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    c-kit在原發(fā)性女性生殖道惡性黑色素瘤治療及預后中的作用:現(xiàn)狀與展望

    2020-11-25 11:00:44
    中國癌癥雜志 2020年10期
    關(guān)鍵詞:基因突變研究

    復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科,復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系,上海200032

    原發(fā)性女性生殖道惡性黑色素瘤(primary female genital tract malignant melanoma,PFGMM)是一種罕見的且預后較差的疾病,其年發(fā)病率為1.6/105~1.8/105[1-2],占惡性黑色素瘤的1%~2%[3],占黏膜惡性黑色素瘤的18%[4-5]。該疾病76.7%起源于外陰,5.0%~20.0%起源于陰道,較少起源于宮頸[6],宮頸惡性黑色素瘤目前報道的不足100例[7-9]。與皮膚惡性黑色素瘤相比,女性生殖道惡性黑色素瘤預后較差,外陰惡性黑色素瘤5年生存率為30%~58%[6,9],陰道惡性黑色素瘤為10%~27%[6,9-11],宮頸惡性黑色素瘤約為10%[12]。

    由于該疾病較為罕見,目前尚無推薦的治療方案。早期患者主要以手術(shù)治療為主,晚期或復發(fā)轉(zhuǎn)移的患者可考慮化療,但療效欠佳[12],新的靶向治療及免疫治療方案值得探索。前期研究表明,包括PFGMM在內(nèi)的黏膜惡性黑色素瘤與皮膚惡性黑色素瘤發(fā)病機制顯著不同,前者c-kit基因改變較多,而后者主要發(fā)生BRAF基因V600E區(qū)域突變[6]。c-kit基因突變或擴增可能與惡性黑色素瘤發(fā)生、發(fā)展、增殖和遷移相關(guān)[13]。因此,c-kit有望成為PFGMM治療的新靶點。

    在皮膚惡性黑色素瘤中,針對BRAF基因V600E 區(qū)域突變靶向抑制劑威羅非尼(vamurafenib、達拉非尼(dabrafenib)以及下游分子MEK的抑制劑曲美替尼(trametinib)、考比替尼(cobimetinib)在晚期/復發(fā)轉(zhuǎn)移患者中已取得良好的治療效果,并已獲美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration,F(xiàn)DA)批準上市[14]。但令人遺憾的是,PFGMM相關(guān)靶向治療的臨床試驗尚未開展。本文將簡要介紹c-kit基因改變對PFGMM發(fā)生、發(fā)展、預后的影響并簡要總結(jié)c-kit抑制劑在黏膜惡性黑色素瘤中靶向治療的研究現(xiàn)狀。

    1 c-kit基因的結(jié)構(gòu)和功能

    c-kit基因定位于人染色體4q12-13,其編碼產(chǎn)物為Ⅲ型跨膜受體酪氨酸激酶(receptor tyrosine kinase,c-kit),1937年由Yarden和Woodman首次發(fā)現(xiàn)。c-kit蛋白包括5個結(jié)構(gòu)域:糖基化細胞外配體結(jié)合域,包含5個免疫球蛋白樣重復序列,由外顯子1~9編碼;疏水性跨膜結(jié)構(gòu)域,由外顯子10編碼,一個由細胞內(nèi)片段組成的近膜結(jié)構(gòu)域,由外顯子11編碼;兩個細胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域,被激酶插入片段隔開,由外顯子12~21編碼。近膜結(jié)構(gòu)域起到自身抑制的作用,在無配體結(jié)合時,可阻止c-kit蛋白自身活化。當干細胞生長因子等配體與細胞外糖基化配體結(jié)合位點結(jié)合時,通過跨膜信號傳遞,c-kit細胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域發(fā)生自體二聚化及自身磷酸化,激活MAP/MEK/ERK、PI3K/AKT、JAK/STAT等細胞生長通路。功能性研究表明,c-kit蛋白所介導的生長通路在生殖細胞、肥大細胞、造血干細胞、黑色素母細胞及分化的黑色素細胞的生長中發(fā)揮著重要作用[15-17]。

