中西醫(yī)結(jié)合臨床技能實訓(xùn)教學(xué)體系的初步探索*

周會芳 王文紅 李巖琪 楊 曄 王怡楊 賈貝田 邊育紅△

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，要求學(xué)生既要掌握豐富的理論知識，也要熟練臨床基本技能操作。臨床實訓(xùn)教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床基本技能、邏輯思維能力及獨立工作能力的重要途徑，臨床技能實訓(xùn)也是一名醫(yī)學(xué)生走上醫(yī)師崗位的重要階段。2017年國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》(以下簡稱“意見”)，強調(diào)醫(yī)學(xué)教育的目的要培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才、滿足人民群眾健康需求，衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展，要加強醫(yī)教協(xié)同整體改革，全面提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，強化臨床實訓(xùn)教學(xué)，提升醫(yī)學(xué)生解決實際問題的能力[1]。圍繞深化院校教學(xué)改革，強化臨床實訓(xùn)教學(xué)這一重要任務(wù)，本課題以學(xué)校和醫(yī)院共同搭建實訓(xùn)平臺，構(gòu)建一套模塊化規(guī)范化臨床實訓(xùn)教學(xué)體系，對于培養(yǎng)和提高中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生臨床實訓(xùn)能力具有重要意義[2，3]。

1 現(xiàn)狀分析

目前根據(jù)國家與學(xué)校相關(guān)要求，醫(yī)學(xué)教學(xué)體系實施“5+3+X”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式[4]，但5年的基本醫(yī)療教育仍是各層次臨床醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)，臨床技能實訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生走上醫(yī)師崗位的重要準(zhǔn)備階段，是其他任何形式的教學(xué)方式都難以替代的[5]。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校臨床實訓(xùn)教學(xué)模式大致分為3種：①以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)3個階段的課程模式(包含基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實習(xí)課);②以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程模式；③采用以案例為導(dǎo)向和以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合其他課程模式的混合模式[6，7]。所以臨床實踐教學(xué)目前主要集中于畢業(yè)實習(xí)環(huán)節(jié)，注重對學(xué)生臨床動手能力的培養(yǎng)，在教學(xué)過程中注重學(xué)生病歷書寫、查房、查體等實際操作能力。如何借鑒科學(xué)有效的臨床實訓(xùn)教學(xué)方法、理論和經(jīng)驗，結(jié)合我國醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的要求，研究適合臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展和社會需求的臨床實訓(xùn)教學(xué)模式已成為亟待解決的問題。

當(dāng)前中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床技能實訓(xùn)教學(xué)存在內(nèi)容欠豐富、體系不完善和臨床技能實訓(xùn)質(zhì)量評價體系不規(guī)范等問題。

1.1 臨床技能實訓(xùn)內(nèi)容欠豐富中醫(yī)學(xué)課程設(shè)置往往注重書本知識的學(xué)習(xí)，學(xué)生們的實際動手操作機會少，臨床上易出現(xiàn)操作不熟練、不規(guī)范的情況。

1.2 臨床技能實訓(xùn)體系不完善教學(xué)大綱不能完全適應(yīng)體系化的實訓(xùn)技能教學(xué)任務(wù)，臨床技能操作學(xué)習(xí)分散，時間跨度大，且各操作實訓(xùn)相互之間的聯(lián)系薄弱，不能構(gòu)成體系，容易有教學(xué)重疊和教學(xué)盲區(qū)的狀況出現(xiàn)。在第6學(xué)期進行影像診斷學(xué)訓(xùn)練時，影像診斷學(xué)的理論課程還未學(xué)習(xí)，存在課程與實訓(xùn)不銜接等問題。

1.3 臨床技能實訓(xùn)質(zhì)量評價的不規(guī)范中西醫(yī)臨床技能實訓(xùn)教學(xué)評價體系單一，僅以期中、期末考試以及專科考試成績?yōu)樵u價標(biāo)準(zhǔn)，不能有效地反映學(xué)生的創(chuàng)新思維和實踐水平的能力。

