聚焦慢阻肺，專家?guī)鷷晨焐詈粑?br/>——專訪陜西省人民醫(yī)院老年病院常務(wù)副院長(zhǎng)孫莉

世界衛(wèi)生組織將每年11月第3周的周三定為世界慢阻肺日，旨在幫助大眾提高對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)，改善慢阻肺診斷不足和治療不力的現(xiàn)狀，它向那些可能患有慢阻肺但尚未經(jīng)診斷的人群強(qiáng)調(diào)：呼吸困難不是伴隨衰老而不可避免的一部分，“無(wú)法呼吸的痛苦”可以被改變！2020年的世界慢阻肺日為11月18日。適逢此時(shí)，我刊專訪了陜西省人民醫(yī)院老年病院常務(wù)副院長(zhǎng)孫莉教授，請(qǐng)她詳細(xì)談?wù)劼璺蔚南嚓P(guān)知識(shí)，旨在提高大眾對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)早期防治意識(shí)，認(rèn)清慢阻肺，遠(yuǎn)離慢阻肺。

慢阻肺：位列我國(guó)第四大死因

孫莉教授介紹到，慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。我國(guó)地理位置及人口分布特征為北方和寒冷高原地區(qū)占據(jù)很大的面積，導(dǎo)致慢阻肺的患病人群廣泛，成為疾病的發(fā)病人口大國(guó)。

目前所有的研究關(guān)于慢阻肺的定義采用的是肺功能，而不是結(jié)合癥狀和肺功能進(jìn)行診斷。據(jù)估算，全球的慢阻肺患病率大約是11.7%。2018年一項(xiàng)關(guān)于慢阻肺大型流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)40歲以上人群慢阻肺患病率達(dá)到13.6%，理論測(cè)算患病人群已經(jīng)超過1億人，比較11年前的2007年的（8.2%）明顯增高，已經(jīng)超越很多的肺部常見疾病，成為我國(guó)第四大死亡原因的單一病種。

慢阻肺青睞哪些人群

孫莉教授提到，慢阻肺的發(fā)病人群存在一定的地域差異及人口自然特征的不同，既有共性也存在差異性。老年人好發(fā)，吸煙人群多見，寒冷及高原地區(qū)、生物燃料的長(zhǎng)期使用、慢性支氣管炎病史及家族遺傳性等人群是慢阻肺的高危人群。

研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)慢阻肺人群的患病中位年齡在67.1歲，遠(yuǎn)高于支氣管哮喘及其他慢性氣道炎癥疾病患者，提示慢阻肺是一種典型的老年病。另外，男性患者的發(fā)病率也高于女性患者，人群組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其他易患人群包括吸煙人群（包括被動(dòng)吸煙）、粉塵環(huán)境工種、長(zhǎng)期使用生物燃料的密閉工作環(huán)境等，人體在吸入了這些有害顆粒和氣體后，可通過活化中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞等主要炎癥效應(yīng)細(xì)胞一起協(xié)同參與炎癥反應(yīng)導(dǎo)致慢阻肺的肺部炎癥、組織損傷和破壞中起關(guān)鍵作用。其他少見的慢阻肺易患人群包括α-1抗胰酶缺乏、谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶基因組突變等遺傳和分子基因組學(xué)異常。α-1抗胰酶缺乏是一種先天性的常染色體遺傳病，在歐洲和白種人中多見，在我國(guó)的流行病學(xué)及相關(guān)人群患病率尚不明確。這類患者中除了有慢阻肺等肺部病灶外，還同時(shí)合并鼻竇炎、肝臟囊性變等。

慢阻肺常見臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘、炎

孫莉教授指出，慢阻肺的臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)單地總結(jié)為“咳、痰、喘、炎”四個(gè)字，這幾個(gè)字涵蓋了慢阻肺的主要癥狀和體征的變化及疾病的本質(zhì)，但是早期的慢阻肺的癥狀往往不典型，患者極易忽視。

