溫州市養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱現(xiàn)狀與營養(yǎng)不良相關(guān)性研究

陶愛萍 陳小伊 陳海麗 饒世鳴

(1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000;2.浙江省溫嶺人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500)

衰弱被定義為一種因生理儲備下降、健康缺陷累積而出現(xiàn)抗應激能力減退、對環(huán)境易損性增加的老年綜合征，它涉及多器官系統(tǒng)的變化，包括神經(jīng)肌肉、代謝及免疫等系統(tǒng)改變，增加了老年人死亡、失能、跌倒、骨折等不良結(jié)局事件的風險[1]。國外開展衰弱的研究較早，目前多數(shù)采用Fried衰弱表型量表評估衰弱狀況。衰弱在不同人群的發(fā)生率為4.0%～59%，其中，養(yǎng)老機構(gòu)中衰弱患病率(52.3%)高于社區(qū)老年人衰弱患病率(17.4%)[2-3]，而國內(nèi)關(guān)于養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱研究較少[4-5]。研究[6]顯示，營養(yǎng)不良、肌老癥、多種疾病共存、生活方式等是衰弱的影響因素。其中，營養(yǎng)不良會加速老年人與年齡相關(guān)的肌肉量減少和肌肉力量減弱的過程，進一步加重肌老癥和軀體活動受限的程度，而最終這些因素共同促進老年人衰弱的進程[7]。近年來衰弱與營養(yǎng)不良的關(guān)系引發(fā)人們關(guān)注，但是，關(guān)于衰弱與營養(yǎng)不良相關(guān)性的研究較少，國外多集中于社區(qū)老年人中[8]，國內(nèi)鮮有研究，缺乏對養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱與營養(yǎng)不良的相關(guān)性分析。本研究通過調(diào)查養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱情況，并探討?zhàn)B老機構(gòu)老年人衰弱與營養(yǎng)不良狀況的關(guān)系，從而為今后制定預防老年人衰弱和營養(yǎng)不良的干預治療措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年4-7月，采用便利抽樣法，在溫州市民政局登記注冊的養(yǎng)老機構(gòu)中，抽取5家養(yǎng)老機構(gòu)，以養(yǎng)老機構(gòu)的老年人作為研究對象，最終納入老年人172 例。納入標準：(1)年齡≥60 歲。(2)具有基本溝通交流能力，能夠完成調(diào)查。(3)能自行行走，能夠完成本研究的衰弱評估。(4)知情同意并自愿參加本研究。排除有嚴重的認知功能障礙、精神疾病者以及疾病急性發(fā)作期的老年人。

1.2方法

1.2.1一般資料調(diào)查表 在參考大量文獻基礎(chǔ)上由研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀態(tài)以及患慢性病種數(shù)等情況。

1.2.2衰弱評估工具 用Fried衰弱表型量表(Frailty phenotype，F(xiàn)P)評估衰弱狀況，該量表由Fried等[2]于2001年提出，它是目前應用最廣泛且信效度較高的衰弱評估工具[9]，已被漢化并廣泛應用于社區(qū)、醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)中篩查和評價衰弱風險[5,10-11]。量表包括5個方面內(nèi)容，分別是非自主性體質(zhì)量下降、步速減慢、軀體活動減少、握力減弱和自我感覺疲乏，每一個條目若符合則記 1 分，共5分，0 分為無衰弱，1～2 分為衰弱前期， 3～5 分為衰弱。其中，非自主性體質(zhì)量下降指1年內(nèi)體質(zhì)量下降超過4.5 kg或下降程度大于自身體質(zhì)量的5%；步速采取6 m步行實驗測量，結(jié)合性別身高進行判斷；軀體活動采取《明達休閑活動問卷》(Minnesota leisure time activity questionnaire)進行測量；握力通過使用握力計測量常用手的最大握力，結(jié)合性別、BMI進行判斷；自我感覺疲乏采取流調(diào)中心抑郁量表(Center for epidemiological studies depression scale，CES-D)中的條目評估：(1)我感到做什么事情都很吃力。(2)我沒有生活的動力。