    2 c-kit基因與惡性黑色素瘤

    c-kit基因在黑色素瘤發(fā)生、發(fā)展過程中的作用尚存在爭議。早期研究認為,c-kit基因可能是一種抑癌基因。1994年,Gutman等[18]在異種移植的黑色素小鼠模型中證實c-kit基因缺失與黑色素瘤的遷移能力有關(guān)。在c-kit缺陷黑色素瘤的裸小鼠中,外源性c-kit蛋白過表達可減慢腫瘤生長的速度并促進細胞凋亡。同時,體外細胞實驗表明c-kit可抑制黑色素瘤細胞系A(chǔ)375SM的增殖和轉(zhuǎn)移[19]。2015年,Dahl等[20]從表觀遺傳學的角度揭示了c-kit基因啟動子高度甲基化可能是皮膚惡性黑色素瘤中c-kit蛋白表達缺失的原因。

    分子水平研究揭示了黑色素瘤中可能存在c-kit基因改變。Went等[21]對39例原發(fā)性黑色素瘤患者進行c-kit蛋白免疫組織化學分析及基因突變分析,63%黑色素瘤患者c-kit蛋白正常表達,并對其中2例患者進行c-kit基因突變分析,發(fā)現(xiàn)有1例存在c-kit基因點突變。Curtin等[22]對126例不同部位的黑色素瘤進行大樣本測序,結(jié)果顯示,c-kit基因突變可能與黑色素瘤的部位有關(guān),非皮膚惡性黑色素瘤發(fā)生c-kit基因擴增的概率高于皮膚惡性黑色素瘤。隨后,Curtin等[23]對100多例不同部位的黑色素瘤患者進行二代測序,結(jié)果顯示,c-kit基因點突變在黏膜惡性黑色素瘤中的概率為39%,在肢端惡性黑色素瘤為36%,在慢性光損傷的皮膚惡性黑色素瘤為28%,而在非慢性光損傷的惡性黑色素瘤為0%。他們發(fā)現(xiàn)皮膚惡性黑色素瘤中也可能存在c-kit基因突變,而不僅僅是c-kit蛋白表達缺失,c-kit基因突變頻率與發(fā)病部位有關(guān),相較而言,黏膜惡性黑色素瘤中c-kit基因突變頻率較其他部位高。

    為進一步探索c-kit基因突變在黑色素瘤發(fā)生、發(fā)展及遷移中的作用,Alexeev等[13]對黑色素瘤細胞中c-kit基因位點D814Y進行定點突變后發(fā)現(xiàn),該位點突變對黑色素瘤細胞的形成和細胞增殖無明顯影響,僅對黑色素瘤的遷移有作用。Monsel等[24]研究發(fā)現(xiàn),c-kit基因K642E和L576P點突變主要激活PI3K通路,但對Ras/Raf/MEK/ERK生長通路的激活較弱。而在低氧環(huán)境或缺氧誘導因子1α(hypoxia-inducible factor 1α,HIF1α)共表達時,可顯著激活生長通路,促進黑色素瘤細胞的增殖,提示c-kit基因突變在黑色素瘤中的作用可能與腫瘤微環(huán)境有關(guān)。目前未見c-kit基因改變與PFGMM發(fā)病機制研究的報道,尚需進一步的研究揭示兩者之間的關(guān)系。

    3 c-kit基因突變情況

    研究表明黏膜惡性黑色素瘤c-kit基因突變頻率約為21.8%,且突變位點主要集中于外顯子11和外顯子13區(qū)域,以外顯子11的L576P區(qū)域和外顯子13的K642E最為常見。在PFGMM中,c-kit基因突變頻率約為18.5%。值得注意的是,部分黏膜惡性黑色素瘤患者雖未檢測出c-kit基因突變,但仍存在c-kit基因異常擴增或拷貝數(shù)增加,該特點在黏膜惡性黑色素瘤研究中的意義尚不明確(表1)。有研究認為c-kit基因突變多與黑色素瘤雀斑樣生長模式有關(guān),可呈垂直浸潤生長[25],這可能是導致其預后較差的原因。

