腹部透灸法對腦卒中患者核心肌群的影響

潘順丹，阮傳亮，陳桂芬

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 針灸學(xué)院，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué) 附屬泉州市中醫(yī)院 康復(fù)科，福建 泉州 362000)

姿勢不穩(wěn)和異常步態(tài)是腦卒中后常見運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)，嚴(yán)重降低腦卒中患者的生活質(zhì)量。灸法是中醫(yī)特色外治法，可疏經(jīng)通絡(luò)、溫通氣血，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)灸法提高交感神經(jīng)興奮性，改善腦血液循環(huán)，幫助實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能的重塑[1]。《醫(yī)宗金鑒刺灸心法要訣》[2]中提出：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈?！本姆ǒ熜У年P(guān)鍵在于灸量和灸時(shí)要足。透灸法是高希言教授基于重灸理論基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)出的特色灸法，既要求灸量充足，又要求灸治時(shí)間長，溫?zé)崃梢酝高_(dá)機(jī)體深部，灸感循經(jīng)感傳，可提高治療效果[3]。腹部為諸多經(jīng)脈循經(jīng)之處，又內(nèi)含諸多臟器，且為核心肌群所在處，對腹部采用透灸法可進(jìn)一步擴(kuò)大施灸面積，增加感覺輸入，加速偏癱部位的重塑，恢復(fù)中樞對姿勢、運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)。本研究采用腹部透灸法對腦卒中患者的核心肌群進(jìn)行治療，通過表面肌電圖和相關(guān)量表觀察和評價(jià)其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2019年12月于泉州市中醫(yī)院腦病科和針灸康復(fù)科住院或門診就診的58例腦卒中患者，診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]和《中國腦出血診治指南2019》[5]中關(guān)于腦梗死及腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者的性別、年齡、病因和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①首次發(fā)病，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②MRI或CT診斷為幕上卒中者；③年齡30～65歲；④病程2周至6個(gè)月；⑤Berg評分≤40；⑥Holden步行功能分級≥2級；⑦患者神志清楚，一般狀況良好，依從性和配合性良好；⑧自愿接受本研究治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病情不穩(wěn)定者；②有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、癡呆及精神病史者；③既往有艾灸治療過敏反應(yīng)者；④并發(fā)心、腦、腎等嚴(yán)重臟器疾病者；⑤艾灸部位皮膚損傷、破潰，或有出血傾向、傳染性疾病者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①無法堅(jiān)持艾灸治療者；②療程不足，半路退出者；③治療過程中出現(xiàn)病情加重惡化或新發(fā)其他疾病者；④研究進(jìn)程中發(fā)生不良反應(yīng)(如燙傷感染)者。

1.5 治療方法

對照組患者予以內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療，常規(guī)針刺及康復(fù)功能訓(xùn)練，具體如下：①內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療；②常規(guī)針刺療法。器械：治療床，75%酒精棉球，棉簽，針灸針(一次性無菌針灸針，100支/盒，規(guī)格0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm(馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司)。取穴：患者取仰臥位，參照“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[6]中風(fēng)病的穴位處方，取患側(cè)上肢合谷、手三里、曲池、肩髃穴，下肢取解溪、太沖、三陰交、足三里、風(fēng)市、陽陵泉、陰陵泉穴。操作：上述穴位常規(guī)消毒后，進(jìn)行毫針針刺，解溪直刺約25 mm，其余諸穴直刺約40 mm，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，每日1次，每周5次，療程4周。所有針灸治療由同一位有經(jīng)驗(yàn)的針灸醫(yī)師操作。③康復(fù)功能訓(xùn)練：由同一組康復(fù)治療師進(jìn)行訓(xùn)練，治療師參照《中國腦卒中康復(fù)治療指南》[7]，根據(jù)患者病情制定個(gè)體化的功能訓(xùn)練，每次30 min，每日1次，每周5次，療程4周。訓(xùn)練內(nèi)容包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、坐站平衡、步行與步態(tài)矯正、重心轉(zhuǎn)移、日常生活能力等。

透灸組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用腹部透灸治療，具體方法如下：①器械：艾柱(仲井源聚能艾艾絨柱，108個(gè)/盒，規(guī)格(18±2)×(28±2) mm)；艾灸箱(景安堂橡木腹部灸，直徑30 cm、高10 cm)，毛巾。②艾灸部位：以神闕穴為中心放置。③透灸法操作：靜息狀態(tài)下，患者采取仰臥位，充分暴露腹部，將9個(gè)艾柱點(diǎn)燃后均勻放入艾灸箱中，將灸箱平穩(wěn)地置于腹部，用濾布將箱體四周及灸箱頂部覆蓋。灸至患者施術(shù)部位的皮膚潮紅、均勻汗出為宜，連續(xù)灸50 min左右。④不良反應(yīng)處理：出現(xiàn)暈灸者立即停灸，靜臥休息，飲溫開水；若不慎燙傷起皰，皰小者，可涂抹燙傷膏，使其自行吸收；皰大者，消毒后可用無菌5 mL注射器抽出皰液；破潰感染者，應(yīng)及時(shí)使用消炎藥。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 表面肌電圖檢測 采用060525001Myotrac3型表面肌電圖(加拿大THOUCHT公司生產(chǎn))，采集患者治療前和治療4周后雙側(cè)腹橫肌(TrA)、多裂肌(MF)均方根值(RMS)的變化作為觀察指標(biāo)。檢測前準(zhǔn)備：選取專用的砂片對電極所貼位置皮膚表面進(jìn)行打磨，再用醫(yī)用酒精棉球擦拭皮膚，去除角質(zhì)層，將表面電極貼置其上，保護(hù)電極避免發(fā)生移動(dòng)。電極片放置：參考《表面肌電圖診斷技術(shù)臨床應(yīng)用》[8]，將A、B、C、D通道的電極片分別貼放于雙側(cè)腹橫肌(髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm：左A，右B)和雙側(cè)多裂肌(L5-S1棘突旁開2 cm：左C，右D)。每個(gè)電極軸同肌束的方向平行。③檢測動(dòng)作：動(dòng)作A從坐到站，動(dòng)作B健側(cè)邁步，動(dòng)作C患側(cè)邁步。每個(gè)動(dòng)作測量3次，每個(gè)動(dòng)作休息2 min，計(jì)算其均值作為最終數(shù)據(jù)參與分析。

