熱敏灸合外科常規(guī)療法治療術(shù)后早期炎性腸梗阻臨床觀察

楊先玉，陳盼敏，吳琴英，肖勛文，廖成文，鄭慧華，劉大毛

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330012)

術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPISBO)是腸梗阻的一種特殊類型，是腹部外科手術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，在臨床中往往得不到足夠的重視，極易與術(shù)后早期腸梗阻相混淆。EPISBO是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式[1]，本病多發(fā)生在手術(shù)后的第5天，往往在術(shù)后患者嘗試恢復(fù)進(jìn)食后出現(xiàn)[2]，其發(fā)生率為0.69%～20%[3]，約占術(shù)后腸梗阻的80%～90%[4]。臨床對(duì)于EPISBO的治療以內(nèi)科保守治療為主，忌盲目進(jìn)行外科手術(shù)治療[5]。目前臨床上西醫(yī)治療EPISBO主要以營(yíng)養(yǎng)支持療法、腹部理療及西藥等治療為主[6]，治療效果有限，且有一定的副作用，不利于患者的早期康復(fù)。中醫(yī)治療方式多樣，臨床療效已得到認(rèn)可。中西醫(yī)結(jié)合治療EPISBO的研究也已進(jìn)行多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，有望取得重大突破。目前有關(guān)熱敏灸抑制EPISBO的炎性因子作用的臨床研究較少，有必要對(duì)熱敏灸干預(yù)EPISBO炎性因子的影響進(jìn)行研究，探索熱敏灸治療EPISBO的臨床療效及作用機(jī)制，為臨床治療EPISBO提供一種簡(jiǎn)、便、效、廉的新方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年12月就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院外二科的40例患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者就診順序按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各20例。治療組有男性12例、女性8例，年齡43～68歲，平均年齡54.9歲；其中結(jié)直腸癌根治術(shù)10例，胃癌手術(shù)6例，化膿性闌尾炎2例，消化道穿孔術(shù)1例，直腸重度脫垂手術(shù)1例。對(duì)照組有男性5例、女性15例，年齡36～65歲，平均年齡55.2歲；其中結(jié)直腸癌根治術(shù)13例，胃癌手術(shù)5例，化膿性闌尾炎1例，消化道穿孔術(shù)1例。兩組患者的性別、年齡及術(shù)前原發(fā)疾病等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性,見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照黎介壽院士提出的EPISBO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①1～3周內(nèi)有腹部手術(shù)史，曾恢復(fù)腸蠕動(dòng)，嘗試進(jìn)食后出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)；②排除機(jī)械性和麻痹性腸梗阻；③腹痛較輕，有腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便等臨床表現(xiàn)；④查體：腹部堅(jiān)韌，未見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波，可觸及壓痛點(diǎn)，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，未觸及明顯腸袢或包塊；⑤叩診：多為實(shí)音；⑥聽(tīng)診：腸鳴音極弱或消失，聽(tīng)不到金屬音或氣過(guò)水聲；⑦腹部立位平片示：腸腔內(nèi)積氣，或有多個(gè)液平出現(xiàn)；⑧腹部CT示：腸壁水腫、增厚及粘連等，腸腔積液積氣、腸管擴(kuò)張。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前檢查心肺功能均不影響手術(shù)和治療的患者；②順利完成腹部手術(shù)的患者；③年齡42～68歲，男女不限；④手術(shù)時(shí)間1～3.5h；⑤愿意配合本研究，同意治療方案并完成隨訪；⑥術(shù)后肛門(mén)已通氣，嘗試進(jìn)食后出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛、惡心嘔吐、停止排氣排便等癥狀；⑦存在熱敏灸感者；⑧已告知患者及家屬可能面臨的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)后，愿意簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等原發(fā)疾病和精神病的患者；②惡性腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移或術(shù)后病理診斷不明確者；③術(shù)后第一天出現(xiàn)神志不清及嚴(yán)重并發(fā)癥或嚴(yán)重感染者；④不存在熱敏灸感者；⑤目前正在參加或在本研究前1個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者；⑥不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及不能配合治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①入組后不配合治療者；②已入選，但因其他各種原因未能按規(guī)定完成觀察者；③觀察期內(nèi)因各種原因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或意外，或因其他原因需行二次手術(shù)的患者；④治療期間，不按照規(guī)定服用其他藥物治療，或采用其他療法綜合治療以致無(wú)法評(píng)估療效，干擾研究結(jié)果者。符合上述四條中的任意一條，將從研究中剔除。

2 研究方法

2.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

采用平行對(duì)照隨機(jī)單盲法操作，按1∶1的比例將患者分為兩組，每組20例。為確保治療組與對(duì)照組的病例數(shù)相等，由SPSS 21.0軟件程序產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)數(shù)，即列出流水號(hào)為01～40所對(duì)應(yīng)的治療分配表，按受試者就診時(shí)間的先后順序?qū)⑵潆S機(jī)分入治療組或?qū)φ战M，整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程采用單盲的方式進(jìn)行，由專人負(fù)責(zé)治療和記錄數(shù)據(jù)。

