加速康復(fù)外科理念聯(lián)合敘事心理管理在剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)中應(yīng)用研究

【摘要】 目的 探究加速康復(fù)外科理念聯(lián)合敘事心理管理在促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用效果。方法" 選擇2020年5月—2022年3月于靖安縣人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的92例產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各46例。對(duì)照組采取常規(guī)干預(yù)，觀察組實(shí)施加速康復(fù)外科理念聯(lián)合敘事心理管理。比較2組心理狀態(tài)、術(shù)后恢復(fù)情況、疼痛程度及泌乳情況。結(jié)果" 2組護(hù)理前心理狀態(tài)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理后抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分均較對(duì)照組低，觀察組術(shù)后首次排氣、腸鳴音恢復(fù)、泌乳始動(dòng)、血性惡露持續(xù)時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下視覺模擬評(píng)分（visual analogus scale，VAS）法評(píng)分均較對(duì)照組低，觀察組術(shù)后42 d泌乳情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論" 加速康復(fù)外科理念聯(lián)合敘事心理管理能夠有效減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，緩解產(chǎn)后疼痛，促進(jìn)產(chǎn)后泌乳，加快術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；加速康復(fù)外科理念；敘事心理管理；術(shù)后恢復(fù)；泌乳情況

文章編號(hào)：1672-1721（2024）17-0133-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書分類號(hào)：R473.71

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)。隨著臨床麻醉學(xué)、手術(shù)方式等不斷進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已成為處理異常分娩、挽救母嬰生命的有效手段[1]。與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)存在術(shù)后疼痛較重、活動(dòng)受限、胃腸功能恢復(fù)慢等弊端，不利于術(shù)后盡早恢復(fù)。分娩是女性特殊的生理階段。受手術(shù)、生理狀況、新生兒喂養(yǎng)等影響，產(chǎn)婦多伴有一定負(fù)性情緒，不利于產(chǎn)后泌乳，影響術(shù)后恢復(fù)，護(hù)理需求較高[2]。加速康復(fù)外科倡導(dǎo)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，在患者圍手術(shù)期實(shí)施一系列優(yōu)化措施，盡可能減輕應(yīng)激反應(yīng)，加快康復(fù)進(jìn)程。敘事心理管理側(cè)重于發(fā)揮人主觀能動(dòng)性，強(qiáng)調(diào)個(gè)體間具有差異，通過敘事方式詢問問題，引導(dǎo)產(chǎn)婦主動(dòng)追溯其產(chǎn)生的過程并進(jìn)行反思，以提高自主解決問題能力[3]?；诖?，本研究選擇2020年5月—2022年3月于靖安縣人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的92例產(chǎn)婦，通過分組對(duì)照，分析加速康復(fù)外科理念聯(lián)合敘事心理管理在剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入于靖安縣人民醫(yī)院2020年5月—2022年3月行剖宮產(chǎn)手術(shù)的92例產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各46例。對(duì)照組年齡21～32歲，平均年齡（27.11±2.13）歲；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（2.10±0.44）次；孕周37～42周，平均孕周（39.16±1.03）周；體質(zhì)量指數(shù)21.8～30.9 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.95±1.77）kg/m2。觀察組年齡21～34歲，平均年齡（26.15±2.17）歲；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（2.11±0.37）次；孕周37～42周，平均孕周（39.18±1.05）周；體質(zhì)量指數(shù)21.6～30.5 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.99±1.71）kg/m2。2組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均行剖宮產(chǎn)手術(shù)；單胎妊娠；精神無障礙，可正常溝通、交流；各項(xiàng)生命體征均處于穩(wěn)定狀態(tài)；均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期出現(xiàn)大出血；免疫功能障礙；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；存有凝血功能障礙；臨床資料不完整。

1.3 方法

對(duì)照組予以常規(guī)干預(yù)。術(shù)前加強(qiáng)疾病宣教，叮囑產(chǎn)婦術(shù)前8 h禁食，4 h禁水；術(shù)后6～8 h進(jìn)流質(zhì)食物，每隔2 h協(xié)助產(chǎn)婦翻身，肛門排氣后逐漸恢復(fù)正常飲食；術(shù)后12～24 h拔除導(dǎo)尿管，可根據(jù)耐受情況適當(dāng)下床活動(dòng)，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵24 h；出院前給予基礎(chǔ)健康指導(dǎo)，要求患者產(chǎn)褥期后（術(shù)后42 d）到院檢查。

