分析利多卡因咽部表面麻醉對(duì)老年患者雙腔氣管插管血流動(dòng)力學(xué)的臨床價(jià)值

昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院暨云南省玉溪市人民醫(yī)院（653100）廖飛 陳靜宜 陳粵麗 朱雁鴻

隨著人口老齡化的加劇，老年患者開(kāi)胸手術(shù)的比例逐年增加，而胸內(nèi)手術(shù)的肺隔離技術(shù)常需要雙腔支氣管插管[1]，但由于雙腔氣管導(dǎo)管管徑粗大，插管和導(dǎo)管定位等操作對(duì)咽喉、氣管內(nèi)感受器的機(jī)械刺激較單腔氣管導(dǎo)管強(qiáng)烈，尤其是對(duì)老年患者的氣管刺激較強(qiáng)，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大[2]，可能導(dǎo)致老年患者心血管不良事件的發(fā)生，因此在老年患者雙腔氣管插管過(guò)程中，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題，本研究就利多卡因咽部表面麻醉應(yīng)用于老年患者雙腔氣管插管時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

附表1 兩組患者一般情況比較（±s,n=30）

附表1 兩組患者一般情況比較（±s,n=30）

項(xiàng)目 D組 L組 χ2/t P男/女（例） 15/15 16/14 0.067 0.796年齡（歲） 69.1±6.9 68.7±6.4 0.233 0.817體重（kg） 57.8±7.1 58.2±7.5 0.212 0.833身高（cm） 160.6±12.6 163.6±10.2 1.014 0.315 ASA分級(jí)I/II級(jí)（例） 9/21 8/22 0.082 0.774

附表2 插管期間兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s,n=30）

附表2 插管期間兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s,n=30）

注：與同組T0比較P＜0.05，與同組T1比較P＜0.05。

時(shí)間 D組（n=30） L組（n=30） t P MAP T0 102.3±16.3 104.7±14.2 0.608 0.546 T1 84.5±10.8a 85.3±12.2a 0.269 0.789 T2 105.7±17.3b 91.2±14.3a 3.538 0.001 T3 103.8±15.3b 89.8±13.3a 3.782 0.000 T4 97.3±12.9b 87.7±15.2a 2.637 0.011 HR T0 73.3±9.0 75.2±10.6 0.748 0.457 T1 64.9±8.2a 64.5±6.9a 0.204 0.839 T2 86.2±9.6ab 66.1±8.3a 8.675 0.000 T3 84.1±8.9ab 67.8±7.4a 7.713 0.000 T4 75.6±7.3b 66.5±8.6a 4.418 0.000 ab

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2019年1月～2019年12月于我院行全麻誘導(dǎo)雙腔氣管插管胸科手術(shù)的老年患者60例，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，其中男性31例，女性29例，排除術(shù)前即存在嚴(yán)重心律失常及高血壓、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及預(yù)期插管困難患者，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8h，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率（HR）、脈搏（PR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（BP），開(kāi)放外周靜脈于麻醉誘導(dǎo)前輸注乳酸鈉林格液（按照術(shù)前禁飲禁食所欠生理需要量4∶2∶1輸注）1/2量，之后以4mL/（kg·h）維持。將患者隨機(jī)分為觀察組（L組）和對(duì)照組（D組），麻醉誘導(dǎo)均采用依托咪酯（0.25mg/kg）、芬太尼（4ug/kg）、維庫(kù)溴銨（0.1mg/kg）靜脈注射，待患者意識(shí)消失后，L組在喉鏡輔助下予2%利多卡因3ml行咽喉及聲門表面噴霧麻醉2次，D組在喉鏡輔助下予0.9%氯化鈉液行咽喉及聲門表面噴霧2次作為對(duì)比，面罩繼續(xù)給氧5min待肌松滿意后由同一具有熟練經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成雙腔氣管插管并定位，全部患者均一次性成功，插管超過(guò)1min、多次插管及定位者不計(jì)入此次研究中。插管成功后行雙肺通氣，維持呼吸頻率10次/分，吸呼比1∶ 1.5，潮氣量8ml/kg。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼泵入、七氟醚吸入、間斷追加維庫(kù)溴銨維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析一般資料差異，按照男/女、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)I/II級(jí)（例）分析。②觀察在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后1min（T2）、3min（T3）及5min（T4）時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化。③分析住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，按照嗆咳、惡心嘔吐、躁動(dòng)進(jìn)行分析比較。④術(shù)后第1d對(duì)麻醉方法的評(píng)價(jià)，由患者自評(píng)，采取優(yōu)、良、差，共三個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，分析總優(yōu)良差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（%）檢驗(yàn)，并采取χ2表示，計(jì)量資料以±s表示，組間及組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象 納入本次研究的60例患者雙腔氣管插管及定位均一次性成功。L組和D組患者在性別、年齡、體重、身高及ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)附表1。