1.2.3營養(yǎng)狀況評估 采用微型營養(yǎng)評價法(Mini nutritional assessment，MNA)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，該量表是由Guigoz等[12]于1994年研制用于評估老年患者的營養(yǎng)狀況，于康等[13]學者已將其應用于國內(nèi)臨床評估中。MNA包括4個維度、 18 個條目：(1)飲食評估包括餐次、食物類型、液體攝入、食欲、進食方式等6項。(2)人體測量包括近3月體質(zhì)量丟失、體質(zhì)量指數(shù)BMI、上臂中點圍和小腿圍4項。(3)整體評估包括獨居、用藥情況、過去3月急性疾病、活動能力、精神問題和皮膚問題6項。(4)主觀評定包括自評營養(yǎng)和評價自我健康。MNA量表的總分為30分，得分≥24 分提示營養(yǎng)狀況良好；得分在17～24分提示有營養(yǎng)不良的危險；得分<17 分提示營養(yǎng)不良。

1.3資料收集方法 調(diào)查前統(tǒng)一培訓調(diào)查員以明確本研究的目的、調(diào)查內(nèi)容和測量標準。由調(diào)查員及研究者向符合納入標準的研究對象說明本研究目的、內(nèi)容，取得其知情同意。由于老年人普遍存在文化程度低、視力降低等情況，因此采取面對面地問詢式調(diào)查法，由調(diào)查人員幫助客觀填寫，步速、握力等指標由調(diào)查員根據(jù)統(tǒng)一的測量標準和設(shè)備進行測量。本次調(diào)查共發(fā)放問卷180份，回收有效問卷172份，有效回收率為95.6%。

2 結(jié)果

2.1養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱現(xiàn)狀 通過FP檢出衰弱老年人88名，發(fā)生率為51.2%；前衰弱70名，檢出率40.7%。在FP的指標中，非自主性體質(zhì)量下降檢出13例，占7.6%；步速減慢檢出154人，占89.5%；軀體活動減少檢出122人，占70.9%；握力減弱檢出115人，占66.9%；自我感覺疲乏檢出46人，占26.7%。

2.2養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良狀況對衰弱影響的單因素分析 見表1。

表1 3組老年人基本資料比較 n(%)

2.3養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良狀況對衰弱影響的多元Logistic回歸分析 以衰弱分級作為因變量，無衰弱組作為參照，將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量(年齡、受教育程度、婚姻狀態(tài)、慢性病個數(shù)、營養(yǎng)狀態(tài))作為自變量進行多元 Logistic回歸分析，結(jié)果顯示衰弱的影響因素有年齡、慢性病數(shù)量、婚姻狀態(tài)和營養(yǎng)不良風險，前衰弱的影響因素則包括婚姻狀態(tài)和營養(yǎng)不良風險，其中有營養(yǎng)不良的風險與衰弱的相關(guān)最顯著(OR=4.813 95%，CI:1.231～18.823，P=0.003)，見表2。

表2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良狀況對衰弱影響的多元Logistic回歸分析

2.4營養(yǎng)不良狀況與衰弱的關(guān)系 見表3和表4。

表3 3組老年人在MNA各條目的分布情況 n(%)