    表1 不同亞型黏膜惡性黑色素瘤c-kit基因改變情況Tab.1 C-kit gene alterations in different subtypes of mucosal melanoma

    同時,研究發(fā)現(xiàn),PFGMM中外陰惡性黑色素瘤與陰道惡性黑色素瘤c-kit基因突變頻率也有所不同。外陰惡性黑色素瘤c-kit基因突變頻率約為22.7%(35/154),而陰道惡性黑色素瘤c-kit基因突變頻率約為7.7%(4/52),兩者突變位點主要集中于外顯子11 L576P和外顯子13 K642E區(qū)域,但由于研究所納入的樣本數(shù)較少,尚不足以得出結(jié)論(表2)。

    4 c-kit抑制劑靶向治療研究進展

    c-kit抑制劑伊馬替尼(imatinib)用于治療黑色素瘤的早期臨床研究效果并不理想。兩項分別納入了26例和28例惡性黑色素瘤患者的Ⅱ期臨床試驗,伊馬替尼400 mg bid治療后,總反應率均為0%且治療毒性較大,甚至有40%的患者因不良反應而減量[31,43]。分析后,我們認為失敗的可能原因在于靶向治療前未對患者進行c-kit基因檢測且未區(qū)分黑色素瘤亞型。

    目前黏膜惡性黑色素瘤c-kit靶向治療的臨床研究較少,且大多研究未區(qū)分黑色素瘤的亞型,僅有少量的病例報道或小樣本臨床研究可供參考。針對女性生殖道惡性黑色素瘤靶向治療的臨床試驗尚未開展[44]。Lutzky等[45]報道了1例69歲c-kit基因K642E點突變的肛管黏膜惡性黑色素瘤患者在接受伊馬替尼200~600 mg qd治療后達完全緩解(complete response,CR)。Rapisuwon等[46]報道了1例外顯子8突變的鼻腔黏膜惡性黑色素瘤患者在給與伊馬替尼治療后達CR。一項單中心Ⅱ期臨床試驗納入了295例惡性黑色素瘤,51例患者檢測出c-kit基因突變,其中28例患者口服伊馬替尼400 mg bid,2例患者達CR,2例患者達部分緩解(partial response,PR),總反應率為16%[28]。

    表2 外陰與陰道惡性黑色素瘤中c-kit基因改變情況Tab.2 C-kit gene alterations in vulvar and vaginal melanoma

    其他c-kit抑制劑如達沙替尼(dasatinib)、舒尼替尼(sunitinib)在黏膜惡性黑色素瘤中的治療也有相關(guān)報道。Woodman等[47]報道了3例c-kit基因外顯子11區(qū)域L576P突變的黏膜惡性黑色素瘤的患者,經(jīng)達沙替尼400 mg qd后,1例在3個月內(nèi)達PR,2例在4個月內(nèi)達PR。達沙替尼治療Ⅳ期黏膜、肢端和外陰陰道黏膜惡性黑色素瘤的E2607Ⅱ期臨床試驗中[48],Ⅰ期有5.9%(3/51)的患者達PR,Ⅱ期有18.2%(4/22)患者達PR,31.8%達疾病穩(wěn)定(stable disease,SD),27.7%疾病進展(progressive disease,PD),但c-kit突變組與c-kit陰性組在無進展生存期(progression-free survival,PFS)和總生存期(overall survival,OS)上無明顯差異。c-kit突變組中有18%達PR而陰性組僅5.9%。具體而言,c-kit外顯子11/13突變的患者中,20%可達PR。在該臨床研究中,有12%的患者因毒性反應而退出,考慮到達沙替尼的反應率較低而毒性較高,因此在c-kit基因突變的晚期惡性黑色素瘤仍考慮將伊馬替尼作為首選用藥。在舒尼替尼用于治療肢端惡性黑色素瘤和黏膜惡性黑色素瘤的Ⅱ期臨床試驗中[49],c-kit突變組和c-kit陰性組的總反應率和OS率無明顯差異,疾病控制率可達44%,但藥物毒性反應較高,耐受性較差。

