以肝性腦病為首發(fā)癥狀的特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓1例報(bào)告

陶 禹， 智一曉， 龐夢圓， 蘇 潔， 華 瑞

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長春 130021

門靜脈高壓癥是指由于門靜脈壓力持續(xù)增高引發(fā)的一系列癥候群，主要表現(xiàn)為腹水、門-腔側(cè)支循環(huán)開放、脾功能亢進(jìn)及脾大等，其最常見原因?yàn)楦斡不?，約占90%左右，然而，非肝硬化性門靜脈高壓只占10%左右，其主要分為慢性門靜脈血栓形成和特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓，其中特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓更為罕見，其是一種病因不明，且由非肝硬化因素所致的肝內(nèi)門靜脈閉塞所引起的肝臟血管疾病,主要表現(xiàn)為肝內(nèi)型門靜脈高壓,其顯著特點(diǎn)是肝功能正常或接近正常。靜脈曲張破裂出血是其最常見且致死率極高的一種并發(fā)癥，而以肝性腦病為并發(fā)癥的則更為罕見[1]。

1 病例資料

患者男性，78歲，主因“間斷意識障礙8個月余”于2019年6月17日入住本科。患者8個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴有雙下肢浮腫，于外院診斷為肝硬化、脾大、腹腔積液，給予保肝、利尿治療后好轉(zhuǎn)出院，骨髓涂片提示嗜酸性粒細(xì)胞增多，考慮肝硬化，于治療期間間斷出現(xiàn)意識障礙，血氨明顯升高，診斷為肝性腦病，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，入院前半個月患者再次出現(xiàn)意識障礙，就診于本科。既往30年前患有猩紅熱，已治愈。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)進(jìn)食生魚、生肉史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。入院查體：精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，神志清楚，撲翼樣震顫陽性，計(jì)算力下降，皮膚鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，側(cè)腹壁可見斑片狀皮疹，伴有皮膚瘙癢，肝肋下未觸及，脾肋下約3 cm、可觸及、質(zhì)韌，移動性濁音陽性，心肺查體未見異常。余查體未見明顯異常。輔助檢查，血常規(guī): WBC 2.42×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0.55×109/L，RBC 3.14×1012/L, Hb 100 g/L，PLT 116×109/L；肝功能:AST 58.4 U/L，膽堿酯酶 2494 U/L，Alb 33.3 g/L，白蛋白/球蛋白0.82，總膽紅素正常。血氨：110 μmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CA125 78.47 U/ml，凝血常規(guī)、抗核抗體、C反應(yīng)蛋白、血沉、銅藍(lán)蛋白未見異常，乙型肝炎、丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測均為陰性。平掃+增強(qiáng)CT示：(1)肝表面欠光滑，各葉比例欠協(xié)調(diào)，肝門、肝裂略寬，肝實(shí)質(zhì)密度欠均，脾大，腹水，門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開放，不除外左腎靜脈分流(圖1);(2)動脈期肝內(nèi)多發(fā)低強(qiáng)化影，建議復(fù)查或進(jìn)一步檢查;(3)膽囊壁水腫;(4)雙腎多發(fā)囊腫。三維重建：動脈評估，腹腔干動脈起始處輕度狹窄(動脈硬化伴鈣化斑塊形成)；肝右動脈走形迂曲，發(fā)出肝中動脈；胃十二指腸動脈未見明確顯示。靜脈評估，門靜脈主干寬約1.5 cm，左右分支未見變異，右前支遠(yuǎn)端顯示欠清。側(cè)支循環(huán)(+)，胃冠狀靜脈增粗，食道下段、胃底曲張靜脈(+)，肝靜脈、下腔靜脈通暢，肝左、中靜脈共干，右后葉見纖細(xì)副肝靜脈。肺部CT報(bào)告:(1)考慮支氣管炎，雙肺散在炎癥;(2)左肺舌葉輕度支氣管擴(kuò)張;(3)左肺下葉胸膜下結(jié)節(jié)影建議復(fù)查；(4)左肺上葉、右肺下葉限局性肺氣腫；(5)雙側(cè)胸膜限局性增厚；右側(cè)胸腔積液；(6)右肺門淋巴結(jié)鈣化；(7)胸主動脈硬化；(8)部分胸椎、雙側(cè)部分肋骨改變。

