醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理探析
——以山西省JZ市醫(yī)療保險(xiǎn)為例

彭振濤

（晉中市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心，山西 晉中 030600）

伴隨2018年新一輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，國(guó)家賦予醫(yī)保更大的權(quán)力，對(duì)于扭轉(zhuǎn)“醫(yī)生點(diǎn)菜，醫(yī)保買單”的局面，提供了體制保證。作為醫(yī)保最重要、最綜合的支付和管理手段——總額預(yù)算管理也面臨難得的發(fā)展機(jī)遇。因此，有必要深入研究其存在的問(wèn)題和破解之法，探索其發(fā)展方向。

一、目前醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理的發(fā)展方向

醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?；稹保┛傤~預(yù)算管理的思路是在總結(jié)先行地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，由衛(wèi)生部、人社部于2012年正式提出的，其目標(biāo)是建立良好、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提升醫(yī)療保障效果，保障群眾醫(yī)療水平，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)公立醫(yī)院改革的促進(jìn)作用。經(jīng)過(guò)多年探索，我國(guó)相關(guān)制度不斷發(fā)展完善，出現(xiàn)了總額預(yù)算管理下的分值法、點(diǎn)數(shù)法。但也存在部分否定意見(jiàn)，認(rèn)為依靠DRGs等先進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用控制方法，可以有效避免總額預(yù)算管理下，基金分配不合理、基金利用效率不高等問(wèn)題。

目前，國(guó)內(nèi)主要有三種觀點(diǎn)：一是堅(jiān)持總額預(yù)算，如南京市、太原市等；另一種是改良總額預(yù)算，如深圳羅湖、南昌市等地采用的分值法、點(diǎn)數(shù)法；還有一種是總額預(yù)算落后論，認(rèn)為應(yīng)該采用DRGs等先進(jìn)方法替代。持質(zhì)疑觀點(diǎn)的，認(rèn)為總額預(yù)算管理覆蓋范圍有限，不能有效涵蓋全部醫(yī)保基金，且對(duì)醫(yī)療行為缺乏精確管理，反而產(chǎn)生很多醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，導(dǎo)致患者權(quán)益受損，應(yīng)使用更加系統(tǒng)、成熟、準(zhǔn)確的方法來(lái)管控基金，另外現(xiàn)有的獎(jiǎng)懲辦法多數(shù)無(wú)法真正落地，影響醫(yī)院和醫(yī)生的積極性；而支持者則強(qiáng)調(diào)該辦法對(duì)醫(yī)保人員管理醫(yī)療費(fèi)用具有適用性，至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效率應(yīng)由其自身調(diào)節(jié)，但也強(qiáng)調(diào)要利用細(xì)化考核等辦法解決總額預(yù)算管理存在的弊端。

現(xiàn)有條件下，醫(yī)療管理信息化、標(biāo)準(zhǔn)化程度還不成熟，總額預(yù)算作為平衡基金收支的重要手段，仍是最基礎(chǔ)、最實(shí)際的醫(yī)保支付方式。在總額預(yù)算管理的復(fù)合付費(fèi)制度下，科學(xué)預(yù)算、有效執(zhí)行，并綜合運(yùn)用醫(yī)藥價(jià)格談判、監(jiān)督考核等機(jī)制，是成功的關(guān)鍵。因此要完善相關(guān)制度，促進(jìn)總額預(yù)算與業(yè)務(wù)經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理深度融合，使各方目標(biāo)趨向一致，實(shí)現(xiàn)綜合效率效益最大化。

二、JZ市醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理的現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

JZ市總額預(yù)算管理工作自2017年正式啟動(dòng)，目前仍處于起步階段，管理粗放，主抓控費(fèi)，對(duì)基金的效益性和社會(huì)性關(guān)注不夠，對(duì)內(nèi)，還不能充分提高對(duì)醫(yī)?；鸬挠行Э刂坪褪褂?，對(duì)外，還不能很好的實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)逆向選擇、醫(yī)療服務(wù)水平下降、總額預(yù)算效率不高、患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重、基金結(jié)算不暢、優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)人才流失、工作積極性受挫等一系列問(wèn)題，究其原因主要有：

