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    李永成教授治療腹瀉型腸易激綜合征的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗總結(jié)

    2017-02-27 16:07:56王振雪
    河北中醫(yī) 2017年3期
    關(guān)鍵詞:李教授運化陳皮

    王振雪 陳 婕

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生,天津 300073)

    李永成教授治療腹瀉型腸易激綜合征的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗總結(jié)

    王振雪 陳 婕△

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生,天津 300073)

    通過李永成教授治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床案例,總結(jié)其治療腹瀉型腸易激綜合征的學(xué)術(shù)思想。李教授認(rèn)為腹瀉型腸易激綜合征主要發(fā)病機(jī)制在于肝脾不能正常發(fā)揮其功能,饑飽不適、情志不暢、外邪所傷、操勞過度等致病因素導(dǎo)致肝失疏泄,脾失運化,肝氣不疏,從而使患者出現(xiàn)抑郁惱怒等情緒障礙,而脾失運化,則致其清濁不分,停滯中焦,精微隨糟粕并行腸間,發(fā)為泄瀉、腹痛。

    腸易激綜合征;中藥療法;名醫(yī)經(jīng)驗;李永成

    李永成(1944—),男,天津中醫(yī)藥大學(xué)教授,主任醫(yī)師,天津市名老中醫(yī),第三、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)近50余載,學(xué)驗俱豐。其治病遵東垣脾胃之法,崇仲景經(jīng)方之論,擅長以脾胃調(diào)五臟治療疾病。我們有幸侍診于側(cè),李教授認(rèn)為治病之本,本于脾胃;用藥之精,精在配伍。李教授擅長治療各種內(nèi)科疾病,然無一不是調(diào)脾胃,運后天,從而使得氣機(jī)條暢,五臟得養(yǎng),血通脈和,陰平陽秘?,F(xiàn)將其治療腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)經(jīng)驗介紹如下。

    IBS是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o器質(zhì)性病變的常見功能性腸病。臨床根據(jù)其排便特點和糞便的性狀可分為腹瀉型、便秘型、混合型,其中最常見的是腹瀉型。西方國家便秘型多見,我國則以腹瀉型為主。IBS患者的全球發(fā)病率正在逐年增加,其中歐美國家成人患病率達(dá)10%~20%,我國為10%左右[1]。并且由于長期腹瀉,可引起相關(guān)疾病的發(fā)生,如結(jié)腸憩室、肛周疾病、腸息肉等,嚴(yán)重危害人類身體健康,并且已成為影響人們生活質(zhì)量的重要因素之一[2]。IBS屬中醫(yī)學(xué)“濡瀉”“洞瀉”“飧泄”等范疇[3]。

    1 IBS-D與肝脾的關(guān)系

    1.1 大怒傷肝,肝木橫逆,可犯脾侮土 李教授認(rèn)為氣機(jī)之調(diào)暢與肝的疏泄功能密切相關(guān)。肝臟五氣為風(fēng),既可疏泄氣機(jī),亦能內(nèi)藏精血,條達(dá)舒暢為其本性。因此,肝臟具有疏泄全身氣機(jī)之功能。肝、脾兩臟生理上互根互用,然其在致病機(jī)制方面,肝、脾由于臟腑功能失調(diào),太過或者不及,無論是橫逆犯脾還是土壅木郁均可導(dǎo)致胃腸疾病的發(fā)生發(fā)展。肝臟五行屬木,其本性在于疏泄氣機(jī),水谷精氣之所以能在胃中消化,依賴于肝臟氣機(jī)的疏泄,然肝臟失于疏泄,清陽不升,則水谷運化難以為繼,飲食水谷無以運化,以致停滯中焦,從而使得胃脘脹滿不適,胸脅疼痛不舒。

