肛門區(qū)癌膝胸臥位電子線放療用支架固定與傳統(tǒng)方法擺位誤差分析

鄧春漣

肛門區(qū)癌患者行膝胸臥位電子線放療時(shí)，一般是放射治療師在臨床放療醫(yī)生的指導(dǎo)下擺好患者的膝胸臥位，然后進(jìn)行模擬定位確定機(jī)架角度、照射野面積等，根據(jù)相關(guān)參數(shù)計(jì)算出治療機(jī)的機(jī)器計(jì)數(shù)單位(MU)進(jìn)行放射治療。傳統(tǒng)的膝胸臥位放射治療，人體相關(guān)部分如胸部、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等沒有東西支持固定，放療時(shí)患者膝胸臥位的耐受性較差，即體位的穩(wěn)定性較差；由于膝胸臥位擺位時(shí)沒有量的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致模擬定位時(shí)的體位和每次放療時(shí)的體位難以一致，患者體位的重復(fù)性較差，放療效果因此要受影響[1-4]。我們應(yīng)用研制的膝胸臥位支架，對(duì)肛門區(qū)癌患者行膝胸臥位電子線放療作對(duì)比研究，分析誤差起因。

1 資料與方法

1.1 資料

30例肛門區(qū)癌患者中，男性19例，女性11例，年齡52～74歲，中位年齡62歲；其中肛管癌(anal canal cancer)17例，肛周癌(anal margin cancer)13例，均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。

1.2 傳統(tǒng)膝胸臥位姿勢

患者屈膝跪于床上，大腿與床面垂直，胸部盡量貼近床面，兩手平貼于床面。

1.3 高能電子線的特點(diǎn)

高能電子線由于劑量跌落、有效治療深度等劑量學(xué)特點(diǎn)決定了其射程的有限性，這對(duì)于病變后的組織具有保護(hù)作用，淺表受侵淋巴結(jié)、淺表性腫瘤為其適應(yīng)癥[5]，如本研究中的肛門區(qū)癌。

1.4 制作支架的材料

主要為碳素纖維板、有機(jī)玻璃或木質(zhì)。

1.5 結(jié)構(gòu)大小

該膝胸臥位支架包括上下2部分。2塊木板拼合連接成上部分，其面積為40 cm×15 cm與80 cm×40 cm，夾角A活動(dòng)范圍0°～90°；上部分俯臥板上方洞的大小為30 cm×15 cm。2根槽、2根支柱、2塊木板拼合連接成下部分，木板的大小為(20+45) cm×40 cm與40 cm×15 cm，夾角B活動(dòng)范圍0°～90°；下部分中的左右2根槽內(nèi)標(biāo)有刻度。上部分通過槽進(jìn)入下部分，并通過螺栓在任一刻度處與下部分緊密相連。膝胸臥位支架示意圖及實(shí)物圖見圖1～4。

圖1 膝胸臥位支架上部分示意圖

圖2 膝胸臥位支架下部分示意圖

圖3 膝胸臥位支架示意圖

圖4 膝胸臥位支架實(shí)物圖

1.6 膝胸臥位支架模擬定位方法

①將治療床轉(zhuǎn)至90°或270°。②將該支架放到治療床上，移動(dòng)支架的2根支柱到某一檔次。③患者屈膝于B角內(nèi)并緊貼其內(nèi)壁，在槽內(nèi)移動(dòng)支架上部分使A角頂著患者的髖關(guān)節(jié)，患者胸部俯臥于支架俯臥板上，人工肛袋放于俯臥板的方洞內(nèi)，旋緊螺帽，使支架上部分在某一刻度處得到固定。④臨床放療醫(yī)生畫好肛門區(qū)癌體表照射野。⑤根據(jù)體表照射野的大小選擇合適的電子線限光筒并在治療機(jī)上安裝好。旋轉(zhuǎn)機(jī)架到一定角度，使電子線限光筒的下端面平行于體表照射野。升降平移治療床，使源皮距達(dá)到100 cm。用彩色筆標(biāo)記好源皮距為100 cm時(shí)激光線在患者臀部及支架上的位置(圖5)，標(biāo)記好屈膝位置。⑥畫好電子線模型，記錄電子線限光筒的種類、機(jī)架角度、治療床的角度、支架上部分所在刻度、2根支柱所在檔次等參數(shù)。

1.7 膝胸臥位支架治療擺位方法

根據(jù)模擬定位時(shí)得到的參數(shù)，安裝好相應(yīng)的電子線限光筒及適形鉛模，將治療床、機(jī)架分別轉(zhuǎn)到相應(yīng)的角度，調(diào)節(jié)好支架上部分所在刻度、2根支柱所在檔次等。囑患者屈膝于B角內(nèi)并緊貼其內(nèi)壁到白膠布處，髖關(guān)節(jié)頂著A角，放置好人工肛袋，胸部俯臥于支架俯臥板上。然后升降平移治療床，使激光線與患者臀部及支架上的標(biāo)記線吻合，達(dá)到100 cm的源皮距，燈光野和體表照射野相吻合。傳統(tǒng)膝胸臥位的模擬定位、治療擺位與此類同。

