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    青年女性乳腺癌的影像學(xué)特征與免疫組織化學(xué)分子亞型相關(guān)性分析

    2020-11-25 11:00:44黃峻琳崔春曉蘇曉慧王成勤王海波李麗麗馬錦竹
    中國癌癥雜志 2020年10期
    關(guān)鍵詞:A型亞型腫塊

    黃峻琳,林 青,崔春曉,蘇曉慧,王成勤,王海波,李麗麗,馬錦竹,張 敏

    1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺影像科,山東 青島 266100;2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科,山東 青島 266100;3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科,山東 青島 266100

    乳腺癌在30歲以下的青年女性中很罕見,其發(fā)病率在西方國家是0.43%[1],而在亞洲國家超過3.1%[2]。由于該年齡段的青年女性被標(biāo)準(zhǔn)篩查方案指南排除在外,且乳腺纖維腺體實質(zhì)組織密度較高,可遮擋病變,降低敏感性,導(dǎo)致數(shù)字乳腺X線攝影(digital mammography,DM)的檢出率和診斷準(zhǔn)確率下降,可能使診斷延遲;此外,當(dāng)DM發(fā)現(xiàn)不對稱致密區(qū)域時,需要進(jìn)一步的影像檢查評估是否存在病變,而數(shù)字乳腺斷層合成攝影(digital breast tomosynthesis,DBT)可以降低重疊乳腺實質(zhì)的遮蔽效應(yīng),減少假陰性,提高檢出率[3-4]。目前對30歲以下青年女性乳腺癌的影像學(xué)報道很少,其與免疫組織化學(xué)分子亞型的相關(guān)性分析極少,因此本研究旨在研究30歲以下的青年女性乳腺癌的影像學(xué)(DM、DBT、超聲)特征與免疫組織化學(xué)分子亞型的關(guān)聯(lián)。據(jù)我們所知,尚無DBT用于30歲以下年齡段乳腺癌的研究報道,也沒有將其與免疫組織化學(xué)分子亞型聯(lián)系分析的報道。

    1 資料和方法

    1.1 研究對象

    醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)了該項研究?;仡櫜⒎治?013年12月—2019年7月青島大學(xué)附屬醫(yī)院符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤30歲的女性;②經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實為乳腺癌;③手術(shù)前均進(jìn)行雙側(cè)乳腺超聲檢查和患側(cè)乳腺DM、DBT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)資料不全;②無免疫組織化學(xué)法檢查結(jié)果。由于國際上尚未建議對40歲以下的年輕女性每年行乳腺篩查,因此在青島大學(xué)附屬醫(yī)院,對于30歲以下的女性最先進(jìn)行的是超聲檢查,當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)果(BI-RADS判定為4A及以上)而擬行手術(shù)之前,建議僅進(jìn)行患側(cè)的DBT檢查。所有患者均簽署了知情同意書。患者中只有18例術(shù)前進(jìn)行了磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查,病例數(shù)較少,統(tǒng)計效能較弱,因此本研究并未將MRI檢查納入本研究。

    最終納入139例患者,年齡20~30歲,中位年齡29歲?;颊呔鶡o乳腺癌家族史。未婚患者35例,結(jié)婚非哺乳期患者87例,哺乳期患者17例。采用新輔助化療31例(25例好轉(zhuǎn),6例進(jìn)展)。

    臨床表現(xiàn):可觸及腫塊125例(89.9%),乳頭溢液5例(3.6%),局部疼痛2例(1.4%),無異常(體檢)7例(5.1%)。以每個手術(shù)標(biāo)本的病理報告作為金標(biāo)準(zhǔn)。病理組織學(xué)報告記錄了病變的病理學(xué)分型、臨床T分期、組織學(xué)分級、腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。

    1.2 儀器與方法

    超聲檢查采用德國Siemems公司生產(chǎn)的ACUSON-S2000或日本HITACHI公司生產(chǎn)的EBU-7500彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率10~14 MHz,對雙側(cè)乳腺實質(zhì)、腋窩、頸部、胸壁及胸骨旁區(qū)域行常規(guī)超聲檢查。

