辨證結合西藥分期治療反復發(fā)作性尿路感染臨床觀察*

洪江淮 鄭素琴

尿路感染是最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一。流行病學資料顯示，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈上升趨勢，而約25%急性膀胱炎反復發(fā)作或遷延不愈，可發(fā)展成復發(fā)性尿路感染，約1/3在3個月內有復發(fā)或者再感染，后期可進展為慢性腎衰竭[1]?？股氐臑E用也可能使尿路感染反復發(fā)作或遷延不愈，半年內發(fā)病≥2次或一年內發(fā)病≥3次者，可診斷為反復發(fā)作性尿路感染[2]。其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)淋證-勞淋范疇。目前雖廣泛采用抗生素治療反復發(fā)作性尿路感染，但其發(fā)病率及復發(fā)率的療效均欠滿意，且易導致耐藥菌的產(chǎn)生。筆者采用中醫(yī)辨證結合西藥治療反復發(fā)作性尿路感染，急性期中藥結合抗菌藥物治療，緩解期中藥調理治療，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年2月—2016年1月本院門診及住院的反復發(fā)作性尿路感染患者100例，所有患者均符合復發(fā)性尿路感染的診斷標準，隨機分為觀察組(50例)和對照組(50例)。因8個患者未能在規(guī)定時間復診，最終有效患者為92例。觀察組48例，其中男1例，女47例；年齡32～68歲，平均(55.48±10.90)歲；平均病程(4.25±3.69)年。對照組44例，其中男0例，女44例；年齡35～72歲，平均(54.89±9.19)歲；平均病程(4.12±3.03)年。中段尿培養(yǎng)細菌(培養(yǎng)陽性率78.5%)為：大腸埃希菌(76.2%)、肺炎克雷伯桿菌(1.8%)、陰溝腸桿菌(1.2%)、銅綠假單胞菌(2.1%)、奇異變形桿菌(1.1%)、屎腸球菌(4.9%)、糞腸球菌(8.1%)、無乳鏈球菌(1.0%)、凝固酶陰性葡萄球菌(3.1%)、金黃色葡萄球菌(0.5%)。合并癥：尿路結石(9/92)、慢性腎炎(8/92)、腎病綜合征(3/92)、高血壓(19/92)、糖尿病(30/92)、腫瘤術后(4/92)。以上2組方差齊性檢驗，均P>0.05，提示具有可比性。

1.2 診斷標準反復發(fā)作性尿路感染的診斷參照《腎臟病學》[2]中的標準。依臨床表現(xiàn)，分為急性期和緩解期。

1.3 排除標準①合并有嚴重心血管、肝臟及血液系統(tǒng)疾病者；②精神異常、老年性癡呆者；③原發(fā)病未得到有效控制或具有活動性病變者；④本療法所用藥物過敏者；⑤不愿配合本試驗者；⑥合并以下情況一項及以上者：尿路梗阻、膀胱輸尿管反流、導尿或膀胱造瘺、晚期腫瘤、妊娠、婦科炎癥、尿潴留。