慢阻肺的咳嗽常為首發(fā)癥狀。早期往往表現(xiàn)為間斷性咳嗽，早晨較重，夜間相對(duì)較輕，受涼及飽餐、感冒之后增加；持續(xù)發(fā)展之后出現(xiàn)早晚或整日均可有咳嗽；少數(shù)患者咳嗽癥狀可能不典型而不去關(guān)注和重視，表現(xiàn)為頻繁地清嗓子、咽部不適等。?？壬倭堪咨ひ盒韵”√担宄枯^多；當(dāng)發(fā)生感染時(shí)痰量增多，可有黃色膿性痰；少數(shù)患者咳嗽表現(xiàn)為干咳不伴咳痰。部分慢阻肺患者以氣短或呼吸困難為主要表現(xiàn)，這是患者最典型的表現(xiàn)。慢阻肺早期氣短僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短，這時(shí)患者才會(huì)重視而來(lái)門診診治，此時(shí)提示患者的病情發(fā)展到比較嚴(yán)重的階段，肺功能嚴(yán)重下降。慢阻肺是一種系統(tǒng)性疾病，主要的發(fā)病機(jī)制是“炎癥反應(yīng)”，當(dāng)出現(xiàn)“炎癥外溢”作用后就會(huì)產(chǎn)生全身癥狀，包括體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。

【專家簡(jiǎn)介】

孫莉，陜西省人民醫(yī)院老年病院常務(wù)副院長(zhǎng)，老年呼吸科名譽(yù)主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。2005年曾在澳大利亞研修老年病?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西省老年醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西省呼吸及結(jié)核分會(huì)副主任委員，陜西省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤個(gè)體化診療專業(yè)委員會(huì)副主任委員，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編委，《中華老年病研究電子雜志》常務(wù)編委等。

從事臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐三十余年，在呼吸危重癥、慢性氣道炎癥性疾病、支氣管肺癌診斷和治療、肺間質(zhì)及肺血管等疾病的診斷和治療方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤其擅長(zhǎng)老年呼吸與危重癥疾病的綜合診治及內(nèi)科疑難病癥的臨床鑒別診斷與治療。主持、參與省、廳級(jí)科研課題10余項(xiàng)，發(fā)表論文50余篇。獲“陜西省醫(yī)德標(biāo)兵”“陜西省巾幗建功標(biāo)兵”“中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)”等榮譽(yù)稱號(hào)。

慢阻肺早期體征沒有特異性，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)很多臨床體征，如患者的口唇和顏面的皮膚及手掌的指甲出現(xiàn)紫紺，眼結(jié)膜水腫，頸部靜脈血管充盈。嚴(yán)重時(shí)呼吸費(fèi)力，患者不得不呈前傾坐位，呼吸淺快，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)此以往，可出現(xiàn)桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語(yǔ)顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長(zhǎng)，有時(shí)可聞干性啰音和（或）濕性啰音。此外，長(zhǎng)期低氧病例可見手掌的指間關(guān)節(jié)的腫大（杵狀指/趾）。隨著病情的發(fā)展，累及心臟導(dǎo)致心衰竭病例可出現(xiàn)腹脹、雙下肢（尤其以足踝和脛骨前方）指壓凹陷性水腫。

慢阻肺患者的癥狀和體征在年輕患者（35～60歲）和老年患者（超過60歲）之間并無(wú)明顯差異，年輕患者基本表現(xiàn)也是咳嗽、咳痰、活動(dòng)后的氣短和呼吸困難、消瘦等。

如何早期篩查和診斷慢阻肺

孫莉教授講到，大樣本人群調(diào)查研究顯示，國(guó)內(nèi)外慢阻肺的人群知曉率均處于低水平。2013年全國(guó)一項(xiàng)研究顯示，我國(guó)慢阻肺知曉率約為20%，而同期居民高血壓的知曉率為42.6%，糖尿病的知曉率為30.1%。其主要原因是慢阻肺病程較長(zhǎng)，發(fā)展?jié)撾[，無(wú)癥狀患者自我忽視等導(dǎo)致患者就診率不高。