（一）管理理念落后、管理目標(biāo)單一

管理者對(duì)總額預(yù)算管理不重視，重業(yè)務(wù)輕財(cái)務(wù)、重決算輕預(yù)算、重醫(yī)?；鸾Y(jié)余輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)增效，使其對(duì)“三醫(yī)”的計(jì)劃性、引導(dǎo)性作用未得到充分發(fā)揮。主要表現(xiàn)為：一是管理目標(biāo)單一，總額預(yù)算管理作為綜合性基金管理手段，其目標(biāo)有控制基金支出過(guò)快增長(zhǎng)、防范重大風(fēng)險(xiǎn)、提高基金使用效率、提升醫(yī)療保障效果、保障群眾醫(yī)療水平等，但在實(shí)踐中，過(guò)分強(qiáng)調(diào)扭轉(zhuǎn)基金赤字這一目標(biāo)，忽略了其他目標(biāo)，是產(chǎn)生上述問(wèn)題的主要原因；二是對(duì)總額預(yù)算管理的綜合性重視不夠，僅將其當(dāng)作一種支付方式，限定在業(yè)務(wù)管理范疇，未與財(cái)務(wù)預(yù)算有效結(jié)合，未與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算和服務(wù)有效結(jié)合，未與縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理責(zé)任有效結(jié)合，出現(xiàn)了基金支出失衡的問(wèn)題；三是部分醫(yī)院管理者缺乏正確認(rèn)識(shí)，在預(yù)算金額受限下，消極應(yīng)對(duì)，維持或縮減原有技術(shù)與服務(wù)，創(chuàng)新思想減退。

（二）管理范圍有限、管理結(jié)構(gòu)單一

實(shí)踐中，無(wú)論財(cái)務(wù)或業(yè)務(wù)角度，均未充分發(fā)揮總額預(yù)算的綜合管理作用，管理范圍有限且管理手段單一成為制約其發(fā)展的最大瓶頸。總額預(yù)算作為一項(xiàng)財(cái)務(wù)制度安排，實(shí)踐中僅被限定在業(yè)務(wù)管理范疇，且應(yīng)用范圍僅限在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院的住院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，如：2020年JZ市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算支出為10.82億元，僅占當(dāng)年基金支出預(yù)算總額的51.67%。異地住院、慢性病門診、普通門診等醫(yī)療費(fèi)用均未納入管理范圍。另外管理對(duì)象單一，總額預(yù)算的對(duì)象主要針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院，未將縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)護(hù)人員及其醫(yī)療服務(wù)納入考核范圍。

（三）管理制度不完善、管理方法單一

1．預(yù)算制定方面：一是基金預(yù)算收入的編制仍以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，相關(guān)總額預(yù)算金額主要停留在業(yè)務(wù)層面，與參保職工實(shí)際收入脫節(jié)，未建立繳費(fèi)收入評(píng)估和歷史清欠機(jī)制；二是醫(yī)保對(duì)各醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療成本不掌握，造成總額預(yù)算支出的制定與醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療成本脫節(jié)；三是存在考核指標(biāo)簡(jiǎn)單化，引導(dǎo)作用不強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避方法簡(jiǎn)單等問(wèn)題，如：2017年考核指標(biāo)僅有5個(gè)。

2．預(yù)算執(zhí)行方面：總額預(yù)算執(zhí)行的原則性和靈活性不足，還存在約束力差的問(wèn)題，如：預(yù)算結(jié)算不及時(shí)，有時(shí)甚至拖延一年以上，因此賬面不能及時(shí)反映基金真實(shí)情況。年終結(jié)算時(shí)，醫(yī)保常因醫(yī)院對(duì)預(yù)算分配金額、考核結(jié)果有異議，導(dǎo)致結(jié)算金額難以協(xié)商一致。另外，由于激勵(lì)和約束機(jī)制不完善，尤其對(duì)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”沒(méi)有與之對(duì)應(yīng)的保障機(jī)制，造成預(yù)算執(zhí)行不全面。

三、JZ市醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理的解決辦法

（一）樹(shù)立正確的總額預(yù)算管理理念

總額預(yù)算管理是醫(yī)保基金全面預(yù)算管理的主要內(nèi)容，是醫(yī)保支付方式中最具綜合性的關(guān)鍵手段，也是打通“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的主要抓手，各級(jí)醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要樹(shù)立正確的管理理念，全面認(rèn)識(shí)總額預(yù)算管理目標(biāo)，改變唯基金赤字控制的觀點(diǎn)，在促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠磉\(yùn)行、防范重大風(fēng)險(xiǎn)、提高基金使用效率、提升醫(yī)療服務(wù)水平、提高參保群眾滿意度等方面綜合發(fā)力。同時(shí)運(yùn)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判、醫(yī)保協(xié)議管理、藥品價(jià)格談判等手段，發(fā)揮總額預(yù)算管理綜合協(xié)調(diào)作用。