1.4 治療方法一般治療：2組均多次告知需養(yǎng)成良好生活習慣，如多飲水，禁憋尿，禁不潔性行為，飲食清淡，適當運動，調暢情志。急性期：2組均先予口服經(jīng)驗性抗生素治療(頭孢克肟0.1 g，每天2次。過敏者，改用左氧氟沙星，0.5 g，每天1次)，3 d后如有藥敏報告后依藥敏結果選擇敏感抗生素治療?？股丿煶桃话銥? d，疑診或確診為急性腎盂腎炎者，或合并糖尿病、慢性腎臟病、尿路結石等復雜因素者，療程均為14 d。病情嚴重者，予靜脈給藥。觀察組加用中藥，參考《實用中醫(yī)內科學》[3]，結合本人臨床經(jīng)驗分4個證型，方案如下，中藥療程與對照組相同：①膀胱濕熱。主癥：小便頻急不爽，尿道灼熱刺痛，尿黃渾濁，口干口苦。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕通淋。予八正散加減?；舅幬锝M成：車前草、石韋、滑石、萹蓄、瞿麥、黃柏、梔子、大黃、黃芪、赤芍、陳皮、甘草。②熱毒內蘊，熱迫血行。主癥：尿色淡紅或如茶，或夾血塊，尿灼澀頻急痛，甚則痛引臍腹。舌尖紅，苔黃濁，脈數(shù)有力。治法：清熱通淋，涼血止血。予小薊飲子加減?；舅幬锝M成：小薊、滑石、石韋、白茅根、蒲黃、梔子、蒲公英、黃芪、當歸、赤小豆、三七、琥珀末、烏藥、陳皮、甘草。③肝膽濕熱，下迫膀胱。主癥：尿赤，滯澀頻痛，淋瀝不暢，臍腹脅肋滿悶脹痛，口苦口臭，納少，寐差，大便干結。舌紅苔黃，脈沉弦數(shù)。治法：疏肝清熱，利濕通淋。予龍膽瀉肝湯加減。基本藥物組成：龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、澤瀉、車前子、滑石、石韋、大黃、黃芪、當歸、赤芍、赤小豆、烏藥、青皮、陳皮、甘草。④砂石阻滯，膀胱濕熱。主癥：腰腹絞痛，小便澀痛，尿中帶血，或排尿中斷，解時刺痛難忍。舌苔黃膩，脈弦或數(shù)。治法：滌除砂石，通淋利尿。予石葦散加減?；舅幬锝M成：石葦、滑石、車前子、金錢草、海金沙、雞內金、冬葵子、蒲公英、黃芪、當歸、白芍、赤小豆、芒硝、烏藥、木香、甘草。以上諸證型伴氣陰兩虛者，加黨參、生地黃、麥冬；便秘者，加大黃。伴寒熱往來，口苦咽干嘔吐等少陽證者，合小柴胡湯加減。慢性緩解期：對照組依藥敏結果應用常規(guī)西藥長療程低劑量抑菌治療，常規(guī)劑量抗生素睡前口服1次。觀察組給予純中藥湯劑治療，辨證治療參考《實用中醫(yī)內科學》[3]，結合筆者臨床經(jīng)驗，方案如下：①腎勞，發(fā)作或加重與房勞有關。主癥：腰腹酸痛墜脹，排尿乏力，神倦疲乏，甚則顏面浮腫?？诟?，尿熱，五心煩熱，舌紅苔少脈細數(shù)者為腎陰不足。畏寒肢冷，尿頻而長，舌淡苔白，脈細或沉，為陽虛。治以補腎通淋。腎陰虛者，六味地黃丸或知柏地黃丸加減。腎陽虛者，金匱腎氣丸加減。二方均可合膏淋湯或縮泉丸加減。余邪未清者，加車前子、滑石清熱利濕。②心勞，可因思慮勞心而加重。主癥：尿頻滯澀，或尿色淡紅，或微尿熱，心悸短氣，困倦乏力，口干舌燥，失眠多夢，舌尖紅，苔薄白或黃，脈細或數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，交通心腎，佐清熱除濕。清心蓮子飲加減(黃芪、黨參、生地黃、麥冬、石蓮肉、黃芩、地骨皮、柴胡、茯苓、車前子、白茅根、滑石、白芍、當歸、陳皮、甘草)。③脾勞，遇勞倦則病情加重。主癥：尿頻，排尿乏力，小腹墜脹，神倦少氣懶言。舌淡苔薄白，脈細。治以補中升陷，兼清濕熱。予補中益氣湯加減(黃芪、黨參、茯苓、白術、當歸、升麻、柴胡、山藥、山萸肉、益智仁、車前子、烏藥、陳皮、甘草)。④肝郁，遇情志不暢則病情加重。主癥：情緒抑郁，焦慮，喜泣。脅肋悶痛，少腹拘急脹悶，尿澀滯頻痛，尿不盡感，神疲乏力，腰酸，舌淡紅或邊尖紅，苔白或黃或膩，脈弦。治以疏肝活血，佐清熱利濕，柴胡疏肝散合當歸芍藥散加減(柴胡、當歸、白芍、茯苓、澤瀉、川芎、滑石、車前子、黃芪、枸杞子、杜仲、烏藥、枳殼、甘草。肝郁化熱者，加牡丹皮、梔子)。久病易入絡，以上諸證型均?？砂橐婐鲅憩F(xiàn)，如腰酸刺痛，少腹前陰拘急刺痛，痛處固定不移，舌質紫黯或瘀斑，脈細澀，可合桃紅四物湯加減。以上各型時可見證型重疊，或兼見濕熱、痰瘀，均可隨證加減。緩解期為兼顧患者負擔，每周中藥服5 d，停2 d。2組緩解期療程均為3個月，之后隨訪1年，期間如果尿感再次急性發(fā)作時，仍按急性期尿感方案治療，抗生素方案選用上次有效之種類，后依該次尿培養(yǎng)藥敏結果修改抗生素方案。