要實(shí)現(xiàn)早期篩查和診斷慢阻肺，首先要了解和認(rèn)識(shí)發(fā)病的危險(xiǎn)因素。吸煙被認(rèn)為是慢阻肺的最主要的危險(xiǎn)因素，包括被動(dòng)吸煙、電子煙等；其他主要的危險(xiǎn)因素還有職業(yè)接觸史、反復(fù)的慢性呼吸道感染等。因此，醫(yī)生應(yīng)詢問就診患者是否存在上述危險(xiǎn)因素，以有助于慢阻肺的早期診斷。如果要進(jìn)行篩查和廣泛人群的甄別，具有上述危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)納入篩查范圍。其次是要深入仔細(xì)了解患者的早期臨床癥狀。對(duì)于有危險(xiǎn)因素者（35歲以上的吸煙史者、有慢阻肺家族史或職業(yè)及環(huán)境危險(xiǎn)因素者），長(zhǎng)期慢性支氣管炎癥狀伴經(jīng)?？人?、咳痰者（每年累計(jì)超過3個(gè)月且連續(xù)2年以上），在日?；顒?dòng)中相比較同齡人更容易感到呼吸費(fèi)力和疲乏者，均應(yīng)建議進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)肺功能檢查。

此外，作為最為關(guān)鍵和最重要的輔助檢查項(xiàng)目，肺功能檢查有助于提高慢阻肺的早期診斷及疾病的嚴(yán)重程度分級(jí)。慢阻肺全球創(chuàng)議和我國(guó)的慢阻肺指南中提出，當(dāng)在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)肺功能檢查時(shí)，吸入支氣管舒張劑后1秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV/FVC）低于70%即診斷為慢阻肺。胸部影像學(xué)檢查也是常用的確診依據(jù)，常見的胸部X線片的肺過度充氣和CT上可見的肺大泡、肺紋理的增粗、心影的改變、膈肌水平改變等也是典型的慢阻肺常見征象。

如何做好慢阻肺的管理

孫莉教授指出，加強(qiáng)對(duì)慢阻肺人群的管理工作主要從以下兩個(gè)方面入手：第一是要做好社區(qū)人群對(duì)慢阻肺的認(rèn)知及社區(qū)健康教育；第二是加強(qiáng)慢阻肺?？漆t(yī)生對(duì)患者的管理和用藥指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)疾病過程的控制和預(yù)防慢阻肺急性加重的發(fā)生。

首先，要通過多種途徑對(duì)患者進(jìn)行慢阻肺病因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防、治療等方面的社區(qū)教育。加強(qiáng)社區(qū)患者的篩查和提高患者的自我管理能力。調(diào)查研究顯示，超過半數(shù)的慢阻肺確診患者從未聽說過“慢性阻塞性肺疾病”，一半人認(rèn)為自己得的不是慢阻肺；定期檢查肺功能者僅占26.3%；對(duì)于慢阻肺的高危因素，臨床癥狀超過半數(shù)的人群表示不清楚；在最初癥狀發(fā)生時(shí)，僅39.4%患者就診。其次，需要對(duì)呼吸?？漆t(yī)師的防控意識(shí)和技術(shù)進(jìn)行提高和建設(shè)。要掌握慢阻肺的早期不典型癥狀，同時(shí)提高對(duì)肺功能檢查的普及，對(duì)患者進(jìn)行定期的管理和門診隨訪，指導(dǎo)吸入藥物的使用及影像學(xué)和肺功能的定期復(fù)查。

總之，通過社區(qū)和綜合醫(yī)院呼吸?？频膮f(xié)同聯(lián)合，相信在持續(xù)努力下，慢阻肺的防控和管理的效能將會(huì)大大提高，有利于患病人群的早識(shí)別、早診斷、早治療，減少不良預(yù)后的發(fā)生。