    手術(shù)前采用美國Hologic公司生產(chǎn)的Selenia Dimensions數(shù)字乳腺攝影機(jī)對超聲診斷分類為4A及以上有可疑病變的患側(cè)乳房進(jìn)行DBT檢查,根據(jù)乳腺腺體量進(jìn)行自動曝光。DBT使患者暴露的劑量水平略高于DM[5],為了減小輻射劑量,我們對有可疑病變的患側(cè)和健側(cè)的乳腺采用了不同的投照模式。在Combo模式下一次投照同步獲得患側(cè)乳腺DM和DBT的頭尾(craniocaudal,CC)位及內(nèi)外側(cè)斜(mediolateral oblique,MLO)位片,對于健側(cè)乳腺是在Convention模式下獲得MLO位及CC位片。對于DBT,曝光后經(jīng)機(jī)器自帶的計算機(jī)后處理軟件重建出一系列層厚約1 mm的薄層圖像。

    1.3 圖像分析

    影像學(xué)圖像上所有病變均采用2013年美國放射學(xué)會第5版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估及分類[6]。根據(jù)DM攝影片判斷BI-RADS乳腺構(gòu)成分類,a為乳腺內(nèi)幾乎全是脂肪組織,b為乳腺內(nèi)散在纖維腺體組織,c為乳腺組織密度不均勻,d為乳腺組織極其致密;將a、b歸為非致密型乳腺,c、d歸為致密型乳腺??梢山Y(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)為BI-RADS判定為4A及以上。

    DM、DBT所顯示的病變分為腫塊(伴或不伴鈣化),單純鈣化。US檢出的病變分為腫塊(伴或不伴鈣化)、導(dǎo)管內(nèi)鈣化。評估腫塊病變的形狀、邊緣、大小,并對DM、DBT顯示的腫塊病變評估病變致密度;還評估了超聲顯示腫塊病變的內(nèi)部回聲,后方回聲以及血流信號。評估異常鈣化的形態(tài)和分布。

    由2名具有3~8年以上乳腺影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師以及3名從事5年以上乳腺超聲診斷工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師分析圖像。使用回顧性雙盲方法,在其他信息以及其他檢查結(jié)果未知的情況下,在達(dá)成共識后分別評估DM及DBT的影像學(xué)特征。每位醫(yī)師首先評估DM圖像,然后評估DBT圖像,最后評估超聲圖像。當(dāng)醫(yī)師之間對同一圖像評估不一致時,通過討論達(dá)成共識。

    1.4 免疫組織化學(xué)分子亞型分析

    乳腺癌的免疫組織化學(xué)分子亞型根據(jù)2015年修訂的St.Gallen國際專家共識建議確定[7]。免疫組織化學(xué)檢測雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)表達(dá)水平及Ki-67增殖指數(shù)。在HER2評估中,3+評分的腫瘤被歸為HER2陽性,0或1+評分的腫瘤被歸為陰性,在2+評分的腫瘤中,采用FISH分析基因擴(kuò)增來確認(rèn)HER2的狀態(tài)。病變分為4種分子亞型:luminal A型(ER+,PR≥20%,Ki-67<20%和HER2-)、luminal B型(ER+,HER2-,Ki-67≥20%,PR-或<20%;ER+,HER2+,任何Ki-67,任何PR)、HER-2過表達(dá)型(ER-,PR-,HER2+)和三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)(ER-、PR-和HER2-)。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 臨床病理學(xué)特征

    臨床病理學(xué)特征見表1。腫塊型病變大小范圍為1.0~13.0 cm(平均3.1 cm,中位數(shù)2.5cm),鈣化型病變范圍為0.4~11.0 cm(平均4.6 cm,中位數(shù)3.0 cm)。浸潤性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma,IDC)是最常見的病理學(xué)類型,占78.4%(109/139),其次是導(dǎo)管原位癌(ductal carcinomain situ,DCIS),占13.7%(19/139),還包括黏液癌3例,微乳頭狀癌4例,化生性癌2例,小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和惡性葉狀腫瘤各1例。最多見的是臨床T2期(50.4%),組織學(xué)Ⅱ級(58.3%),59.7%患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該研究中包括luminal B型乳腺癌62例(44.6%),luminal A型乳腺癌31例(22.3%),TNBC 26例(18.7%),HER2過表達(dá)型乳腺癌20例(14.4%)。