2 臨床技能實訓(xùn)教學(xué)規(guī)范化體系的初步探索

為提高學(xué)生們的臨床技能，學(xué)校組建一支由基礎(chǔ)、實訓(xùn)、臨床教師組成的中西醫(yī)臨床技能教學(xué)團隊，明確學(xué)生臨床技能現(xiàn)狀以及實訓(xùn)教學(xué)的內(nèi)涵與要求，完善中西醫(yī)專業(yè)臨床技能實訓(xùn)教學(xué)體系，在實訓(xùn)教學(xué)模式中不斷改革，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 構(gòu)建中西醫(yī)臨床實訓(xùn)課程體系，明確臨床技能實訓(xùn)教學(xué)的內(nèi)涵與要求

2.1.1 中醫(yī)臨床實踐課程見表1。

表1 中醫(yī)臨床實踐課程

2.1.2 西醫(yī)主要臨床實踐課程見表2。

表2 西醫(yī)主要臨床實踐課程

2.2 搭建平臺為使學(xué)生更直觀地認(rèn)識和掌握疾病的臨床診療技術(shù)，本課題以學(xué)校和醫(yī)院共同搭建實訓(xùn)平臺近十余年來的經(jīng)驗告訴我們，臨床技能教學(xué)平臺的建設(shè)能極大地彌補中醫(yī)學(xué)教學(xué)的不足，改善臨床教學(xué)和技能實踐條件，消滅理論教學(xué)與臨床實踐之間的溝壑，為醫(yī)學(xué)生技能操作練習(xí)和臨床思維培養(yǎng)提供了可能的場所與硬件支持。學(xué)校臨床技能實訓(xùn)中心設(shè)有內(nèi)科訓(xùn)練室、觸聽診訓(xùn)練室、功能檢查訓(xùn)練室、體格檢查訓(xùn)練室、急救訓(xùn)練室、西醫(yī)外科訓(xùn)練師、舌象訓(xùn)練室、脈象訓(xùn)練室、針灸推拿訓(xùn)練室以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)虛擬仿真實驗室等各種訓(xùn)練室，設(shè)備完善，能滿足教學(xué)中各種臨床技能的培訓(xùn)。醫(yī)院擁有高端模擬人、AHA心肺復(fù)蘇培訓(xùn)設(shè)施、MircroSim Inhospital醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練軟件及DxR臨床思維培訓(xùn)軟件等，為順利完成中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床基本技能提供了良好的基地和平臺。

2.3 完善體系調(diào)整綜合實訓(xùn)模塊，豐富臨床技能培訓(xùn)，使與臨床技能聯(lián)系緊密的內(nèi)容在時間上集中培訓(xùn)，相互滲透，培養(yǎng)學(xué)生們的聯(lián)系思考以及自主思維能力。將舊的實訓(xùn)模塊(基礎(chǔ)模塊+診斷模塊+治療模塊)調(diào)整為新的實訓(xùn)模塊(中醫(yī)基礎(chǔ)及診斷+中醫(yī)治療綜合實訓(xùn)+西醫(yī)臨床技能實訓(xùn))，學(xué)校實訓(xùn)部加強中醫(yī)診療、中醫(yī)病例分析的訓(xùn)練，醫(yī)院承擔(dān)西醫(yī)臨床技能培訓(xùn)部分。綜合實訓(xùn)課程取消影像診斷學(xué)訓(xùn)練，在診斷學(xué)實驗中重點加強心電圖、化驗單、影像學(xué)資料判讀方面的訓(xùn)練。

2.4 編寫中西醫(yī)臨床實訓(xùn)技能教學(xué)大綱和中西醫(yī)臨床技能實訓(xùn)教學(xué)設(shè)計，并配備相應(yīng)參考教材制定專業(yè)的中醫(yī)診療和技能方面的實訓(xùn)大綱，并完成中醫(yī)診療及中醫(yī)病例分析的相關(guān)訓(xùn)練。西醫(yī)診療和技能方面的實訓(xùn)大綱由醫(yī)院臨床醫(yī)生制定，并在醫(yī)院完成相關(guān)臨床操作技能培訓(xùn)。具體大綱如下。

