漸緩解腸梗阻癥狀，為可能行根治性手術的患者贏得足夠的術前準備，糾正酸堿平衡電解質紊亂，糾正貧血，并行有效復蘇及抗感染等對癥支持治療，使患者應激狀態(tài)得到調整，增加患者一期吻合機會，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而在實踐過程中應注意以下相關問題：①纖維結腸鏡進鏡及放置導絲等操作應由技術嫻熟的內鏡醫(yī)師操作，宜輕柔緩慢操作，避免盲目粗暴而導致出血、穿孔等。②盡量在腸鏡清晰可視條件下使導絲及擴張管穿過狹窄區(qū)，避免擴張管扭曲或者成攀降低引流效果。③擴張管近端穿過狹窄部6～8 cm 后才能充起氣囊，以免球囊充起時嵌頓于腫瘤狹窄部，致癌腫破裂。④置管成功后，用大量生理鹽水反復沖洗引流，軟化稀釋糞便，盡量排出梗阻近端腸腔內容物。⑤擴張管放置完畢后應做好標記并妥善固定，后期操作過程各種應關注導管是否脫出，避免再次引起梗阻或崁頓，加重梗阻。在我們的研究中，通過置入減壓管腸梗阻癥狀和體征消失，腸鳴音恢復正常；腹部立位平片顯示腹腔內氣液平面消失，腸管水腫顯著減輕；患者經5～7 d 保守治療后均行一期根治手術，術后恢復可，1 例患者出現(xiàn)切口感染，1 例患者出現(xiàn)輕癥腹腔感染，無吻合口瘺、腸穿孔或出血等并發(fā)癥發(fā)生。因此，對于急性低位結腸癌伴發(fā)腸梗阻，經肛門置管減壓的作用不僅在于緩解腸梗阻和清洗腸道，更在于有利改善患者全身狀況和更充分完成術前準備，為手術贏得時機，從而使患者獲益最大。