    表1 139例青年女性(≤30歲)乳腺癌患者的臨床病理學(xué)資料Tab.1 Clinicopathological features of breast cancer in young women (≤30 years) according to molecular subtypes[n (%)]

    2.2 影像學(xué)特征

    2.2.1 超聲

    超聲影像學(xué)特征見表2,超聲檢出了所有病變(100.0%),單純腫塊型病變(56.8%,79/139)最常見。對于腫塊病變,最常見的是不規(guī)則形(70.4%),低回聲(60.0%),邊緣模糊(32.0%),后方回聲無改變(36.8%),內(nèi)部血流信號(89.9%),BI-RADS分類為5類(42.4%)。

    2.2.2 DM和DBT

    DM和DBT影像學(xué)特征見表3。DBT檢出7例結(jié)構(gòu)扭曲病變,均呈放射樣改變,我們將其歸類為邊緣呈毛刺樣的腫塊病變。腫塊伴鈣化型病變均最常見(DM:36.0%,50/139;DBT:41.7%,58/139)。在DM中,12.2%(17/139)病變呈陰性,而在DBT中,5.0%(7/139)呈陰性,其中4例,由于乳腺實質(zhì)極其致密遮蔽了病變(圖1)。在DM、DBT,腫塊病變中最常見的均是不規(guī)則形(77.1%,75.0%)和高密度腫塊(52.1%,50.9%)。在DM中,模糊邊緣(71.9%)最常見,而在DBT中毛刺邊緣(51.8%)最常見,毛刺多短于腫塊長徑(76.5%)。對于單純鈣化病變(圖2),最常見的均是細(xì)線樣或細(xì)小分支狀(50.0%,55.0%),DM中多成簇分布(42.4%),DBT中多呈線樣或段樣分布(45.0%)。腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)多增大(45.0%)。在DBT分類為BI-RADS 4C或5的病例多于DM(70.5%,38.1%)。91.4%患者的乳腺構(gòu)成是致密型乳腺(c或d型)。

    表2 139例青年女性(≤30歲)乳腺癌患者的超聲檢查結(jié)果Tab.2 Ultrasonography features of breast cancer in young women (≤30 years) according to molecular subtypes[n (%)]

    表3 139例青年女性(≤30歲)乳腺癌患者的DM及DBT檢查結(jié)果Tab.3 DM and DBT features of breast cancer in young women (≤30 years) according to molecular subtypes

    圖1 患者女性,30歲,luminal B型乳腺癌Fig.1 A 30-year-old young female patient with luminal B type breast cancer

    圖2 患者女性,26歲,HER2過表達(dá)型乳腺癌Fig.2 A 26-year-old young female patient with HER2 enriched breast cancer

    2.3 分子亞型與臨床病理、影像學(xué)特征的關(guān)系

    Luminal B 型乳腺癌多為臨床T2期(P=0.001);在3種成像中,luminal B型乳腺癌更常表現(xiàn)為腫塊伴鈣化樣病變(P<0.001),不規(guī)則形(P<0.001);在超聲圖像中,腫塊病變邊緣多成角(P=0.002);在DBT中,多見毛刺邊緣(P=0.003)。Luminal A型乳腺癌患者更多為臨床T1期(P=0.001),以及組織學(xué)Ⅰ級(P<0.001);在3種成像中均多呈單純腫塊形態(tài)(P<0.001);在DM和DBT,診斷為陰性結(jié)果更常見于luminal A型乳腺癌(P<0.001);在超聲和DM,腫塊多見毛刺(超聲:P=0.002;DM:P=0.009;圖3)。HER2過表達(dá)型在超聲中多呈單純鈣化病變(P<0.001);在DM和DBT中,腫塊多呈不規(guī)則形(P<0.001);在DBT病變邊緣多模糊(P=0.003)。TNBC更多顯示為組織學(xué)Ⅲ級(P<0.001),多表現(xiàn)為單純腫塊型(P<0.001),在3種影像檢查中更多表現(xiàn)出良性病變形態(tài)(圖4),呈橢圓形或圓形(P<0.001),邊緣清楚(超聲:P=0.002;DM、DBT:P<0.001)。TNBC和HER2過表達(dá)型乳腺癌的腫塊樣病變大小大于luminal A型和luminal B型乳腺癌(P=0.003)。

