醫(yī)療保險異地結(jié)算問題分析

趙慧榮

【摘 ?要】近年來，隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人口流動量的普遍增強，由此產(chǎn)生的異地就醫(yī)現(xiàn)象成了人們越來越重視的醫(yī)療問題。實施醫(yī)療保險異地結(jié)算是我國醫(yī)療保險制服改革創(chuàng)新的重要內(nèi)容，也是參保人員所關心的焦點。本文主要分析了新時期下的醫(yī)療保險異地結(jié)算存在的問題，并提出了一些相應的對策。

【關鍵詞】醫(yī)療保險;異地結(jié)算;對策探討

引言

長期以來，由于我國醫(yī)療保險實行屬地化管理，患者的醫(yī)療保險關系屬于其統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療保險部門，絕大部分異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費用不能在就醫(yī)地即時結(jié)算，需要患者先行墊付，出院后攜帶相關憑證回到參保地報銷，這個過程常需數(shù)月。這不僅給患者帶來了極大的不便和沉重的經(jīng)濟負擔，也增加了醫(yī)療保險部門的管理難度。隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，異地就醫(yī)的結(jié)算成為深化改革的重點內(nèi)容，政府不斷完善異地就醫(yī)的相關政策，推動異地就醫(yī)的即時結(jié)算。解決異地結(jié)算問題減輕了參保人員就醫(yī)壓力，維護參保人權益，提高了社會醫(yī)療保險運行效率和管理水平。

1.醫(yī)療保險異地結(jié)算的定義

醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡稱“異地就醫(yī)結(jié)算”或“醫(yī)保異地結(jié)算”。它包含 “異地就醫(yī)”和 “即時結(jié)算”兩個重要概念。所謂 “異地就醫(yī)”，是指參保人在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他醫(yī)療機構發(fā)生的就醫(yī)行為;“即時結(jié)算”又稱 “直接結(jié)算”，是指參保人就診結(jié)束后，由就診地區(qū)的醫(yī)療保險機構向參保人提供即時的醫(yī)療費用結(jié)算服務。

2.醫(yī)療保險異地結(jié)算中出現(xiàn)的問題

2.1差異性大，實際操作困難

（1）我國社會醫(yī)療保險制度復雜，結(jié)構上主要由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種制度構成。三種醫(yī)療制度適用的參保對象不同，管理主題差別大，彼此間又是獨立運行的機制，為醫(yī)療保險異地報銷統(tǒng)籌工作增加難度;

（2）我國的醫(yī)療保險制度實行屬地管理，由于各地在醫(yī)療衛(wèi)生條件、經(jīng)濟發(fā)展水平存在差異，所以有不同的醫(yī)療保險政策，在報銷比例、起付線、封頂線、自付比例等問題上各有規(guī)定，導致異地報銷未形成統(tǒng)一標準;不僅如此基本醫(yī)療保險在不同的統(tǒng)籌地區(qū)其診斷范圍也并不相同，且對相關項目及藥品的統(tǒng)籌報銷也不同，從而使得醫(yī)療保險的異地結(jié)算操作困難增大。

2.2信息共享難度大

現(xiàn)階段，全國各地醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡一般以地區(qū)為統(tǒng)籌單元，而區(qū)域衛(wèi)生信息技術差距大，造成醫(yī)保信息化水平發(fā)展不平衡。除此之外，為保證醫(yī)療信息安全，各醫(yī)療機構內(nèi)部大多實行封閉而獨立的管理制度。由此可見，地域之間醫(yī)療信息水平參差不齊、醫(yī)療保險、醫(yī)療機構由于信息系統(tǒng)差異不能對接等問題導致參保人員醫(yī)保信息不能實現(xiàn)實時傳遞，醫(yī)保信息無法實現(xiàn)共享，醫(yī)療費用無法在線審核，導致異地報銷醫(yī)療費用工作無法展開。