表4 3組老年人人群的MNA評分比較 分

研究發(fā)現(xiàn)：MNA的不同條目對衰弱狀態(tài)的影響不同，其中3月體質(zhì)量降低>1 kg、自評營養(yǎng)不良或不清楚、自評健康不比其他人好、每日服用超過3種藥物、活動受限、食欲減退、每日飲水<1 250 mL、進食需要他人幫助等8個條目對老年人的衰弱狀況有影響。分析MNA的4個維度與衰弱關(guān)系可以發(fā)現(xiàn)主觀評定、總體評定和膳食評定這3個維度對衰弱程度有影響，其分數(shù)越低，老年人衰弱狀態(tài)越高，且3組間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱現(xiàn)狀 本研究采用FP評估養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱情況，結(jié)果顯示衰弱發(fā)生率為51.2%，前衰弱發(fā)生率40.7%，與國外系統(tǒng)綜述研究結(jié)果(衰弱發(fā)生率52.3%，前衰弱為40.2%)大體一致[2]，略低于國內(nèi)侯曉琳等[5]研究。這可能與研究對象年齡、地區(qū)不同有關(guān)，侯曉琳等[5]調(diào)查的老年人年齡(82.89±6.91)歲高于本研究(77.65±9.45)歲，而衰弱發(fā)生率隨年齡增長而增加。Siriwardhana等[3]總結(jié)中低收入國家社區(qū)老年人衰弱發(fā)生率為17.4%。國內(nèi)研究顯示，社區(qū)老年人衰弱發(fā)生率在5.0%～49.0%[11，14-15]，住院老年人衰弱發(fā)生率在22.0%～36.5[16-17]，均低于本研究養(yǎng)老機構(gòu)中衰弱發(fā)生率。由此可見，養(yǎng)老機構(gòu)中的老年人衰弱率高于既往研究的社區(qū)、住院老年人，養(yǎng)老機構(gòu)的衰弱情況較為嚴重，亟需關(guān)注。從衰弱的指標來看，步速減慢是調(diào)查的養(yǎng)老機構(gòu)老年人中存在的最主要問題，其次是軀體活動減少和握力下降，這可能與老年人肌肉儲備不足、力量下降等有關(guān)，也與目前研究認為肌肉數(shù)量和力量下降的肌老癥是衰弱的核心病理基礎(chǔ)理論較為一致[18]。

對衰弱的單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、受教育程度、婚姻狀態(tài)、慢性病種數(shù)不同的老年人，其衰弱狀況不同，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著年齡增高，衰弱發(fā)生率增高，這與以往文獻[1]相一致。受教育程度為文盲的老年人衰弱程度最重，這與既往研究中受教育程度越低，衰弱狀況越差的結(jié)果相一致[19]。喪偶老年人的衰弱與前衰弱的比例最大，對于養(yǎng)老機構(gòu)老年人而言配偶是最重要的交流對象，夫妻之間相互照顧、支持可以使彼此之間保持較好的身心狀態(tài)，一旦失去配偶可能導致心理平衡失調(diào)，加速機體衰弱速度。多元logistic回歸分析顯示養(yǎng)老機構(gòu)老年人患慢性病種數(shù)是衰弱的獨立影響因素，這與既往研究結(jié)果相一致[20-21]。

3.2養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱與營養(yǎng)不良狀況的關(guān)系

3.2.1營養(yǎng)不良對衰弱的單因素分析 營養(yǎng)不良和衰弱在老年綜合征中最為常見，兩者相互關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良狀況(營養(yǎng)不良、有營養(yǎng)不良風險和營養(yǎng)良好)和衰弱狀況(衰弱、前衰弱、非衰弱)之間顯著相關(guān)，非衰弱人群中營養(yǎng)較好者最多，前衰弱組和衰弱組中皆是營養(yǎng)不良風險占比最高；營養(yǎng)不良狀態(tài)不同，老年人衰弱程度有差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與Dorner等[22]研究結(jié)果類似，其研究中非衰弱組中營養(yǎng)良好者居多，前衰弱和衰弱群體中營養(yǎng)不良風險分別占48.3%和56.9%。而Boulos等[23]調(diào)查1 200名社區(qū)老年人，結(jié)果顯示前衰弱組營養(yǎng)良好占72.8%，而營養(yǎng)不良風險僅占25.7%，這與本研究的結(jié)果不同?？赡苁怯捎谡{(diào)查群體的年齡、軀體和心理狀況的構(gòu)成不同。此外，由于研究在不同地區(qū)、不同場所調(diào)查，結(jié)果也會受到其影響。

3.2.2衰弱的多元 Logistic回歸分析 本研究以衰弱分級作為因變量進行多元 Logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良的風險是衰弱和前衰弱的危險因素，這與Chang[24]和Cereda[25]的結(jié)論是相一致的，且有營養(yǎng)不良風險的老年人發(fā)生前衰弱的概率是正常人的3倍，發(fā)生衰弱的概率是正常人的4倍；而Kim等[26]的研究中，營養(yǎng)狀況差的老年人發(fā)生前衰弱和衰弱的概率分別提高1.5倍和3倍。這可能是由于后者研究調(diào)查的是社區(qū)老年人，且將營養(yǎng)不良和有營養(yǎng)不良危險合并為一項進行回歸分析，調(diào)查場所和數(shù)據(jù)處理的不同而導致概率不同的原因。