    圖3 患者女性,28歲,luminal A型乳腺癌Fig.3 A 28-year-old young female patient with luminal A breast cancer

    圖4 患者女性,29歲,TNBCFig.4 A 29-year-old young female patient with TNBC

    3 討 論

    亞洲國家年輕女性乳腺癌發(fā)病率明顯高于歐美國家,越來越受到關(guān)注。對于年齡≤30歲年輕女性的乳腺癌影像學(xué)表現(xiàn)與免疫組織化學(xué)分子亞型的相關(guān)性研究鮮見報道。我們將青年女性(≤30歲)乳腺癌的影像學(xué)特征與分子亞型進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,發(fā)現(xiàn)某些影像學(xué)特征與特定的分子亞型有關(guān)。由于乳腺癌不同分子亞型的臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)及預(yù)后存在顯著差異[3,8],所以早期的乳腺癌分子亞型的識別可以完善治療方案,延長患者存活時間。有研究[2-4,8-9]顯示,與中老年女性乳腺癌相比,青年女性的生物學(xué)特征更具侵襲性,預(yù)后相對較差,趨向于更晚期的腫瘤分期,更高的組織學(xué)分級,更多的淋巴侵犯,在本研究中,大多數(shù)為IDC,臨床T2期,組織學(xué)Ⅱ級腫瘤,有癥狀的臨床表現(xiàn)(94.9%)是患者檢查的主要原因,而臨床觸診病變大于手術(shù)切除和影像學(xué)檢查顯示的病變大小,這可能與其更具侵襲性的生物學(xué)特征相關(guān)。因此,在該癥狀組中考慮其為惡性腫瘤。此外,HER2過表達(dá)型和TNBC型兩組中腫塊病變的范圍均大于luminal A和luminal B型,這可能也與它們的高侵襲性有關(guān),這與Cai等[3]的研究結(jié)果相同。

    本研究中最常見的分子亞型為luminal B型乳腺癌,其次為luminal A型乳腺癌,再次為TNBC型乳腺癌,而HER2過表達(dá)型乳腺癌最少。這一分子亞型的比例與以往研究報道相似[3,10],但與Lin等[11]的研究略有不同:luminal A型乳腺癌在年輕患者中患病率最高,TNBC最低;可能的原因是他們的分類是基于2011年St.Gallen國際專家共識。此外,我們的結(jié)果與歐美國家的一些研究不同[7,12-13],其顯示青年女性的TNBC和HER2過表達(dá)型乳腺癌更多,造成這種差異的原因可能是種族差異。而中國中老年女性乳腺癌患者的免疫組織化學(xué)亞型與歐美國家相比無明顯差異,luminal A型和luminal B型均較HER2過表達(dá)型乳腺癌和TNBC多見[3,12,13]。