    1.2 脾失運化,濕氣內(nèi)生 李教授將春夏的升浮長養(yǎng)喻之精氣的升降浮沉,秋冬之性為沉降收藏,亦可比作糟粕的下行,其運行規(guī)律與陰陽運動不謀而合。并且只有脾胃發(fā)揮其正常的升清功能,機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)以及能量才能源源不斷地產(chǎn)生,故說“胃氣平和,榮氣上升,始生溫?zé)?,溫?zé)嵴叽合囊病?,機(jī)體升降浮沉運動的運行正是在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生,升降運動失職,脾失其運化,濕氣隨之產(chǎn)生。脾氣主升,升則將精微物質(zhì)上輸于心肺,人體吸入的自然之氣和飲食水谷之氣所化生的清陽出于頭面官竅,產(chǎn)生聲音和嗅、視、聽等功能。胃氣主降,降則歸于下焦,產(chǎn)生的濁陰變?yōu)榧S、尿由前后二陰排出體外。而清陽之氣發(fā)散于肌膚、臟腑間隙以溫養(yǎng)之,濁陰之氣趨向于五臟貯藏而濡養(yǎng)之。若脾胃功能失職,則會導(dǎo)致脾虛,清氣不升,濁氣不降,則會出現(xiàn)“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生脹”,從而使便溏、泄瀉得以產(chǎn)生。脾為陰土,喜燥惡濕,其氣以升為健,飲食不節(jié),操勞過度最易導(dǎo)致脾臟受損,脾傷則運化失調(diào),水濕內(nèi)生。泄瀉的發(fā)生發(fā)展是由于脾臟氣機(jī)升降失調(diào),從而不能發(fā)揮其正常的運化輸布功能;脾陽受損,也會使寒邪易于侵襲,由于寒邪之性凝滯、收引,以致腹部脹滿疼痛。而脾陽受損的病因則是由于受寒飲冷,寒濕所侵。陽化氣,陰成形,脾氣虛,則失其運化功能,以致不能運化水液及食物,從而導(dǎo)致小腸無法泌濁分清,則大腸難以受盛化物,二者在病理狀態(tài)下,生理功能無法發(fā)揮,從而導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生。

    2 李教授對腹瀉型IBS-D的病機(jī)分析

    李教授認(rèn)為,IBS-D的主要病因病機(jī)在于肝脾功能失調(diào),肝臟疾病之所以會侵犯脾土,是因為其肝臟升發(fā)太過,從而導(dǎo)致肝臟侵及脾臟,脾臟出現(xiàn)病理變化,則出現(xiàn)腹脹、便秘或便溏不爽。肝郁脾虛癥見腸鳴聲響、腹部疼痛、便溏泄瀉,然瀉時一定會出現(xiàn)腹部疼痛,待瀉下之后,則疼痛之癥狀明顯緩解,泄瀉發(fā)生的同時,還會出現(xiàn)肝失疏泄的癥狀,如侵及兩脅,則胸脅脹滿不適,肝臟升發(fā)太過,以致心煩失眠,頭暈頭痛,并且有口苦、泛酸等癥狀,此時觀察患者的舌苔脈象,可見其舌黯,苔少或薄,脈則弦細(xì)或弦緊。其癥狀亦可隨情志變化而變化,抑郁惱怒則加重,心情愉悅可緩解,腹部脹滿疼痛以及便溏泄瀉可作為本病的辨證依據(jù)。治療方法則以疏肝醒脾,緩急止痛為主,所用方劑以痛瀉要方合柴胡疏肝散加減為主?!夺t(yī)方考》曰“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝;肝責(zé)之實,脾責(zé)之虛,脾虛肝實,則令痛瀉” ,說明了瀉必腹痛的癥狀,是由于脾土太過虛弱,以致肝臟乘機(jī)侵襲,肝脾失調(diào),從而導(dǎo)致肝臟不能發(fā)揮其正常的協(xié)助功能,反而導(dǎo)致脾臟失去其正常運化。