2.2 治療方法

2.2.1 對(duì)照組治療 外科常規(guī)治療：①首先給予禁食；②留置胃管，持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓以降低胃腸道內(nèi)壓力和膨脹程度，若24 h胃管中胃液量≤100 mL，需考慮解除胃腸減壓[8]；③給予嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐饪旗o脈補(bǔ)液以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等；④行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)使用氨基酸、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳、維生素C、維生素B6、氯化鉀、葡萄糖氯化鈉等，必要時(shí)給予人血白蛋白以及時(shí)糾正低蛋白血癥，加速吻合口的愈合；⑤保護(hù)胃黏膜及適當(dāng)減少消化液的分泌，必要時(shí)給予生長(zhǎng)抑素奧曲肽減少消化液的分泌；⑥適當(dāng)給予抗感染治療，應(yīng)根據(jù)患者病情合理使用抗生素；⑦其他治療：依據(jù)臨床病情變化采取相應(yīng)的對(duì)癥治療；⑧積極給予心理鼓勵(lì)，指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)，隨著腸道功能的恢復(fù)，逐漸行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直至恢復(fù)正常飲食。治療2周后評(píng)定患者的臨床療效。

2.2.2 治療組治療 患者采用熱敏灸合外科常規(guī)對(duì)癥治療，常規(guī)治療的具體方法同對(duì)照組。熱敏灸具體操作方法：①熱敏化腧穴的選?。涸摬崦艋蜓ㄒ曰颊吒共?、雙下肢為高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在中脘、天樞、關(guān)元、足三里、上巨虛等附近區(qū)域。根據(jù)最新版《熱敏灸實(shí)用讀本》規(guī)范的灸感探查技術(shù)，治療前對(duì)觀察組患者給予熱敏態(tài)腧穴探查，具體過(guò)程：用熱敏灸艾條(熱敏灸艾條，規(guī)格：呈圓柱狀，長(zhǎng)11.5～12.5 cm，直徑2.0～2.4 cm，生產(chǎn)地址：南昌市撫生路666號(hào)，批準(zhǔn)文號(hào)：贛藥制字Z20090358)單點(diǎn)或雙點(diǎn)溫和炙法、雀啄法等手法進(jìn)行探查，當(dāng)患者出現(xiàn)透熱，或擴(kuò)熱、傳熱、酸脹等熱敏化反應(yīng)時(shí)，此特定體表部位即為熱敏化腧穴，并做好標(biāo)記。②灸療方法：手持熱敏灸條，在探查到的熱敏穴中選取熱敏化現(xiàn)象明顯的穴位進(jìn)行懸灸，先行回旋灸溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄法加強(qiáng)敏化，循經(jīng)往返灸激發(fā)經(jīng)氣，再施以溫和灸發(fā)動(dòng)感傳、開(kāi)通經(jīng)絡(luò)。注意調(diào)整艾條與皮膚距離，保持足夠熱度，直至腧穴熱敏現(xiàn)象消失，此為1次施灸劑量。

每天治療2次，1周治療5天，此為1個(gè)療程。兩組均在治療前1天，治療后第2天、第6天、第10天分別抽取患者肘部外周靜脈血，并記錄相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，2周判定臨床療效。治療期間停用其他治療本病的中(成)藥和中醫(yī)輔助治療。

2.3 觀察指標(biāo)及方法

2.3.1 療效判定 對(duì)兩組患者治療前后的情況進(jìn)行對(duì)比，記錄患者首次排氣排便的時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間及住院時(shí)間，依據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算其治愈率和總有效率。

2.3.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療前1天，治療后第2天、第6天、第10天患者的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。

2.3.3 標(biāo)本采集 分別于治療前1天，治療后第2天、第6天、第10天的早晨7時(shí)空腹抽取患者肘部外周靜脈血2管——無(wú)抗凝管2 mL和血常規(guī)管2 mL，無(wú)抗凝管的外周靜脈血以3 000 r/10 min左右的轉(zhuǎn)速分離血清，離心機(jī)為中科中佳低速離心機(jī)(KDC-40)，血清分離后置-20 ℃冰箱凍存待測(cè)，CRP和WBC均可當(dāng)天測(cè)定。

2.3.4 測(cè)定方法 CRP采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELASA)測(cè)定，TNF-α、IL-6測(cè)定均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附分析法測(cè)定，試劑盒均購(gòu)于江蘇科晶生物科技有限公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，采用北京普朗DNM-9602酶標(biāo)分析儀和模塊化生化免疫分析系統(tǒng)儀器(商品名：Cobas 6000)分別檢測(cè)，均統(tǒng)一采用492nm標(biāo)準(zhǔn)的濾光片，定量檢測(cè)相應(yīng)指標(biāo)的靜脈血濃度，并記錄數(shù)據(jù)，為減少主觀上的差異性，該實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)過(guò)程和所有測(cè)得的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)統(tǒng)一由2位特定人員負(fù)責(zé)。

