床旁超聲在新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急病房中的應(yīng)用

張 暉，劉建建，黃晶晶，施 霞，馬 鑫，浦徐娟，王國(guó)英，薛 芳，武 豆，曹夢(mèng)云，陸 清

1. 上海市公共衛(wèi)生臨床中心超聲科，上海 201508；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒引發(fā)的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）[1]。本研究共收集2020年1月20日—2020年2月29日上海市公共衛(wèi)生臨床中心救治的294例確診患者，根據(jù)臨床要求對(duì)其中的40例患者（主要為重癥、危重癥）進(jìn)行了88次超聲檢查，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般情況

患者40例，男性20例，女性20例，年齡25～82歲，平均62.2歲，有流行病接觸史38例（95.0%）；其中35例（87.5%）有發(fā)熱，34例癥狀典型同時(shí)伴有咳嗽、氣急等呼吸道癥狀，1例發(fā)熱伴腹瀉；5例無發(fā)熱，其中4例有咽痛、咳嗽等呼吸道癥狀，1例有惡心、腹脹、乏力等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常26例，降低9例，共占87.5%（35/40），升高5例，占12.5%（5/40）；淋巴細(xì)胞及CD4+T淋巴細(xì)胞降低29例，占72.5%（29/40）；C反應(yīng)蛋白升高35例，占87.5%（35/40）；D-二聚體升高25例，占62.5%（25/40）；降鈣素原升高29例，占72.5%（29/40）；肝功能異常（包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及膽紅素升高）18例，占45.0%（18/40）；乳酸脫氫酶升高35例，占87.5%（35/40）；腎功能異常（包括血肌酐升高，腎小球?yàn)V過率下降）17例，占42.5%（17/40）；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)19例，占47.5%（19/40）；心肌酶譜異常（包括血清肌鈣蛋白、血清肌紅蛋白升高）16例，占40.0%（16/40）。CT掃描結(jié)果顯示除2例單側(cè)肺部病灶外，其余均表現(xiàn)為“兩肺多發(fā)團(tuán)、片狀磨玻璃影”。按照國(guó)家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》指南[2]將其分為輕癥（12例）、重癥（15例）及危重癥（13例），在危重型中采用體外膜氧合器（extracorporeal membrane oxygenerator，ECMO）治療者7例，占53.8%（7/13），死亡2例，既往有高血壓、心臟病及糖尿病等一種以上基礎(chǔ)疾病史18例，其中表現(xiàn)為重癥、危重型的有14例，占77.8%（14/18）。

1.2 儀器與方法

采用德國(guó)Philips CX50及深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司Resona8超聲儀，根據(jù)所需檢查臟器選擇不同頻率的探頭。由于患者病情及體位的特殊性，進(jìn)入應(yīng)急病房的超聲醫(yī)師根據(jù)臨床需要檢查相關(guān)臟器，進(jìn)行常規(guī)數(shù)據(jù)測(cè)量報(bào)告，特殊病變狀況如肺超聲檢查、心臟二維斑點(diǎn)追蹤顯像分析等錄像記錄后原始數(shù)據(jù)導(dǎo)出來由2位超聲醫(yī)師用外面同型號(hào)機(jī)器測(cè)量分析。本研究獲上海市公共衛(wèi)生臨床中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（YJ2020-S072-01號(hào)）。

2 結(jié) 果

我們對(duì)40例患者共進(jìn)行了88次超聲檢查，其中13例危重患者共進(jìn)行了41次，平均每人檢查3.2次；12例腹部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)脂肪肝5例，肝硬化脾腫大1例，肝形態(tài)失常1例，均為危重癥患者；膽囊結(jié)石、息肉各1例，膽汁淤積5例；雙腎結(jié)石、左腎輕度積水、前列腺增生1例。對(duì)20例患者行心臟超聲檢查43次，靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖未見明顯異常5例，其余15例均有不同程度的基礎(chǔ)心臟疾病及患病后心臟病變，占75.0%（15/20），包括如左室舒張功能減退11例、肺動(dòng)脈高壓3例，心包積液5例；外周血管檢查14例，下肢深靜脈血栓6例，占42.9%（6/14），其中3例雙側(cè)患病，2例表現(xiàn)抗凝治療血栓消退后又復(fù)發(fā)的病程，下肢動(dòng)脈斑塊5例，下肢動(dòng)靜脈正常5例。另外對(duì)該40例患者進(jìn)行了65次胸部檢查，均可發(fā)現(xiàn)大小不等的肺部病灶（圖1），序列檢查中，發(fā)現(xiàn)患者肺部病灶隨病情的改變而消長(zhǎng)，與CT片對(duì)照一致性較好（圖2），其中胸腔積液19例，14例≤2 cm，5例＞2 cm。