    超聲因其簡便易行、靈敏度高、無輻射,是有癥狀或接受體檢的青年女性的主要影像學(xué)檢查方法[14],國際上尚不建議青年女性常規(guī)行乳腺X線檢查。在本研究中,超聲檢出了全部病變(100.0%),并歸類為可疑病變(BI-RADS 4A及以上),建議進(jìn)行活檢,病理學(xué)檢查結(jié)果均顯示為惡性。超聲顯示腫塊多表現(xiàn)為不規(guī)則形,邊緣模糊,低回聲,后方回聲無改變,病變內(nèi)探及血流信號,與以往研究相似[2,4],但Bullier等[9]的研究顯示更多的病變后方伴聲影,原因可能與腫塊中鈣化數(shù)量和纖維組織的含量有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)luminal A型乳腺癌腫塊邊緣多見毛刺,與以往研究相似[4,9],可能原因是癌組織向周圍浸潤性生長,導(dǎo)致較高的基質(zhì)反應(yīng)和纖維結(jié)締組織增生。由于卵圓形或圓形腫塊可能被誤認(rèn)為良性病變,在這種情況下,有必要仔細(xì)評估病變邊緣和內(nèi)部血流信號,以避免遺漏癌癥病變。另外,在An等[2]的研究中,TNBC大多被分為BIRADS 3或4A,而本研究中主要是BI-RADS 4B,這可能與觀察者在圖像分析上的差異有關(guān)。

    Osako等[15]的研究表明,雖然超聲對可觸及的腫塊病變檢出靈敏度高,但對不可觸及的微小鈣化病變不敏感。DM對于鈣化病變的診斷敏感性和特異性明顯優(yōu)于超聲。部分可疑鈣化,尤其是成簇的微鈣化(如無定形鈣化),可能表明存在早期乳腺癌,如DCIS。因此對超聲所示可疑患者有必要進(jìn)行DM以明確診斷、檢測鈣化病變以及確定病變范圍。DBT對于致密型乳腺所掩蓋病變的檢出敏感性和診斷特異性均優(yōu)于DM,≤30歲年輕女性絕大多數(shù)是致密型乳腺。在本研究中,DM、DBT診斷的假陰性均多是luminal A型乳腺癌,可能是由于luminal A型乳腺癌多表現(xiàn)為單純腫塊型,而致密乳腺會掩蓋病變,但部分病變可以通過DBT檢測到,因此DM的假陰性診斷較DBT更多(12.2%,5.0%);另外,在我們的結(jié)果中,有2例是由于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、1例纖維腺瘤、1例導(dǎo)管上皮增生發(fā)生部分導(dǎo)管內(nèi)原位癌癌變導(dǎo)致了假陰性診斷。在腫塊性病變特征方面,如其他研究報道[2,4]表明,多呈不規(guī)則形,在DM上顯示模糊的邊緣;而本研究中,DBT更常見毛刺邊緣,毛刺影多與luminal型乳腺癌相關(guān)[4,9],因此DBT提高了BI-RADS分類以及成像的靈敏度和特異度,使乳腺癌的檢出率更高,假陰性更少,影像診斷更符合最終病理學(xué)診斷結(jié)果,這與Bullier等[9]的研究結(jié)果一致。在單純鈣化病變方面,多與HER2過表達(dá)型乳腺癌相關(guān),與其他研究結(jié)果一致[2,3,9],而DBT中檢查到的腫塊伴鈣化的病變更多,是因為DBT更容易檢出鈣化所在區(qū)域的被纖維腺體組織重疊掩蓋的腫塊。在本研究還發(fā)現(xiàn)大多數(shù)具有良性特征的病變是TNBC,呈圓形或卵圓形,邊緣清楚,與既往的報道[4,9]一致。

    本研究顯示,luminal A型乳腺癌多呈單純腫塊,邊緣見毛刺,在超聲和DBT影像上均可看到毛刺,但極其致密的乳腺可能會導(dǎo)致DBT漏診,因此通過超聲觀察更容易。Luminal B型乳腺癌多呈腫塊伴鈣化,DBT更容易看到鈣化下的腫塊,因此通過DBT觀察更容易。HER2過表達(dá)型多呈單純鈣化,而超聲觀察鈣化靈敏度較差,DM、DBT均易觀察鈣化,但DBT觀察模糊鈣化更容易。TNBC則多呈良性形態(tài),建議三者結(jié)合觀察。

    綜上所述,對于30歲以下的青年女性,某些影像學(xué)特征與特定的免疫組織化學(xué)分子表型有關(guān)。DBT的乳腺癌檢出率和診斷準(zhǔn)確率高于DM,對于乳腺致密的青年女性惡性病變的評估具有廣泛的應(yīng)用價值。

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