1.5 觀察指標常規(guī)項目(尿常規(guī)、清潔中段尿細菌培養(yǎng)、中醫(yī)證候積分、首次緩解天數(shù))。焦慮自評量表積分(SAS)：治療初期、緩解期治療3個月后各做1次評分。尿人分泌型免疫球蛋白A(S-IgA)：治療初期、緩解期治療3個月后各做1次檢測。隨訪1年，記錄年發(fā)作次數(shù)及反復發(fā)作尿感次均緩解天數(shù)。

1.6 療效評定標準臨床療效判定及中醫(yī)證候療效判定標準參考《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準-中醫(yī)病證診斷療效標準》(國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布，1995年1月1日實施)及《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》(2002年版)制定。急性期療效判定：治愈：癥狀、體征、實驗室檢查均恢復正常，中段尿細菌培養(yǎng)3次陰性；有效：癥狀有所改善，尿常規(guī)正常，中段尿細菌培養(yǎng)或為陰性；無效：癥狀、尿常規(guī)均無變化。緩解期療效：治愈：隨訪觀察1年，1年內未再復發(fā)；顯效：反復發(fā)作次數(shù)減少50%以上；有效：反復發(fā)作次數(shù)減少1次以上；無效：反復發(fā)作次數(shù)無變化甚至增加。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較2組急性期總有效率均為100%；2組急性期治愈率分別為54.17%和40.91%，P<0.05。觀察組減少尿感復發(fā)的有效率(87%)顯著優(yōu)于對照組(75%)，P<0.05。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候療效比較2組急性期與緩解期證候療效比較，觀察組優(yōu)于對照組，P<0.05。

表2 2組患者證候療效比較 (例，%)

2.3 2組患者治療后反復發(fā)作尿感次均發(fā)作天數(shù)比較觀察組較對照組可減少治療后反復發(fā)作尿感次均發(fā)作天數(shù)(P<0.01)，約可減少0.9 d。見表3。

表3 2組患者治療后次均發(fā)作天數(shù)比較 (例，

2.4 2組患者治療前后焦慮評分(SAS)比較2組治療后患者焦慮狀態(tài)均較前改善(P<0.01)。觀察組焦慮改善程度優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后SAS評分比較 (例，

2.5 2組患者治療前后尿S-IgA水平比較2組治療前尿S-IgA比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。2組治療后尿S-IgA均較前改善，但觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者治療前后尿S-IgA水平比較 (例，