    3 常用方及方解

    藥物組成:柴胡、陳皮、香附、白芍、白術(shù)、川芎、防風(fēng)、茯苓、甘草。白術(shù)味苦甘,性溫,苦能燥濕,甘能補、能和、能緩,脾健祛濕;白芍性味酸苦甘寒,酸則收斂肝旺所逆之氣,寒使肝火得瀉,甘則緩急止痛,《湯液本草》曰“腹中虛痛,脾經(jīng)也,非芍藥不能除”,因此后世皆用其作為脾經(jīng)之引經(jīng)藥;防風(fēng)味辛甘微溫,有疏理肝臟氣機(jī),緩脾理脾作用;陳皮性味辛苦溫,既可使氣機(jī)疏通、疼痛緩解,又能理脾和中,為理氣健脾之良藥。芍藥甘草湯調(diào)和肝脾,緩急止痛,白芍酸寒,養(yǎng)血斂陰,養(yǎng)肝止痛,甘草性甘溫,健脾理氣、止痛,二者合用調(diào)和肝脾,柔筋止痛,對于腹痛較甚者,白芍用量宜大。對于腹瀉較重者,且腸鳴音較頻繁,是由于脾臟失去其本性,水濕不運,下注腸間,以葛根配合防風(fēng),從而使脾升濕去,泄瀉得止。柴胡、枳殼、青皮疏肝理氣,緩急止痛,然木香、香附味芳香,芳香醒脾,因此脅腹脹滿較甚者,加柴胡、枳殼、青皮、木香、香附之品。肝氣不疏,脾氣不運,久而久之,則諸氣壅于脈中,諸氣不運,脈道不利,以致氣阻血瘀,不通則痛,因此加用川芎以行氣活血。諸藥合用,使肝臟得以正常疏泄,脾臟亦可正常運化,氣機(jī)得疏,飲食得化,從而使人體氣機(jī)陰陽協(xié)調(diào),諸癥皆除。

    4 藥物配伍

    4.1 炮姜、肉豆蔻 炮姜苦澀溫,歸肝、脾經(jīng),擅溫經(jīng)止血,溫中止痛、止瀉。李教授常用本品治療虛寒性腹痛、腹瀉,尤其治中焦虛寒,脾胃不和腹痛泄瀉療效甚佳,與人參、白術(shù)等補氣健脾藥同用,療效更好?!兜门浔静荨吩唬骸芭诮囟蛔?,燥脾胃之寒濕,除臍腹之寒痞”,因IBS-D多由受涼、飲冷等因素誘發(fā),故用少量炮姜溫中兼有燥脾之功。肉豆蔻性溫而味澀,入中焦,溫中澀腸,行氣消食,常用于治療虛寒性泄瀉,與理氣之品相配,然其澀而不滯,亦無閉門留寇之弊?!侗静萁?jīng)疏》言:“肉豆蔻辛味能散能消,溫氣能和中通暢,其氣芬芳,香氣先入脾,脾主消化?!?/p>

    李教授認(rèn)為IBS-D發(fā)作基礎(chǔ)為脾虛,此處之脾虛,不單純指代脾氣虛,亦有脾陽虛之謂,陽化氣,陰成形,脾氣虛久則及陽,當(dāng)以溫運脾陽為主。正如《醫(yī)學(xué)必讀》所云“無濕不成泄”,表明了泄瀉的產(chǎn)生與濕邪密切相關(guān)。而濕為陰邪,得陽始運,得陽始化,故IBS-D宜選用溫中化濕之品。臨床常用量為炮姜15 g、肉豆蔻20 g以溫運脾陽。

    4.2 柴胡、防風(fēng) 柴胡味苦、辛,微寒,有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣、清膽截瘧的作用?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰:“主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新,久服輕身,明目,益精?!迸R床常用于少陽證,外感發(fā)熱,也常作為止瘧之佳品,然李教授在診療過程中常用疏理肝臟氣機(jī)治療胸脅脹滿,月經(jīng)不調(diào)。防風(fēng)味辛、甘,微溫,歸膀胱、肝、脾經(jīng),有疏肝理脾作用。李教授常用其治肝氣乘脾,肝胃不和之腹痛、泄瀉、瀉后痛減之癥。由此可見李教授用藥不循常法,不拘泥于形式,其臨床常用劑量為柴胡15 g、防風(fēng)10 g。

    4.3 陳皮、青皮 陳皮味辛、苦,性溫,歸脾、肺經(jīng),有理氣健脾、燥濕化痰之功,常用于治療脾胃氣滯證,其可行氣止痛,健脾和中,為理氣健脾之良藥,也常用于痰壅氣滯?!侗静輩R言》曰:“橘皮,理氣散寒,寬中行滯,健運腸胃,暢利臟腑,為脾胃之圣藥也?!鼻嗥の犊?、辛,性溫,歸肝、膽、胃經(jīng),疏肝破氣,消積化滯,常用于肝氣郁結(jié)諸證,常善疏理肝膽之滯氣。《本草綱目》曰:“治胸膈氣逆,脅痛,小腹疝痛,消乳腫,疏肝膽,瀉肺氣?!崩罱淌谡J(rèn)為,陳皮、青皮既能疏肝又能健脾,二者合用,則可緩解IBS-D之痛瀉,臨床常用劑量為陳皮20 g、青皮10 g。