2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《腸梗阻診斷治療學(xué)》中的相關(guān)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①臨床痊愈：自覺(jué)癥狀完全消失(無(wú)腹脹腹痛，無(wú)惡心嘔吐，已有排氣、排便)；無(wú)陽(yáng)性體征(腹部查體無(wú)壓痛，聽(tīng)診腸鳴音活躍)；立位腹部平片無(wú)梗阻征象(腸管內(nèi)無(wú)積氣，無(wú)液平面)。②有效：自覺(jué)癥狀未完全消失，但不影響進(jìn)食和排便；仍遺留部分梗阻的癥狀和體征；立位腹部平片仍可見(jiàn)腸腔內(nèi)有液氣平面。③無(wú)效：保守治療2周后，臨床癥狀無(wú)減輕或反而加重，放棄本次治療。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

兩組患者一般基線資料及治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較，見(jiàn)表1-表4。

表1 兩組患者一般基線資料對(duì)比 (n)

表2 兩組患者臨床一般恢復(fù)情況比較

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子測(cè)定結(jié)果比較

表4 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

治療組和對(duì)照組均出現(xiàn)了1例不良反應(yīng)，其中，治療組的1例患者出現(xiàn)了頭暈、嘔吐不適感，給予對(duì)癥治療后緩解；對(duì)照組的1例患者出現(xiàn)了皮膚輕微瘙癢、紅腫癥狀，未進(jìn)行特殊處理，皮疹自行消退。兩組未見(jiàn)其他明顯的藥物不良反應(yīng)，安全指標(biāo)檢測(cè)顯示：兩組患者的血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等，治療后未見(jiàn)明顯異常。

4 討論

EPISBO的發(fā)病相對(duì)隱匿，臨床早期診斷困難，且并發(fā)癥嚴(yán)重，因此，近年來(lái)，尤其在外科領(lǐng)域?qū)υ摷膊〉年P(guān)注也越來(lái)越高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率占術(shù)后早期腸梗阻的20.0%～21.5%[7]，術(shù)后并發(fā)癥的比例達(dá)18.3%[10]，且仍在繼續(xù)上升；若行手術(shù)治療，死亡率達(dá)29.7%，術(shù)后發(fā)生腸瘺的概率高達(dá)52%，然而非手術(shù)治療的死亡率約0.9%[11]，并發(fā)癥的概率大大降低，因此，非手術(shù)治療是該疾病治療的首選。

《素問(wèn)·五藏別論》言：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛。食下，則腸實(shí)而胃虛?！本褪钦f(shuō)六腑一定要保持通暢，機(jī)體才能維持協(xié)調(diào)[12]。故患者腹部手術(shù)后由于手術(shù)原因?qū)е抡龤獠蛔悖由弦幌盗型庖?，致使胃腸失和，不通則痛。針對(duì)術(shù)后患者的治療，需要攻補(bǔ)兼施，既要增強(qiáng)患者體內(nèi)的正氣，又要驅(qū)逐機(jī)體的外邪。結(jié)合江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院熱敏灸的特色治療，選取中脘、天樞、關(guān)元、足三里、上巨虛為主穴，中脘是胃之募、腑之會(huì)，天樞為大腸之募，關(guān)元為小腸之募，三穴均分布于臍周，可運(yùn)轉(zhuǎn)腹部氣機(jī)，足三里為胃之下合穴，“肚腹三里留”“合治內(nèi)腑”，可疏理胃腸氣機(jī)、調(diào)腑止痛，上巨虛為大腸之下合穴，可通調(diào)大腸腑氣，腑氣通則大腸傳導(dǎo)功能復(fù)常，共奏調(diào)腸通腑止痛之效。

EPISBO是機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的一種特殊類型的腸梗阻，由于受到腹部手術(shù)的創(chuàng)傷，手術(shù)期間腸管長(zhǎng)時(shí)間的暴露及腸管廣泛粘連等手術(shù)操作的影響，導(dǎo)致術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)腸壁水腫、大量炎性物質(zhì)滲出、腸襻之間相互粘連等急性炎癥反應(yīng)，使得腸蠕動(dòng)障礙、腸腔不通暢[13]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[14]顯示，TNF-ɑ是炎癥反應(yīng)中出現(xiàn)最早且最重要的炎性介質(zhì)，可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)和分泌促炎和趨化因子，從而增強(qiáng)其吞噬功能，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)熱敏灸具有增強(qiáng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)、降低內(nèi)毒素、抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生、改善腸管血流供應(yīng)、加快腸道蠕動(dòng)、促進(jìn)切口愈合的功效[15]。通過(guò)本研究?jī)山M臨床效果的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于EPISBO的患者，在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用熱敏灸的特色治療，一方面能夠有效減輕患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)；另一方面，可縮短患者的住院時(shí)間，且安全性好?？傊?，熱敏灸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法對(duì)EPISBO患者有確切療效，并安全可靠，值得臨床推廣。