2.2 插管期間兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較 兩組患者M(jìn)AP、HR在T0時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1時(shí)，兩組MAP、HR與T0時(shí)比較均下降（P＜0.05）。D組：MAP在T2、T3、T4時(shí)與T1時(shí)比較均升高（P＜0.05），與T0時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而HR在T2、T3時(shí)與T0、T1比較均升高（P＜0.05），T4時(shí)有所下降。L組：MAP、HR在T2、T3、T4時(shí)與T0時(shí)比較均明顯降低（P＜0.05），但與T1時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并且T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)與D組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 L組嗆咳率13.33%、惡心嘔吐率6.67%均低于D組36.67%、30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；L組躁動(dòng)率3.33%與D組的6.67%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組對(duì)麻醉方法評(píng)價(jià)結(jié)果比較 L組麻醉方法評(píng)價(jià)優(yōu)良率93.33%（28/30）高于D組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

氣管插管需要將氣管導(dǎo)管插入氣道內(nèi)，由于刺激患者聲門產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，促使機(jī)體交感神經(jīng)興奮，短時(shí)間內(nèi)分泌大量的兒茶酚胺，從而引起患者氣道應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓升高及心率加快等血流動(dòng)力學(xué)變化[3][4]，甚至誘發(fā)心肌缺血，增加心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5][6]。而胸科手術(shù)患者要求進(jìn)行單肺通氣和非隔離技術(shù)，需要使用比普通導(dǎo)管更粗、質(zhì)地更硬、插管深度更深的雙腔氣管導(dǎo)管[7]，因此患者心血管反應(yīng)較之單腔氣管插管更加劇烈，尤其對(duì)于老年患者可能帶來(lái)嚴(yán)重后果[8]，面對(duì)這種情況，常用的預(yù)防方法有增加鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物用量以加深麻醉深度，但同時(shí)也會(huì)使患者血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定，尤其插管完成后容易出現(xiàn)如低血壓和(或)心動(dòng)過(guò)緩等心血管抑制現(xiàn)象。

利多卡因是一種中效酰胺類局麻藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮和抑制的雙相作用，能夠快速通過(guò)血-腦屏障，起效快、彌散力強(qiáng)、藥效強(qiáng)勁等特點(diǎn)，用于氣道表面麻醉時(shí)可降低插管反應(yīng)，同時(shí)利多卡因不具有刺激組織和擴(kuò)張血管的負(fù)面效應(yīng)，可以增加細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性，抑制異位節(jié)律，從而延長(zhǎng)缺血心肌的有效不應(yīng)期，因此理論上使用利多卡因在雙腔氣管插管前對(duì)咽喉部施行表面麻醉有利于減少氣管插管所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，并且減少心血管不良事件的發(fā)生。

此次研究發(fā)現(xiàn)，在老年患者雙腔氣管插管過(guò)程中，麻醉誘導(dǎo)后所有患者M(jìn)AP、HR均下降（P＜0.05），L組給予利多卡因咽部表麻，而D組僅給予氯化鈉進(jìn)行咽部表面噴霧做對(duì)比，在雙腔氣管插管成功后發(fā)現(xiàn)，L組MAP、HR變化在插管后相比較D組來(lái)說(shuō)更加平穩(wěn)（P＜0.05），未出現(xiàn)激烈波動(dòng)，有效地抑制了插管所帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。而且，D組不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，且患者對(duì)麻醉方法的評(píng)價(jià)更高。

綜上所述，在老年患者雙腔氣管插管過(guò)程中，利用利多卡因進(jìn)行咽部表面麻醉能夠減輕氣管插管所帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)變化，提高麻醉安全性，值得推薦使用。