2.3耗資過多，阻礙工作推進

由于異地結(jié)算費用資金墊付壓力大，嚴重阻礙異地結(jié)算工作的順利開展。目前，醫(yī)療保險異地結(jié)算通常由專門的異地醫(yī)療機構、醫(yī)保機構代辦及省級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算三種模式。這三種異地結(jié)算方式實際上都是異地就醫(yī)費用由醫(yī)?；蜥t(yī)療機構先行墊付，之后再與參保地進行對接，完成結(jié)算工作。然而，不同地區(qū)的醫(yī)保、醫(yī)療機構償付能力有限，不能保證地區(qū)間醫(yī)?；鹌胶?，導致一些醫(yī)療機構回避異地參保人就醫(yī)，耽誤參保人及時就醫(yī)，不利于異地結(jié)算工作推進。

2.4缺乏健全的機制體系

醫(yī)療保險異地結(jié)算制度涉及到四個主體（參保人員、參保地醫(yī)保機構、異地醫(yī)保機構和異地醫(yī)療機構）;以及包括三種醫(yī)療保險制度同時還有諸多職能部門;此外還需與金融機構、財政部門、信息部門進行協(xié)同。實施異地結(jié)算制度不可避免的給各級政府、不同主體帶來利益沖突，調(diào)和難度極大。而協(xié)調(diào)與管理機制尚不健全，必然導致社會保障部門及財務部門無法開展相應的工作，問題不能及時得到解決，嚴重阻礙異地結(jié)算工作的穩(wěn)定性與可持續(xù)性。

3.醫(yī)療保險異地結(jié)算相應對策

3.1提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次

我國地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，社會醫(yī)療保險覆蓋率總體來說相對較低，各地區(qū)根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟、社會發(fā)展和城鄉(xiāng)與區(qū)域間的平衡所制定的醫(yī)保政策，必定導致地區(qū)間政策和醫(yī)保待遇的差異。很多參保人都因此原因產(chǎn)生嚴重的心理失衡與不滿。與此相關的社會與群體間的矛盾也就難免發(fā)生。因此，期待在國家層面盡快出臺統(tǒng)籌兼顧、政策與規(guī)范相配套、可操作性強的規(guī)范性文件，加快統(tǒng)籌規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的進程。

3.2充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息共享平臺

異地就醫(yī)醫(yī)療費用不能及時報銷的主要原因之一就是患者在異地就醫(yī)時沒有辦理相關的備案手續(xù)。目前各地區(qū)的備案手續(xù)制度不統(tǒng)一，針對這一矛盾焦點，利用互聯(lián)網(wǎng)加技術諸如手機APP、人社門戶網(wǎng)站、自助機等線上服務來統(tǒng)一和簡化各地區(qū)異地就醫(yī)備案手續(xù)制度迫在眉睫。所有參保人員均可在國家性的網(wǎng)絡數(shù)據(jù)交換平臺進行相關的聯(lián)網(wǎng)登記，使其在辦理異地就醫(yī)結(jié)算備案時，可直接備案到就醫(yī)地區(qū)（市或省份）從而增大其就醫(yī)的選擇范圍。

3.3統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制的建設和落實

由于異地就醫(yī)涉及各地域、各部門的利益，需要在中央和各省分別設立高級別、跨部門的專屬管理機構，統(tǒng)一進行異地就醫(yī)管理，協(xié)調(diào)各方利益，發(fā)揮各方職能，進一步明確人力資源和社會保障、衛(wèi)生和計劃生育、財政等部門在構建異地就醫(yī)統(tǒng)一結(jié)算平臺中的職責，改變以往各部門之間職權不清晰的局面，建立一套從中央到地方的異地結(jié)算協(xié)作管理體系。

3.4完善監(jiān)管機制

完善管理制度，實行分層分級管理。自上而下，從中央到地方建立完善的專門負責醫(yī)療保險異地就醫(yī)協(xié)作管理監(jiān)督機制，實行垂直管理，保證異地階段大范圍實施，避免難以化解的多個主體間的利益沖突問題。建立健全相應的法律法規(guī)，讓規(guī)劃和監(jiān)管工作變得有法可依，避免異地騙保問題。

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