    5 典型病例

    5.1 肝郁脾虛型 趙某,男,58歲。2015-07-12初診。近一年來患者持續(xù)腹部不適,便時窘迫不適,每日排便5~6次,黏液便,便后癥狀改善,經(jīng)胃腸鏡及相關(guān)檢查排除腸道器質(zhì)性病變,無明顯生化指標(biāo)異常。西醫(yī)診斷為IBS-D。中醫(yī)診斷為泄瀉,辨證為脾虛肝郁。治宜健脾化濕。處方:柴胡15 g,焦麥芽15 g,佛手10 g,白術(shù)10 g,防風(fēng)10 g,陳皮10 g,焦檳榔15 g,白芍15 g,苦參30 g,甘草3 g,羌活10 g,炮姜10 g,肉豆蔻10 g,大腹皮10 g,黃連3 g,枳殼10 g,厚樸10 g,香附6 g。7劑。日1劑,水煎共取汁300 mL,分早、晚2次服。2015-07-20二診,患者瀉下急迫之癥緩解,大便不成形稍有緩解,無腹痛、腹脹之癥,納可。處方:柴胡10 g,焦麥芽15 g,焦檳榔15 g,陳皮10 g,佛手10 g,白術(shù)10 g,防風(fēng)10 g, 白芍15 g,苦參30 g,甘草3 g,羌活10 g,肉豆蔻10 g,黃連3 g,大腹皮10 g,枳殼10 g,馬齒莧30 g,厚樸10 g,香附6 g,山藥30 g。7劑。服7劑后,患者癥狀較前大為好轉(zhuǎn),繼服二診方3劑以扶正固本,并囑其節(jié)飲食,調(diào)情志。

    按:李教授認(rèn)為,本例瀉下急迫屬肝郁脾虛所致,故治以柴胡疏肝散合痛瀉藥方加減,并以木香、黃連相配,取化滯之功,另加山藥、馬齒莧止瀉健脾。

    5.2 脾虛濕滯型 張某,女,36 歲。2015-10-12初診。反復(fù)腹瀉,時輕時重3年,加重1周。便時腹痛,瀉后稍減,日腹瀉可達(dá)20余次,黏液便,每次量少,里急后重,缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常,經(jīng)胃腸鏡檢查排除其他器質(zhì)性病變。近日再發(fā)腹痛,大便每日10余次,糞質(zhì)溏薄??淘\:面色白,少氣懶言,情緒抑郁,不思飲食,口渴不欲飲,舌淡,苔薄白膩,脈弦。西醫(yī)診斷為IBS-D。中醫(yī)診斷為泄瀉,辨證為脾虛濕滯,肝木乘脾(虛實夾雜)。治宜補脾柔肝,健脾利濕。方用痛瀉要方合芍藥湯加減。處方:白術(shù)15 g,白芍藥15 g ,炒陳皮15 g,防風(fēng)6 g,木香10 g,黃連10 g,當(dāng)歸10 g,檳榔10 g,肉桂6 g,秦皮15 g,生姜3片,大棗5枚。3劑。日1劑,水煎共取汁300 mL,分早、晚2次服。2015-10-15二診,腹痛減輕,里急后重消失。予參苓白術(shù)散化裁。處方:蓮子肉 15 g,薏苡仁15g, 縮砂仁10 g,桔梗10 g,甘草6 g,茯苓20 g,人參20 g,白扁豆15 g,白術(shù)10 g,山藥20 g,炒白芍10 g,炒陳皮10 g,防風(fēng)6 g。7劑。2005-10-23三診,腹痛消失,腹瀉減少,效不更方,繼服上方10劑。2005-11-3四診,服方10劑,諸癥悉除。

    按:李教授認(rèn)為本例情緒抑郁,為肝郁,腹瀉頻繁為脾虛,瀉時腹痛,瀉后減之不甚皆肝木乘脾之象,故用痛瀉要方,抑木培土,其有里急后重,是大腸濕熱之象,故用芍藥湯祛邪,防止閉門留寇,祛邪之后,使脾臟得健,胃腑得養(yǎng),滲濕止瀉,用參苓白術(shù)散加減,升清降濁,清濁泌別,腹瀉得止。