觀察組實(shí)施加速康復(fù)外科理念聯(lián)合敘事心理管理。（1）加速康復(fù)外科護(hù)理。術(shù)前6～7 h口服200 mL營(yíng)養(yǎng)液（脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物占比分別為35.3%、23.0%、41.7%），術(shù)前2～3 h口服355 mL碳水化合物清流質(zhì)（每100 mL含14.2 g碳水化合物），之后禁水；術(shù)中合理調(diào)節(jié)手術(shù)室溫濕度，控制溫度為22～25 ℃，濕度為50%～60%；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征，所輸液體均需加溫至36 ℃使用，做好術(shù)野外區(qū)域的保溫護(hù)理；手術(shù)縫合前采用0.7 mg 0.25%的鹽酸洛哌卡因進(jìn)行麻醉，在結(jié)束前10～15 min采用10 mL嗎啡復(fù)合液實(shí)施硬膜外麻醉。術(shù)后3～4 h口服355 mL碳水化合物清流質(zhì)，術(shù)后6 h再次口服200 mL營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)后1～2 d每日口服600 mL營(yíng)養(yǎng)液，至產(chǎn)婦排氣；術(shù)后予以自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，VAS評(píng)分≥4分使用鎮(zhèn)痛藥物，評(píng)分低于4分可通過聽音樂方式轉(zhuǎn)移注意力；術(shù)后2～4 h常規(guī)協(xié)助產(chǎn)婦翻身，指導(dǎo)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以耐受為前提逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度；術(shù)后6～12 h鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床活動(dòng)，嘗試拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后2 h協(xié)助產(chǎn)婦取舒適位，暴露乳房，用溫毛巾清潔后，使用熱毛巾熱敷10 min，然后對(duì)乳房進(jìn)行按摩，按摩師右手置于產(chǎn)婦乳房下方，托起乳房，左手手掌大小魚際以順時(shí)針方式自乳房邊緣開始按摩，移向乳頭方向，按摩力度以產(chǎn)婦出現(xiàn)酸脹感為宜，兩側(cè)均按摩5 min，2～3次/d，直至出院；出院前建立微信管理群，要求產(chǎn)婦及其家屬參與，每日統(tǒng)一時(shí)間回答相關(guān)問題，每周視頻隨訪1次，給予健康指導(dǎo)。（2）敘事心理管理。敘說故事，術(shù)前2 d對(duì)產(chǎn)婦展開提問，主要問題包括“您是否是初次行剖宮產(chǎn)手術(shù)”“您是否準(zhǔn)備好做一個(gè)媽媽”“您對(duì)新生兒護(hù)理的了解程度”“產(chǎn)后將如何處理家庭成員間關(guān)系”，引導(dǎo)產(chǎn)婦將內(nèi)心想法主動(dòng)表達(dá)出來。外化問題，術(shù)前1 d，引導(dǎo)產(chǎn)婦思考內(nèi)心所困擾的問題并提問，具體包括“您是否認(rèn)為剖宮產(chǎn)會(huì)影響生活，有哪些影響”“若您所困擾的問題能夠被解決，您會(huì)快樂嗎”“您認(rèn)為嬰兒出生后，是否會(huì)對(duì)您的生活造成影響”。重新編排、詮釋故事，術(shù)后2 d，以短視頻方式引導(dǎo)產(chǎn)婦想象嬰兒出生后生活，包括“新生兒成長(zhǎng)瞬間”“家庭美好氛圍”等，產(chǎn)婦通過觀看相關(guān)視頻，對(duì)未來生活充滿向往，并產(chǎn)生自我認(rèn)同感，如“我可以逐漸成為一個(gè)優(yōu)秀的媽媽”“我能處理好家庭成員間關(guān)系”等。局外見證，術(shù)后42 d產(chǎn)婦復(fù)查時(shí)，詢問陪同者（見證人）相關(guān)問題，如“產(chǎn)婦出院后是否做好自我及新生兒照護(hù)、情緒管理等，有哪些是值得你敬佩的，能否詳細(xì)敘說”“見證過她的努力，您有哪些觸動(dòng)、啟發(fā)，后續(xù)會(huì)做些什么”，詢問產(chǎn)婦旁聽后是否有欣慰感、能否鼓足勇氣面對(duì)今后生活。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)。采用SDS、SAS量表評(píng)估[4]。SDS量表共計(jì)20個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目均采用4級(jí)評(píng)分法，得到各項(xiàng)總分后×1.25取整數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，評(píng)分范圍25～100分，以53分為分界值，評(píng)分越高則產(chǎn)婦越抑郁。SAS量表共計(jì)20個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目均采用4級(jí)評(píng)分法，得到總分后×1.25即為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，總分100分，評(píng)分越高則產(chǎn)婦焦慮情緒越重。（2）術(shù)后恢復(fù)情況。記錄2組產(chǎn)婦術(shù)后首次排氣、腸鳴音恢復(fù)、泌乳始動(dòng)、血性惡露持續(xù)時(shí)間。（3）疼痛程度。術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，采用VAS量表[5]評(píng)估產(chǎn)婦靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度，評(píng)分范圍為0～10分，0分代表無痛，10分代表強(qiáng)烈疼痛、無法忍受。（4）泌乳情況。于產(chǎn)后42 d評(píng)估泌乳情況。手?jǐn)D奶時(shí)，產(chǎn)婦乳汁呈噴射狀，新生兒哺乳1 h內(nèi)無需再次進(jìn)行為乳量充足；手?jǐn)D奶后，乳汁溢出，新生兒哺乳0.5 h內(nèi)需再次繼續(xù)進(jìn)行為乳量正常；手?jǐn)D奶后，僅有少量溢出，新生兒哺乳后嚴(yán)重哭鬧，處于未滿足狀態(tài)為泌乳不足。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用Z檢驗(yàn)；計(jì)量資料（心理狀態(tài)、術(shù)后恢復(fù)情況、疼痛程度）以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組心理狀態(tài)比較