（二）有效擴(kuò)大總額預(yù)算管理范圍

逐步將門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)、大額慢性病門診、普通門診等支出納入總額預(yù)算管理。在信息系統(tǒng)支撐下，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有醫(yī)療費(fèi)用均納入管理范疇，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？傤~預(yù)算與醫(yī)療機(jī)構(gòu)部門預(yù)算的有效對(duì)接。建立多層次的管理體系，除醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，還應(yīng)將縣域、醫(yī)聯(lián)體，納入總額預(yù)算管理，充分發(fā)揮三類責(zé)任主體在費(fèi)用控制中的獨(dú)特作用。

（三）科學(xué)制定總額預(yù)算方案

1．科學(xué)預(yù)算基金收入，合理確定總額預(yù)算

實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹫骼U與稅收征管的有效對(duì)接，掌握單位用工及薪酬情況，結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)，科學(xué)編制基金收入預(yù)算。引入精算技術(shù)，合理估計(jì)欠費(fèi)及風(fēng)險(xiǎn)金提取規(guī)模，并研判基金收入與社會(huì)合理負(fù)擔(dān)水平，避免通過(guò)片面提高繳費(fèi)比例向參保單位和個(gè)人轉(zhuǎn)嫁管理風(fēng)險(xiǎn)。按照待遇結(jié)構(gòu)和歷史支出，合理確定預(yù)算總額及分項(xiàng)預(yù)算額度。系統(tǒng)掌握醫(yī)療服務(wù)成本，逐步建立起基于醫(yī)療服務(wù)成本核算的總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)。

2．細(xì)化總額分解方案，與醫(yī)保管理相結(jié)合

總額分解方案應(yīng)按照醫(yī)保待遇類別，針對(duì)不同類型責(zé)任主體，進(jìn)行細(xì)化分解。針對(duì)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不同控費(fèi)責(zé)任主體，按照管理目標(biāo)進(jìn)行分解，并做到既獨(dú)立又銜接，滿足對(duì)不同責(zé)任主體的考核需要。作為管理重點(diǎn)，總額預(yù)算管理要與公立醫(yī)院部門預(yù)算結(jié)合起來(lái)；強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體的主體地位，充分發(fā)揮其在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用。

3．科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)，樹(shù)立正確管理導(dǎo)向

按照總額預(yù)算管理目標(biāo)，針對(duì)醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)，并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)考核措施。一是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理水平納入考核體系；二是將住院死亡率、院內(nèi)感染率、II級(jí)傷口甲級(jí)愈合率等服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)納入考核；三是將轉(zhuǎn)院率、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)占比、患者滿意度、患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額（含院前費(fèi)用、院內(nèi)外購(gòu)藥費(fèi)等）、實(shí)際報(bào)銷比例等事關(guān)百姓切身利益的指標(biāo)納入考核；四是將一線醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、培訓(xùn)、薪酬等體現(xiàn)個(gè)人能力和價(jià)值的指標(biāo)納入考核。建立考核指標(biāo)和措施適時(shí)調(diào)整機(jī)制，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中談判機(jī)制，保證考核的彈性和有效性。

（四）嚴(yán)格落實(shí)總額預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管

醫(yī)保財(cái)務(wù)部門要嚴(yán)格落實(shí)總額預(yù)算結(jié)算辦法，保證基金按規(guī)定支付，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)需求，同時(shí)還應(yīng)建立應(yīng)急保障機(jī)制，保證特殊情況下，基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為的保障彈性和力度，降低系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，將結(jié)果運(yùn)用到總額預(yù)算管理當(dāng)中。

加強(qiáng)對(duì)市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦主體、醫(yī)療服務(wù)主體的預(yù)算執(zhí)行考核，在此基礎(chǔ)上，嚴(yán)格落實(shí)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，從財(cái)務(wù)層面細(xì)化獎(jiǎng)懲資金的來(lái)源和用途及使用期限，從而鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與積極性。預(yù)算超支或結(jié)余的，要進(jìn)行定量分析和定性分析，作為獎(jiǎng)懲依據(jù)?？己私Y(jié)果還應(yīng)列為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的主要內(nèi)容。同時(shí)，加強(qiáng)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付資金的管理，建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，掌握運(yùn)營(yíng)情況，防范運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)預(yù)付資金造成的損失。建立留用額度限制機(jī)制，獎(jiǎng)勵(lì)金額較大的，要加強(qiáng)審核監(jiān)督，防止出現(xiàn)因制度缺陷形成的不良結(jié)余和獎(jiǎng)勵(lì)。

總之，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理的綜合性作用，科學(xué)編制總額預(yù)算、嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行，統(tǒng)籌各類管理手段和資源，形成控制合力，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝н\(yùn)行、醫(yī)療資源良性發(fā)展、醫(yī)藥資源合理配置。