3 討論

反復發(fā)作性尿路感染以中老年女性居多，細胞免疫功能低下是尿路感染的易感因素之一,同時可能與老年人膀胱肌松弛有關，尿液不能順利排出，產(chǎn)生殘余尿液，易滋生細菌誘發(fā)尿路感染[4]。尿路感染反復發(fā)作，可導致腎功能衰竭，甚至危及患者生命。反復發(fā)作性尿路感染有復發(fā)和重新感染2種類型，臨床上80%以上為重新感染，原因多是尿路抵抗力或機體免疫力低下[5，6]。目前治療[2]多以長程低劑量抑菌療法為主，配合增強免疫，雌激素輔助，抗細菌黏附，透明質酸膀胱內灌注等方法。長期抑菌治療可能出現(xiàn)較為嚴重的不良作用，如慢性間質性肺炎、肝損害、神經(jīng)病變，甚至心血管死亡率增加[7]。

《中臟經(jīng)》首次從整體觀念討論淋證的發(fā)病機制：“五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，營衛(wèi)耗矢，皆可致淋”，而《諸病源候論·淋病諸候》則已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有復發(fā)性淋證的存在：“宿病淋，今得熱而發(fā)”。雖然淋證主要病機是濕熱蘊結膀胱，氣化不利，但是淋證日久不愈，濕熱留戀，則可由腑及臟，繼而由腎及脾，脾腎虧虛，正氣虛衰，而成勞淋，甚至脾腎衰敗，致水腫、癃閉、關格等急危重癥。

勞淋治療方面也應從整體觀念出發(fā)?！额櫵蓤@醫(yī)鏡·淋》言：“遇勞即小便淋澀而痛者，為勞淋。但宜辨其因心勞、脾勞、腎勞之不同?！狈磸桶l(fā)作性尿感患者因長期反復發(fā)病，久則情志抑郁焦慮，肝氣郁結，氣滯血瘀。久病傷及正氣，致脾腎虧虛，水濕失運，久則化熱，流注下焦，致勞淋復發(fā)。久病傷陰，心陰虛，心火旺，心火下移小腸，而見尿頻澀痛。

實踐證明反復使用抗生素治療復發(fā)性尿感易產(chǎn)生耐藥性，致病情反復，往往單用西藥達不到預期的效果。根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的原則，本研究中觀察組急性期給予抗生素聯(lián)合中醫(yī)辨證湯劑治療，緩解期給予純中藥湯劑辨證治療，取得了較好的療效。提示采用中西醫(yī)結合治療復發(fā)性尿路感染有較大的優(yōu)勢，能使臨床癥狀迅速改善，顯著提高急性期抗生素作用，縮短起效時間，減少反復發(fā)作尿感發(fā)作天數(shù)，減少復發(fā)次數(shù)。

人分泌型免疫球蛋白A(S-IgA)由呼吸道、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等處黏膜固有層漿細胞產(chǎn)生，尿中S-IgA抗菌能力遠大于血清中的IgA。國內外研究者認為尿中S-IgA含量降低，尿路感染的發(fā)生率升高[8]。研究表明尿S-IgA在尿路感染的診斷中具有較高的敏感性和特異性[9]。本研究發(fā)現(xiàn)反復發(fā)作性尿路感染患者治療后尿S-IgA水平升高，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組。提示中藥辨證治療可能有提高患者尿中S-IgA含量的作用，從而有助于提高患者尿道局部免疫能力，預防尿路感染。癥狀持續(xù)時間及反復發(fā)作次數(shù)的減少，一定程度上體現(xiàn)了經(jīng)過較長時間的中藥調理治療之后患者免疫力的增強。

本類患者因尿感反復發(fā)作，易出現(xiàn)情志抑郁，治療后觀察組SAS評分改善效果優(yōu)于西藥組。心理疏導，飲食生活調理，與藥物治療三管齊下，可能更有助于改善常復發(fā)性尿路感染患者的病情及生活質量。

長療程中醫(yī)治療可能短時間內會帶來較重經(jīng)濟負擔，但是減少了復發(fā)次數(shù)，總體減少了抗生素使用量，長期來看，可能有助于減少耐藥菌的產(chǎn)生，具有更好的臨床意義。