    就現(xiàn)有研究來看,c-kit基因突變的患者較c-kit基因擴增的患者對于c-kit抑制劑的反應較好,不同的突變位點對藥物的反應性有所不同,對藥物反應性較好的突變位點主要集中于外顯子11和外顯子13區(qū)域。c-kit抑制劑用于黏膜惡性黑色素瘤靶向治療的總反應率為16%~20%,但目前臨床研究納入的樣本較少,且不同亞型黏膜惡性黑色素瘤c-kit基因突變頻率不同,因此,更多的針對不同亞型的黏膜惡性黑色素瘤c-kit靶向治療單藥或聯(lián)合用藥的臨床試驗值得期待。

    5 c-kit基因突變與預后

    c-kit基因突變與惡性黑色素瘤預后的關(guān)系報道不一,在女性生殖道惡性黑色素瘤中的研究有限。Cinotti等[34]報道的85例黏膜惡性黑色素瘤中c-kit基因突變組與非突變組總生存率無明顯差異,但該研究中樣本較少,且外陰陰道惡性黑色素瘤中均未檢測出c-kit基因突變。Cui等[54]報道了706例黏膜惡性黑色素瘤的大規(guī)模研究,不同分期的黏膜惡性黑色素瘤中c-kit基因突變與生存率無明顯相關(guān)性(P=0.210)。在Toscano等[35]報道的28例原發(fā)性頭頸部黏膜惡性黑色素瘤的研究中,7例檢測出c-kit基因突變,但c-kit基因突變對無疾病生存期(diseasefree survival,DFS)及OS無明顯影響。相反,在中國一項502例的大規(guī)模黑色素瘤患者研究中,黏膜惡性黑色素瘤中c-kit基因突變頻率為9.6%,c-kit基因異常(包括突變及擴增)的患者總體生存率顯著降低[29]。同時,Minor等[53]發(fā)現(xiàn)Ⅳ期惡性黑色素瘤中,c-kit基因突變的患者生存時間較短(P<0.000 1)。Bai等[55]研究發(fā)現(xiàn)c-kit基因突變的黏膜惡性黑色素瘤患者OS率降低(P=0.006)。不同亞型惡性黑色素瘤c-kit基因突變頻率不同,c-kit基因突變對PFGMM預后的影響尚需進一步探索。

    表3 黏膜惡性黑色素瘤c-kit突變的靶向治療研究進展Tab.3 Treatment outcomes of targeted therapy for c-kit mutations in mucosal melanoma

    6 結(jié)語

    c-kit是一種Ⅲ型跨膜受體酪氨酸激酶,其配體干細胞生長因子所介導的生長通路是黑色素細胞、黑色素母細胞等增殖的重要通路,而c-kit基因改變可能與黑色素瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移有關(guān)。PFGMM作為黏膜惡性黑色素瘤的一種,其發(fā)病率較低,預后較差。晚期及復發(fā)轉(zhuǎn)移患者尚無良好的治療方案,達卡巴嗪聯(lián)合替莫唑胺化療方案的效果不顯著,放療對生存無明顯影響[12]。研究發(fā)現(xiàn),PFGMM中c-kit突變頻率約為18.5%。因此,c-kit基因有望成為新的治療靶點。但目前黏膜惡性黑色素瘤的c-kit靶向治療研究較少,針對PFGMM的靶向治療臨床試驗尚未開展。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明,c-kit抑制劑單藥或聯(lián)合用藥在黏膜惡性黑色素瘤的治療中有較好的應用前景。從現(xiàn)有研究中我們發(fā)現(xiàn),c-kit基因不同位點突變對藥物的敏感性不同,以c-kit基因外顯子11 L576P位點或外顯子13 K624E位點突變的患者反應較好,但這些研究的樣本量較小不足以下結(jié)論。不同的c-kit抑制劑的反應率及不良反應也存在較大差異,因此,如何選擇c-kit基因突變位點及選擇何種c-kit抑制劑以提高反應率降低毒性反應,同時聯(lián)合免疫治療藥物能否提高OS率,這些都是今后臨床研究的重要方向。

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