2組護(hù)理前心理狀態(tài)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理后SDS、SAS評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05），見表1。

2.2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后首次排氣、腸鳴音恢復(fù)、泌乳始動(dòng)、血性惡露持續(xù)時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05），見表2。

2.3 2組疼痛程度比較

術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，觀察組靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05），見表3。

2.4 2組泌乳情況比較

觀察組泌乳情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)科常用術(shù)式，能夠解決多種產(chǎn)科難題，保障母嬰安全。剖宮產(chǎn)屬于創(chuàng)傷性操作，會(huì)對(duì)胃腸功能造成一定損害，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后胃腸蠕動(dòng)減弱。產(chǎn)婦術(shù)后身心疲憊，切口疼痛，會(huì)在一定程度上影響乳汁分泌，致使產(chǎn)后恢復(fù)延遲，臨床護(hù)理需求相對(duì)較高[6]。

常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理多由護(hù)理人員遵照醫(yī)囑采取基礎(chǔ)護(hù)理，相關(guān)措施缺乏針對(duì)性，難以滿足產(chǎn)婦個(gè)體化需求，在促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)方面存有明顯不足[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后SDS、SAS評(píng)分均較對(duì)照組低，術(shù)后首次排氣、腸鳴音恢復(fù)、泌乳始動(dòng)、血性惡露持續(xù)時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h時(shí)靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，泌乳情況優(yōu)于對(duì)照組，表明在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合敘事心理管理對(duì)減輕產(chǎn)婦負(fù)性情緒、疼痛效果確切，利于提高泌乳情況，加快產(chǎn)后恢復(fù)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食水時(shí)間短、術(shù)后過早進(jìn)食會(huì)加重腹脹，影響產(chǎn)后恢復(fù)，故常規(guī)護(hù)理中產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后禁食、禁水時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，會(huì)加重身心不適，影響術(shù)后恢復(fù)。加速康復(fù)護(hù)理中在產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后縮短禁食、禁水時(shí)間，根據(jù)胃腸耐受情況予以營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充，不僅能夠?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)開展及術(shù)后恢復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)，還可提升患者胃腸道耐受性，有利于術(shù)后恢復(fù)。早期運(yùn)動(dòng)是加速康復(fù)理念的重要內(nèi)容，可通過早期運(yùn)動(dòng)有效增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)及機(jī)體循環(huán)代謝，縮短排氣及血性惡露持續(xù)時(shí)間，盡早恢復(fù)正常飲食，為產(chǎn)后恢復(fù)及泌乳奠定良好基礎(chǔ)[8-9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后伴有明顯疼痛，會(huì)影響運(yùn)動(dòng)的順利進(jìn)行。若疼痛較重，會(huì)引起產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致乳汁分泌減少，對(duì)母乳喂養(yǎng)不利。加速康復(fù)外科護(hù)理在產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)行疼痛評(píng)估，采取多種鎮(zhèn)痛方案，通過轉(zhuǎn)移注意力方式緩解疼痛，可有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛造成的負(fù)面影響，有利于產(chǎn)后泌乳，促使產(chǎn)后早期活動(dòng)順利進(jìn)行，進(jìn)而加快產(chǎn)后恢復(fù)[10]。術(shù)后早期進(jìn)行乳房按摩，通過按、揉、擠等手法刺激，能夠緩解乳房脹痛感，促進(jìn)乳汁分泌。乳房刺激還能夠刺激機(jī)體縮宮素分泌，促進(jìn)宮縮，加速惡露排出，有利于剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)[11]。敘事心理管理摒棄傳統(tǒng)觀念中將人看作問題的觀念，通過敘說故事、外化問題、重新詮釋故事、局外見證等方式，促使產(chǎn)婦更有活力、更為自主，不僅能夠促進(jìn)心理成長(zhǎng)，還可讓產(chǎn)婦重新統(tǒng)整、反思自我角色，從中尋找新的意義與方向，更有勇氣面對(duì)以后生活，有效減輕負(fù)性情緒，從而積極配護(hù)理的開展，提升護(hù)理效果[12]。加速康復(fù)外科理念與敘事心理管理相結(jié)合，可協(xié)同改善改善產(chǎn)婦身心狀態(tài)，更好地促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念聯(lián)合敘事心理管理能夠改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心理狀態(tài)，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)產(chǎn)后泌乳，加快術(shù)后恢復(fù)。

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（編輯：許 琪）