圖5 激光線在患者臀部及支架上的標(biāo)記

1.8 檢測患者行膝胸臥位電子線放療2種擺位方法時(shí)體位穩(wěn)定性差異的方法

隨機(jī)抽取30例行膝胸臥位電子線放療的肛門區(qū)癌患者進(jìn)行2種擺位方法(各15例)的對(duì)比。具體方法為：配膝胸臥位支架組(甲組)，先用膝胸臥位支架擺好患者的治療體位并調(diào)節(jié)好相關(guān)參數(shù)，照射完成后立即測量體表照射野中心偏移的距離；不配膝胸臥位支架組(乙組)，用傳統(tǒng)膝胸臥位擺好患者的治療體位并調(diào)節(jié)好相關(guān)參數(shù)，照射完成后立即測量體表照射野中心偏移的距離。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

配膝胸臥位支架組(甲組)與不配膝胸臥位支架組(乙組)體表照射野中心偏移距離采用χ2檢驗(yàn)比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肛門區(qū)癌患者行膝胸臥位電子線放療時(shí)，配膝胸臥位支架組(甲組)或不配膝胸臥位支架組(乙組)與患者體位穩(wěn)定性的關(guān)系見表1。甲組患者偏移的距離在2 mm以內(nèi)的15例，沒有超過2 mm的；乙組患者偏移的距離在2 mm以內(nèi)的6例，2～4 mm的3例，超過4 mm的6例。

由表1可見，肛門區(qū)癌患者行膝胸臥位電子線放療過程中配支架與不配支架時(shí)，體表照射野中心偏移情況有顯著性差異(χ2=12.857，P<0.025)，配膝胸臥位支架時(shí)患者體位的穩(wěn)定性較好。

3 討論

膝胸臥位放療主要作為補(bǔ)充劑量的輔助放療措施，有其無可替代之處，有利于充分顯露肛門區(qū)病灶，是肛門區(qū)癌電子線放療理想的體位。傳統(tǒng)的膝胸臥位放療擺位，由于沒有體位固定裝置，患者因下意識(shí)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的彎曲程度容易改變，胸部位置亦難穩(wěn)定，這便使得患者臀部的位置不易穩(wěn)定，即傳統(tǒng)膝胸臥位放療時(shí)患者體位的穩(wěn)定性和重復(fù)性較差，誤差較大。

表1 患者行膝胸臥位電子線放療時(shí)體表照射野中心偏移情況/例

該膝胸臥位支架40 cm的上下寬度、80 cm的俯臥板長度能滿足不同身材患者的需要。支架上下相連部分的板高度均為15 cm，它們組合在一起及逐漸拉開時(shí)能夠滿足不同股骨長度患者的需要。為方便放人工肛袋，支架上部分俯臥板上的方洞設(shè)計(jì)為30 cm×15 cm，不用時(shí)可用有機(jī)玻璃板蓋好。A角、B角活動(dòng)范圍0°～90°，可滿足不同角度的需要，膝胸臥位支架不用時(shí)可以折疊放平，利于搬運(yùn)和存放?；颊吒┡P于支架俯臥板上，體位比較舒適，耐受性好，不易移動(dòng)；患者屈膝于B角內(nèi)并緊貼其內(nèi)壁，不能移動(dòng)，因此提高了放療時(shí)患者體位的穩(wěn)定性。模擬定位時(shí)確定了2根支柱的檔次、支架上部分所在刻度、機(jī)架的角度，在患者臀部及支架上標(biāo)記了源皮距為100 cm時(shí)激光定位線的位置等，擺位時(shí)就有了依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，從而保證了模擬定位和放療時(shí)患者體位的一致性和每次放療擺位時(shí)患者體位的可重復(fù)性。該支架有效地解決了部分需要行膝胸臥位放療但體質(zhì)較弱患者在擺位和放療時(shí)的安全問題。

腫瘤放療已進(jìn)入精確定位、精確計(jì)劃設(shè)計(jì)和精確治療的“三精”時(shí)代[6-10]。欲確?！叭钡膶?shí)現(xiàn)，不僅要有整個(gè)放療過程中嚴(yán)格的質(zhì)量控制(Quality Control)和質(zhì)量保證(Quality Assurance)，還要確保從腫瘤定位、驗(yàn)證確認(rèn)到每天重復(fù)放療的整個(gè)過程中患者體位的一致性。具有量化標(biāo)準(zhǔn)的體位固定裝置對(duì)患者在整個(gè)放療過程中體位的穩(wěn)定性和重復(fù)性起著重要作用[11-16]。該支架結(jié)構(gòu)合理，使用方便，能有效地保證患者行膝胸臥位“精確”放療。