3.2.3營養(yǎng)不良狀況與老年人衰弱的關(guān)系 為了進一步分析養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良狀況與衰弱的關(guān)系，本研究以MNA的18個條目以及4個維度為自變量，對衰弱進行單因素分析，結(jié)果顯示其中8個條目對衰弱狀況有影響。其中，食欲減退、不能獨立進食的老年人衰弱狀況較差，這與Morley等[27]的研究一致，其指出食欲減退和進食不獨立是衰弱的早期危險因素。同時，體質(zhì)量減輕也是老年人的常見癥狀，能夠影響老年人衰弱狀況，這是由于它與FP條目非自主性體質(zhì)量下降一致，且被證實是衰弱的獨立影響因素。MNA中的條目活動受限與FP中的軀體活動減少相類似，被證實是衰弱的危險因素，同時，活動受限會增加對疾病的易感性、并對食欲產(chǎn)生消極影響進一步影響衰弱。Herr M等[28]調(diào)查2 350名老年人發(fā)現(xiàn)多藥物療法是衰弱的危險因素，并且這兩者會增加死亡率風險。

MNA量表共4個維度，其中身體測量評定對衰弱的影響小，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.141)，與Chang等[25]的結(jié)果不同，這可能與該維度中的條目BMI值、上臂中點圍和小腿圍與衰弱的相關(guān)性較低有關(guān)。由于MNA中的BMI、上臂中點圍和小腿圍截點分別是23、22 cm和31 cm，而調(diào)查人群中超重及肥胖占比例較高，其BMI、上臂中點圍和小腿圍平均值超過截點，且研究顯示超重和肥胖會使衰弱的發(fā)生率升高。MNA的其他3個維度(主觀評定、總體評定和膳食評定)均對衰弱狀況有影響，這與既往研究結(jié)果相一致[24]。其中，主觀評定得分越低，老年人衰弱狀況越差，說明衰弱和前衰弱的老年人對營養(yǎng)和健康的自信不足[22]。膳食評定中，餐次、水果種類與衰弱狀況呈低相關(guān)，主要由于調(diào)查場所為養(yǎng)老機構(gòu)，統(tǒng)一配給膳食，因此老年人的餐次、水果種類大致相同；蛋白質(zhì)攝入量對衰弱影響低的結(jié)果與以往文獻不一致[23]，這是由于MNA中蛋白質(zhì)攝入側(cè)重來源于動物蛋白，而本研究中的一所養(yǎng)老機構(gòu)老年人信仰佛教，蛋白質(zhì)攝入全部來源于植物，因此對結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，溫州市養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱和前衰弱的發(fā)生率均較高，且受年齡、受教育程度、婚姻狀態(tài)、慢性病數(shù)量等因素影響，希望醫(yī)護人員能夠重視養(yǎng)老機構(gòu)老年人的衰弱情況，根據(jù)以上影響因素制定相關(guān)干預措施。本研究通過MNA總分、維度和條目3個層次分析營養(yǎng)不良、有營養(yǎng)不良風險對衰弱的影響，探討營養(yǎng)不良狀況與衰弱的相關(guān)性。結(jié)果顯示，有營養(yǎng)不良的風險是衰弱和前衰弱的危險因素，因此，醫(yī)護人員應當及時監(jiān)測衰弱老年人的營養(yǎng)狀況，對于有營養(yǎng)不良風險的老年人應當特別注意其是否出現(xiàn)功能減退等軀體衰弱情況，做到及早發(fā)現(xiàn)并減緩衰弱進程。另外，后期需要進一步明確營養(yǎng)不良與衰弱的相互作用，有助于針對性的制定預防衰弱和營養(yǎng)不良的干預和治療措施，提高養(yǎng)老機構(gòu)老年人的生活質(zhì)量。