    5.3 肝郁氣滯型 任某,男,57歲。2015-10-21初診。間斷上腹部疼痛、腹瀉6個月。患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛,無惡心、嘔吐,腹痛癥狀排便后好轉(zhuǎn),經(jīng)胃腸鏡及其他相關(guān)理化檢查排除其他器質(zhì)性病變??淘\:右腹部疼痛,伴腹脹、腹瀉,日2~3次,納可,排氣少,寐差。西醫(yī)診斷為IBS-D。中醫(yī)診斷為腹痛,辨證為肝郁氣滯。治宜疏肝解郁,理氣止痛。處方:清半夏15 g,木香6 g,香附10 g,郁金10 g,五靈脂10 g,干姜6 g,枳殼30 g,川芎15 g,焦神曲15 g,炒蒲黃10 g,黃連3 g,佛手12 g,厚樸15 g,白術(shù)6 g,焦檳榔15 g,大腹皮15 g,青皮10 g,陳皮10 g,柴胡15 g,防風(fēng)10 g。7劑。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。2015-10-29二診,患者腹痛癥狀有所緩解,大便由溏薄逐漸正常,改白術(shù)10 g,以恢復(fù)氣機(jī),改青皮為青果10 g,破氣之力更強(qiáng)。繼服7劑,諸癥悉除,未有其他不適。

    按:李教授認(rèn)為本例腹痛證屬肝郁氣滯,基本病機(jī)是中焦氣機(jī)不利,脾胃升降失職,腑氣不通,不通則痛。據(jù)患者此時癥狀,應(yīng)以邪實為主,飲食積滯停于胃腑,肝郁氣滯,橫逆犯脾胃。此次治療重點是行氣導(dǎo)滯,兼消食化痰。沉香、陳皮、青皮、佛手、木香等大隊行氣藥,柴胡、郁金疏肝解郁,半夏、厚樸化痰,雞內(nèi)金、焦檳榔消食,茯苓、白術(shù)健脾。諸藥合用則可使肝臟氣機(jī)得以恢復(fù),脾氣得以升清,胃氣得以降濁,因此諸癥向愈。

    6 討 論

    肝、脾兩臟功能失調(diào)與腸易激綜合征的發(fā)病密切相關(guān),但二者之中最重要的是脾臟不能發(fā)揮其運化功能。李教授在診療過程中,用藥多從脾胃入手,健脾和中貫穿診治始終。健脾過程中應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用補氣藥,即所謂的“中病即止”,以免氣機(jī)運行不暢,以健脾利濕藥茯苓、澤瀉等為主。在健脾同時不忘疏肝理氣,疏理全身氣機(jī)之條暢?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)通過調(diào)整腸道菌群可以改善及治愈IBS-D的相關(guān)癥狀[4],補益類中藥對有利菌群作用更加明顯,故有益菌群增加,致病菌群必然會受到影響[5]。比如,促進(jìn)雙歧桿菌增殖的黨參多糖,正是由于其增加了乙酸的代謝,從而使雙歧桿菌的定植能力增強(qiáng)[6]。復(fù)方合劑(黨參、白術(shù)、黃芪等補氣類中藥湯劑)灌服小鼠,通過與灌服前比較,其中乳桿菌、雙歧桿菌數(shù)量增加,腸球菌數(shù)量減少[7]。補中益氣湯主要由黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草等益氣健脾藥組成,配以當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻。由于該方成分中含有大量糖類、苷類等化學(xué)成分,其可明顯增加乳酸桿菌、雙歧桿菌、枯草芽孢桿菌的數(shù)量[8]。因此,李教授治療IBS-D的思想理論對西醫(yī)診療此病有一定的指導(dǎo)作用。

    [1] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組.腸易激綜合征診斷和治療共識意見(2007,長沙)[J].中華消化雜志,2008,28(1):38-40.

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    [4] 沈月霖.復(fù)方嗜酸乳桿菌片聯(lián)合馬來酸曲美布汀治療腸易激綜合征71例療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(1):94-95.

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    (本文編輯:董軍杰)

    10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.004

    王振雪(1991—),男,碩士研究生在讀。研究方向:脾、胃、肝、膽疾病的中西醫(yī)診療。

    R574.620.531

    A

    1002-2619(2017)03-0335-04

    2016-11-04)

    △ 通訊作者:天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,天津 300193

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