2.4.1 中醫(yī)課程教學(xué)大綱總目標(biāo)使學(xué)生掌握望、問、聞、切四診的基本技能，靈活運用中醫(yī)辨證體系，全面收集與患者相關(guān)的信息；以感冒、心悸、便秘、頭痛、郁證、腰痛等疾病為例，通過模擬醫(yī)院的情境教學(xué)，使學(xué)生掌握臨床接診順序和診療思路，能夠運用中醫(yī)常用治療技術(shù)診治臨床常見病。中醫(yī)課程教學(xué)技能總目標(biāo)掌握：望、聞、問、切四診的基本方法、注意事項，采集信息，與患者有效溝通；能夠?qū)εR床內(nèi)科常見病進行熟練問診，問診過程完整、有序并體現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通技能；能夠?qū)εR床內(nèi)科常見病給出初步辨證和診療方案；能夠?qū)颊咧兴幍募逯蠼o出指導(dǎo)意見；能夠?qū)颊呓o出有針對性的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與健康教育的指導(dǎo)性意見；能夠處理臨床常見病的基本針灸相關(guān)技能操作；通過開放、多元化的教學(xué)方式，使學(xué)生的表達能力、自學(xué)能力、團隊協(xié)作能力和批判思維等高階思維能力有所提高。

2.4.2 西醫(yī)課程教學(xué)大綱總目標(biāo)通過臨床查體規(guī)范實訓(xùn)、心電圖判讀實訓(xùn)、急癥急救技能實訓(xùn)(心肺復(fù)蘇)、內(nèi)科基本技能實訓(xùn)(四大穿刺)及臨床思維實訓(xùn)等培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同和職業(yè)道德，熟練掌握內(nèi)科學(xué)基本臨床實踐技能。西醫(yī)課程教學(xué)技能總目標(biāo)：能夠熟悉內(nèi)科工作的工作程序及特點、醫(yī)師主要職責(zé)；能夠?qū)?nèi)科患者及家屬提供針對性的健康教育；能夠根據(jù)問題查找文獻、閱讀文獻并分析文獻，從而解決臨床問題；通過開放式、多元化的教學(xué)方式，使學(xué)生的表達能力、自學(xué)能力、評判性思維能力有所提高。

2.4.3 中醫(yī)臨床技能實訓(xùn)教學(xué)設(shè)計主要由舌、脈、四診教學(xué)設(shè)計、病歷書寫、基于臨床問題采集四診信息及內(nèi)科感冒、心悸、便秘、頭痛、郁證、腰痛分析組成，并分別整理具體、相應(yīng)的教學(xué)設(shè)計。

2.4.4 西醫(yī)臨床技能實訓(xùn)教學(xué)設(shè)計主要由X線平片判讀教案、檢驗學(xué)部教學(xué)設(shè)計、臨床查體規(guī)范實訓(xùn)、外科手術(shù)基本技術(shù)教案等組成，并分別整理具體、相應(yīng)的教學(xué)設(shè)計。

2.5 形成性評價建立形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的考核評價體系，科學(xué)評價學(xué)生臨床技能?！敖虒W(xué)目標(biāo)-教學(xué)方法-評價”這三者是個循環(huán)的過程，形成性評價圍繞知識、技能2個教學(xué)目標(biāo)安排任務(wù)：小測驗、提問、討論、實踐操作、撰寫論文、安排學(xué)生參與中醫(yī)特色治療活動(比如冬病夏治，三伏貼等)以及臨床技能比賽等，從完成任務(wù)的質(zhì)量考核學(xué)生掌握、發(fā)展情況；對于不能進行量化的考核如：學(xué)習(xí)態(tài)度、思維能力、創(chuàng)新能力、合作能力等，可通過學(xué)生自評、學(xué)生互評、調(diào)查問卷等形式進行考核，做到及時評價、及時反饋；教師部分可通過同專業(yè)老師相互聽課觀摩，采用教學(xué)評議等方式進行相互交流學(xué)習(xí)，評價督促。終結(jié)性評價以期中考試、期末考試以及臨床各專業(yè)出科考試成績?yōu)橹鳌?/p>