圖1 COVID-19右側(cè)肺部病灶超聲聲像圖

圖2 COVID-19右側(cè)肺部病灶超聲聲像圖與CT圖像

3 討 論

COVID-19早期患者外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝、腎功能異常，乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白水平增高；C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平升高，其他凝血指標(biāo)異常，外周血淋巴細(xì)胞和CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，降鈣素原水平正常[2-4]。老年人及患有糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、極度肥胖等基礎(chǔ)疾病者感染后易發(fā)展為重癥及危重癥。本組患者中，87.5%的患者表現(xiàn)為發(fā)熱、外周白細(xì)胞正?；蚪档停?2.5%的患者淋巴細(xì)胞及CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)降低；C反應(yīng)蛋白及D-二聚體升高者分別為87.5%及62.5%，乳酸脫氫酶升高及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者分別為72.5%及47.5%，心肌酶譜異常者占40.0%；本組患者中有72.5%的患者降鈣素原升高，可能與本組患者中危重癥患者占比高[5]及合并細(xì)菌感染有關(guān)[6]。COVID-19的主要病變?cè)诜尾?，胸部CT或X片是主要的診斷手段，主要表現(xiàn)為雙肺單發(fā)或多發(fā)毛玻璃樣病灶，多位于肺外周或胸膜下，以中下肺背段或外側(cè)段多見[7]。而超聲對(duì)于該病的應(yīng)用價(jià)值主要在以下幾個(gè)方面。① 明確有無新型冠狀病毒導(dǎo)致的全身多器官損害，尤其是心臟、腎臟、肝臟、胸腔、腹腔腸管等臟器的動(dòng)態(tài)變化。如本組患者中有患者隨著病情的好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)心臟功能及肺動(dòng)脈高壓好轉(zhuǎn)的狀況，而且計(jì)劃患者出院后繼續(xù)復(fù)查觀察其變化，以判斷COVID-19對(duì)心臟等的長(zhǎng)期影響。② 明確是否存在COVID-19診療期間的繼發(fā)病變，例如在長(zhǎng)期臥床及炎性反應(yīng)因子的影響下下肢靜脈血栓形成以及發(fā)生肺栓塞等。本組患者中超聲及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓6例，占42.9%（6/14），其中3例雙側(cè)患病，2例表現(xiàn)抗凝治療血栓消退后又復(fù)發(fā)的病程，與既往的普通患者單側(cè)患病為主不同，可能與炎性反應(yīng)因子對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生較廣泛破壞有關(guān)；床旁超聲可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并評(píng)估血栓的發(fā)生、發(fā)展以指導(dǎo)臨床及時(shí)合理處置。③ COVID-19的危重癥及死亡患者多見于年齡較大患者，多已存在基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟?、糖尿病、慢性腎功能不全、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及腫瘤病史等），超聲檢查可發(fā)現(xiàn)、評(píng)估患者基礎(chǔ)疾病狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)展趨勢(shì)判斷預(yù)后。本組患者中發(fā)現(xiàn)有不同程度的基礎(chǔ)心臟疾病及患病后心臟病變15例，占75.0%（15/20），包括左室舒張功能減退11例、肺動(dòng)脈高壓3例，心包積液5例。④ COVID-19患者住院期間發(fā)生的腹痛、胸痛、氣急等癥狀，急需超聲檢查以明確病因，例如尿路結(jié)石、膽囊結(jié)石等。⑤ 可對(duì)肺部及胸腔病變即時(shí)、動(dòng)態(tài)、有效地進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測(cè)，盡管胸部CT或X片是診斷本病的主要手段，但超聲因便捷、安全無輻射、可重復(fù)，而且該病的病灶以肺外周或胸膜下為主，故超聲檢查可發(fā)揮重要作用，尤其對(duì)于危重癥患者的病灶復(fù)查更具優(yōu)勢(shì)。本組患者均進(jìn)行了胸部肺超聲檢查，均發(fā)現(xiàn)大小不等的肺部病灶，在具體患者的序列檢查中，發(fā)現(xiàn)患者肺部病灶隨病情的改變而消長(zhǎng)，與CT片對(duì)照分析一致性較好，并計(jì)劃患者康復(fù)后隨訪。⑥ 心功能評(píng)價(jià)、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，計(jì)算下腔靜脈塌陷指數(shù)等來評(píng)估全身循環(huán)血容量，以指導(dǎo)臨床用藥及補(bǔ)液量的估算等。⑦ 超聲引導(dǎo)下介入操作，如超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺置管，術(shù)前術(shù)中術(shù)后評(píng)估指導(dǎo)ECMO裝置等。由于我們超聲開始進(jìn)入應(yīng)急病房時(shí)患者病情危急，超聲只是作為臨床醫(yī)師的一個(gè)工具，后面兩個(gè)功能沒有能很好及時(shí)地總結(jié)記錄，這是本研究存在的缺陷。

綜上所述，針對(duì)COVID-19重癥或危重癥患者，超聲醫(yī)師進(jìn)入應(yīng)急病房進(jìn)行床旁超聲檢查，臨床意義重大。但必須嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南（試行）》《超聲醫(yī)學(xué)科新型冠狀病毒感染防控專家共識(shí)（第一版）》及上海市發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控期間上海市超聲質(zhì)控工作的指導(dǎo)性意見 （第一版）》的要求[8-12]，應(yīng)急接受醫(yī)院感染控制培訓(xùn)，正確選擇和使用口罩、隔離衣、防護(hù)服、眼罩、防護(hù)面罩、手套等個(gè)人防護(hù)用品，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施，正確穿脫防護(hù)服、隔離衣等防護(hù)用品；探頭采用每人1個(gè)一次性探頭套，避免交叉感染，超聲儀每天整機(jī)消毒2次；另外，進(jìn)入應(yīng)急病房的醫(yī)師一般兩周輪崗，結(jié)束工作后須隔離并醫(yī)學(xué)觀察14 d，以杜絕醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院內(nèi)感染。