高血壓用藥的四大原則

國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)發(fā)布了世界范圍的《ISH2020國(guó)際高血壓實(shí)踐指南》，這也是迄今全球最新的高血壓指南。新指南對(duì)原來(lái)指南的部分內(nèi)容作了修改，比如簡(jiǎn)化高血壓分級(jí)3級(jí)為2級(jí)，突出超過(guò)160/100毫米汞柱就要格外注意，特別強(qiáng)調(diào)了降壓藥的安全性和生活方式干預(yù)的重要性，如建議優(yōu)先降壓并側(cè)重選擇安全長(zhǎng)效的一線降壓藥物等?？偟膩?lái)說(shuō)，新指南面向全球針對(duì)一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)加以指正，期望通過(guò)規(guī)范的降壓來(lái)強(qiáng)化全世界高血壓防控。

最近門診上的高血壓患者也在頻繁咨詢一些高血壓用藥方面的問(wèn)題，如血壓的穩(wěn)定性、用藥策略、什么時(shí)候停藥等，在此我總結(jié)出了四大原則分享給大家，無(wú)論是新患者還是老患者都要謹(jǐn)記。

原則一：合適的劑量非常重要

關(guān)于高血壓的最新分級(jí)：大于等于140/90毫米汞柱為1級(jí)高血壓，大于等于160/100毫米汞柱為2級(jí)高血壓。1級(jí)高血壓先別著急吃藥，不妨拿出2～3個(gè)月的時(shí)間努力改善生活習(xí)慣，如少鹽飲食、多運(yùn)動(dòng)、減肥等。倘若“盡了最大努力”血壓仍然不見(jiàn)下降，那就要考慮服藥了。

一般的高血壓患者采用常規(guī)劑量，同時(shí)小劑量聯(lián)合應(yīng)用。老年人初始治療多采取最小有效劑量，然后再視情況逐步增加用量。不少患者剛服藥一周左右，就急切地盼望血壓下降，稍微慢了些就要求調(diào)藥。實(shí)際上降壓是一個(gè)相對(duì)緩慢的過(guò)程（一般2～4周見(jiàn)效），有些患者確實(shí)需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能出現(xiàn)明顯的效果。

部分患者在血壓降低到較理想的水平之后，便認(rèn)為“痊愈”了，然后就考慮什么時(shí)候減藥甚至停藥。在我看來(lái)，一定不能著急：至少維持2個(gè)月的血壓穩(wěn)定，同時(shí)生活方式得到了明顯改善，如經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、肥胖的人成功減重5～10千克、睡眠質(zhì)量切實(shí)提高等，我才會(huì)考慮減一種降壓藥；也有小部分高血壓患者有“季節(jié)性”特點(diǎn)，往往冬天增量夏天減量——特殊高血壓人群因人而異，不可簡(jiǎn)單類比。

原則二：降壓也講“個(gè)體化”

盡管關(guān)于降壓指南給了一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是每一位患者都是獨(dú)立的個(gè)體，其年齡、體重、病程、病情、家族史和經(jīng)濟(jì)狀況等也都有自己的特點(diǎn)。因此對(duì)所有人群采用相同的目標(biāo)血壓值及降壓方案，顯然也是不科學(xué)的。

針對(duì)不同的高血壓患者，我們的降壓策略也不相同。對(duì)于特別年輕的高血壓患者，也無(wú)其他的合并癥，那么我會(huì)考慮血壓降得“稍微低一點(diǎn)”；年齡比較大或者本身有糖尿病、冠心病等高危高血壓患者，原則上是在可耐受的范圍內(nèi)將血壓降到130/80毫米汞柱以下。不過(guò)有些人因?yàn)榇嬖陬i動(dòng)脈狹窄或顱內(nèi)血管狹窄，血壓管理需審慎一些，一般可將收縮壓控制在150毫米汞柱以內(nèi)，不能降得太低太快。

原則三：服用降壓藥需選擇最佳時(shí)間

人體的新陳代謝是有生物鐘的，所以服藥也要選擇最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)。大部分普通高血壓患者在上午8點(diǎn)左右迎來(lái)血壓高峰，因此建議起床后盡快服藥，以保證降壓藥在血壓達(dá)峰前發(fā)揮藥效。當(dāng)然，也有小部分人會(huì)在下午或清晨更早的時(shí)間出現(xiàn)血壓偏高，那么用藥時(shí)間也要相應(yīng)調(diào)整，總的原則就是在血壓達(dá)峰前服藥。

有些朋友問(wèn)為什么不在晚上睡覺(jué)前服降壓藥，這樣不是有助于睡眠么？其實(shí)不然，人體在晚上睡眠后血壓會(huì)自動(dòng)下降（既是生理規(guī)律，也與體位有關(guān)），此時(shí)若再服用降壓藥，很可能造成血壓偏低，只有特殊的“反勺型高血壓”——夜間或清晨血壓偏高的患者，才考慮夜間給藥。還有一些患者由于夜間呼吸睡眠暫停綜合征導(dǎo)致血壓升高，則首先考慮睡眠時(shí)給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的治療。

具體到藥物選擇上，我建議優(yōu)先使用每日1次給藥能持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效降壓藥。

原則四：聯(lián)合用藥是常用的手段

當(dāng)高血壓患者單用一種降壓藥不能有效達(dá)標(biāo)時(shí)，我們會(huì)考慮聯(lián)合用藥，也就是同時(shí)使用2種及以上多種藥物聯(lián)合。

舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子：我們都知道國(guó)際上公認(rèn)的常用降壓藥有6種，所謂的聯(lián)合用藥就是應(yīng)用A藥的同時(shí)，再加一個(gè)小劑量的B藥，這樣就能夠同時(shí)發(fā)揮A藥和B藥的藥理作用，比單純?cè)黾覣藥的劑量更有效，實(shí)現(xiàn)1+1＞2的效果，同時(shí)減少不良反應(yīng)。比如利尿劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，不僅可以降壓，還能有效預(yù)防利尿劑可能導(dǎo)致的低血鉀。

具體怎么聯(lián)合，要看患者的實(shí)際情況，如危險(xiǎn)因素、血壓水平、耐受性和經(jīng)濟(jì)情況等。

我遇到的很多高血壓患者，起初都要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的“好奇、糾結(jié)、焦慮”的降壓過(guò)程，主要是因?yàn)榻祲罕旧砭褪且粋€(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，而降壓藥的選擇又因?yàn)榛颊卟煌ё內(nèi)f化。所以，高血壓患者真的沒(méi)有必要跟別人比，只要堅(jiān)持認(rèn)真服藥，努力改善生活習(xí)慣，相信都能較好地控制好自己的血壓。