3 小結(jié)與展望

基于以上探索與實踐，為進一步完善新中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)技能實訓(xùn)改革措施的順利實施，本課題積極從教育教學(xué)理念的更新、師資隊伍建設(shè)、教學(xué)平臺整合與完善等方面進行不斷的提升，并取得不錯的效果和反饋。

3.1 學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為了真正引導(dǎo)學(xué)生主動參與到臨床技能實訓(xùn)教學(xué)活動的各個環(huán)節(jié)中來，我們將中西醫(yī)臨床專業(yè)技能實訓(xùn)教學(xué)理論課及相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合現(xiàn)有的硬件系統(tǒng)，進行個性化的整合，學(xué)生可以根據(jù)不同需要進行主動學(xué)習(xí)，主要包括以下幾個方面。

3.1.1 利用新媒體工具，進行移動式教學(xué)與學(xué)習(xí)通過微信或者QQ建立交流互動平臺，幫助學(xué)生掌握理論相關(guān)知識，強化學(xué)生臨床技能訓(xùn)練，保證臨床技能訓(xùn)練的效果。

3.1.2 借助技能競賽培訓(xùn)模式提高學(xué)生臨床技能，學(xué)校定期組織學(xué)生參加省級、國家級的臨床技能競賽比賽前根據(jù)專業(yè)進行分組培訓(xùn)、練習(xí)，通過專家對參賽學(xué)生的考核，可以針對不足進行改進，最后參賽學(xué)生能更全面地掌握基本臨床技能，達到更好的實訓(xùn)教學(xué)效果。

3.1.3 采用PBL教學(xué)模式以學(xué)生為主導(dǎo)，以問題為導(dǎo)向，誘導(dǎo)學(xué)生成為教學(xué)過程的中心，主動發(fā)現(xiàn)問題，全面提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性、用眼觀察及動手操作能力。

3.2 教師教學(xué)能力

3.2.1 提高臨床教師積極性臨床教師除了醫(yī)療、科研任務(wù)外，教師任務(wù)也是其基本職責(zé)之一。隨著多重任務(wù)的不斷加重，醫(yī)院需指定相應(yīng)的政策鼓勵一線教師全身心地投身于教學(xué)，將教學(xué)工作納入醫(yī)院科室個人年度考核，職稱評定和年度績效考核中，推動教師投身教學(xué)工作的積極性。

3.2.2 組織教學(xué)培訓(xùn)定期舉辦各類教學(xué)培訓(xùn)班和講座等活動，組織教師參加國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)技能教學(xué)會議，為教師提供更多的接觸先進教育理念和教育經(jīng)驗的機會，擴大教師視野，提高教學(xué)能力。

3.2.3 以賽促教鼓勵青年教師參加各級技能實訓(xùn)教學(xué)競賽，組建教學(xué)指導(dǎo)團隊，對參加競賽的老師進行示范教學(xué)和培訓(xùn)，通過參與技能實訓(xùn)教學(xué)競賽，從而提高青年教師的教學(xué)能力。

通過對中西醫(yī)臨床技能實訓(xùn)教學(xué)的探索和思考，學(xué)校和醫(yī)院共同搭建實訓(xùn)平臺，使學(xué)生更直觀地認(rèn)識和掌握疾病的臨床診療技術(shù)，提升了學(xué)生的臨床實訓(xùn)能力，初步完善了中西醫(yī)臨床專業(yè)技能實訓(xùn)教學(xué)規(guī)范化體系。

本課題開展一系列探討和實踐，雖取得了一定的成效，但是仍處于探索階段。如何以實訓(xùn)教學(xué)為切入點，將院校教育與畢業(yè)后教育作為一個完整的培養(yǎng)周期，逐步實現(xiàn)以學(xué)生職業(yè)勝任能力提升為主線的遞進式、貫通式的整體化人才培養(yǎng)模式改革，仍然需要進一步的思考和探索。