注：白色箭頭示脾臟增大，胃底靜脈曲張。

入院后給予保肝、利尿、降血氨及對癥支持治療后肝性腦病糾正，閱患者自帶外院腹部CT平掃提示肝硬化不明顯，于本院行全腹部增強(qiáng)CT及血管重建提示肝臟改變?nèi)暂p微，肝功能較好，血管重建可見側(cè)支循環(huán)及食管下段、胃底曲張靜脈，余未見明顯異常，目前患者門靜脈高壓病因不明確，建議患者行肝臟活組織檢查明確門靜脈高壓原因?；颊呒凹覍僦橥夂笮谢罱M織檢查術(shù)，病理示：肝穿刺組織共見11個不完整中小匯管區(qū)，小葉結(jié)構(gòu)清晰可辨。主要病變?yōu)槎鄶?shù)匯管區(qū)未見與小動脈及小膽管相伴行門靜脈支，即門靜脈小支閉塞，可見匯管區(qū)周邊異常門靜脈支，疝入肝實(shí)質(zhì)，小動脈數(shù)目增多，匯管區(qū)間質(zhì)輕度纖維組織增生；多數(shù)匯管區(qū)未見明顯炎性細(xì)胞浸潤，未見淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞性界面炎，小膽管可辨，膽管上皮排列尚整，匯管區(qū)周邊未見明顯細(xì)膽管反應(yīng)。小葉內(nèi)肝竇擴(kuò)張，未見明顯淤血，個別中央靜脈管壁增厚、管腔擴(kuò)張；小葉中心肝板萎縮，一處可見CK7陽性，提示肝臟血運(yùn)障礙，偶見點(diǎn)灶狀壞死，未見明顯竇周纖維化(圖2)。小葉中央靜脈周圍脂褐素顆粒易見。銅、鐵染色陰性。臨床診斷為特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓?；颊吒共緾T提示存在少量腹水，囑患者出院后口服卡維地洛降門靜脈壓治療，后患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后共隨訪9個月，期間共發(fā)作肝性腦病1次。

注：a，門靜脈小支閉塞，匯管區(qū)間質(zhì)輕度纖維組織增生(Massson染色，×40);b，肝組織可見匯管區(qū)，小葉架構(gòu)清晰(HE染色，×4);c，小葉中心肝板萎縮，一處可見CK7陽性，提示肝臟血運(yùn)障礙(免疫組化，×20)(以上結(jié)果均來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)。

2 討論

特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓是由于不明原因?qū)е赂蝺?nèi)門靜脈系統(tǒng)不同程度閉塞、肝臟血運(yùn)障礙，門靜脈高壓病因根據(jù)血流阻力部位可分為肝前性、肝性和肝后性，肝后性病因又可進(jìn)一步分為竇前性、竇性及竇后性，而門靜脈高壓則是該病的晚期臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為腹水、脾大、門-腔側(cè)支循環(huán)開放等一系列癥狀，本病突出臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為肝功能輕度異?；蛘?，而門靜脈高壓癥狀明顯，晚期患者就診主要以消化道出血常見，肝性腦病癥狀相對少見。相關(guān)研究[2]表明，非肝硬化性門靜脈高壓患者出現(xiàn)肝性腦病癥狀時，多表現(xiàn)為隱性肝性腦病，考慮存在較大的門靜脈系統(tǒng)分流，該病例中患者發(fā)病時有明顯精神萎靡，可引出撲翼樣震顫，表現(xiàn)為顯性肝性腦病，考慮除了存在較大的門靜脈系統(tǒng)分流，還與血氨明顯升高有關(guān)。但值得注意的是，約30%的非肝硬化門靜脈高壓患者出現(xiàn)肝性腦病而無明顯大的門靜脈系統(tǒng)分流。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，非肝硬化性門靜脈高壓的研究日益深入，其診斷除了明顯臨床征象外，還需排除其他引起肝硬化及非肝硬化疾病，更需要有病理活檢支持，病理活檢主要分為門靜脈及其周圍改變、肝小葉病變、肝靜脈病變和肝實(shí)質(zhì)病變(如結(jié)節(jié)再生性增生、不完全纖維間隔等)。主要表現(xiàn)為匯管區(qū)改變，而小葉結(jié)構(gòu)保留等[3]，根據(jù)相關(guān)臨床指南[4]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)已明確，主要由臨床表現(xiàn)、其他可導(dǎo)致肝硬化及非肝硬化疾病的排除、影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查，其中病理學(xué)檢查為確診標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，相關(guān)臨床研究[5]表明，消化道出血是特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓的最常見并發(fā)癥，即使在沒有出現(xiàn)消化道出血的患者中，約74%的患者在第1次內(nèi)鏡檢查中出現(xiàn)靜脈曲張，對于存在靜脈曲張的非肝硬化門靜脈高壓患者，現(xiàn)行的肝硬化靜脈曲張出血的管理指南同樣適用。也有文獻(xiàn)報(bào)道，非選擇性β受體阻滯劑對于門靜脈高壓血流動力學(xué)具有影響[6]，降低非肝硬化門靜脈高壓患者出血風(fēng)險(xiǎn)具有明顯療效[7]。

本病例中患者以“間斷意識障礙”為主要表現(xiàn)，病程中肝性腦病反復(fù)發(fā)作，患者相關(guān)化驗(yàn)及影像學(xué)檢查并不支持肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓診斷，考慮肝組織活檢明確診斷病因，治療上一般應(yīng)遵循肝硬化門靜脈高壓的預(yù)防和治療規(guī)范，此病對癥治療后預(yù)后較肝硬化及類似程度的門靜脈高壓好，考慮可能與此類患者肝功能較好相關(guān)。但需定期隨訪，監(jiān)測復(fù)發(fā)。通過分享此篇案例報(bào)道，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓的了解及認(rèn)識，以減少臨床誤診及漏診。

作者貢獻(xiàn)聲明：陶禹負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；智一曉、龐夢圓等參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；華瑞負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。