1.6.2 腦卒中患者姿勢控制量表(PASS) 于在治療前、治療2周后、治療4周后分別進(jìn)行評定。

1.6.3 下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表(FMA) 于治療前、治療2周后、治療4周后分別進(jìn)行評定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 從坐到站腹橫肌、多裂肌RMS值比較

組內(nèi)比較：經(jīng)治療后，透灸組患者雙側(cè)RMS值均較治療前升高(患側(cè)P<0.01，健側(cè)P<0.05)，對照組患者雙側(cè)RMS值亦較治療前上升(均P<0.05)。

組間比較：透灸組與對照組治療前患側(cè)、健側(cè)RMS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性；治療后，透灸組患側(cè)RMS值高于對照組(P<0.05)，健側(cè)RMS值與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

健患側(cè)比較：治療前兩組患者健側(cè)RMS值均高于患側(cè)(均P<0.05)，治療后透灸組雙側(cè)RMS值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且對照組健側(cè)RMS值高于患側(cè)(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后從坐到站腹橫肌、 多裂肌RMS值比較

2.2 健側(cè)邁步腹橫肌、多裂肌RMS值比較

組內(nèi)比較：經(jīng)治療，透灸組雙側(cè)RMS值均較治療前升高(患側(cè)P<0.01，健側(cè)P<0.05)，對照組雙側(cè)RMS值亦較治療前上升(均P<0.05)。

組間比較：透灸組與對照組治療前患側(cè)、健側(cè)RMS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性；治療后，透灸組患側(cè)RMS值高于對照組(P<0.05)，健側(cè)RMS值與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

健患側(cè)比較：治療前兩組患者健側(cè)RMS值均高于患側(cè)(均P<0.05)，治療后兩組雙側(cè)RMS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后健側(cè)邁步腹橫肌、 多裂肌RMS值比較

2.3 患側(cè)邁步腹橫肌、多裂肌RMS值比較

組內(nèi)比較：透灸組雙側(cè)RMS值均較治療前升高(患側(cè)P<0.01，健側(cè)P<0.05)，對照組雙側(cè)RMS值亦較治療前上升(均P<0.05)。

組間比較：透灸組與對照組治療前患側(cè)、健側(cè)RMS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性；治療后，透灸組患側(cè)RMS值高于對照組(P<0.05)，健側(cè)RMS值與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

健患側(cè)比較：治療前兩組健側(cè)RMS值均明顯高于患側(cè)(均P<0.01)，治療后透灸組健側(cè)RMS值高于患側(cè)(P<0.05)，而對照組健側(cè)RMS值明顯高于患側(cè)(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組患者患治療前后側(cè)邁步腹橫肌、 多裂肌RMS值比較

2.4 腦卒中姿勢評定量表(PASS)、下肢Fugl-Meyer量表(FMA)評分比較

治療前兩組患者PASS、下肢FMA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。治療2周后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療4周后，透灸組患者各量表評分均高于對照組(P<0.01)。與治療前相比，兩組患者治療4周后PASS、下肢FMA評分均有所改善(均P<0.01)。詳見表5、表6。

表5 兩組患者治療前后PASS評分比較

表6 兩組患者治療前后FMA評分比較

3 討論

腦卒中后常遺留有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，早期改善腦卒中患者的姿勢控制和下肢運(yùn)動(dòng)功能對疾病的康復(fù)非常重要。研究表明，腦卒中患者的肌肉運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量在卒中后一年內(nèi)持續(xù)減少[9]，偏癱側(cè)肌肉中呈現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位募集閾值和募集范圍壓縮的狀態(tài)[10]，快肌纖維大量丟失和慢肌纖維萎縮會(huì)降低肌肉收縮速度，使肌肉無力和運(yùn)動(dòng)緩慢[11]。腦卒中還會(huì)導(dǎo)致預(yù)期姿勢調(diào)整機(jī)制受損，以核心肌群為主的姿勢肌無法在干擾到來之前預(yù)先被激活，即使面對微小的干擾也難以保持穩(wěn)定性[12]。這些損傷直接導(dǎo)致卒中患者的核心肌群無力、力量產(chǎn)生緩慢、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)及身體穩(wěn)定性下降。

核心肌群是人體功能運(yùn)動(dòng)鏈的核心，維持脊柱和骨盆的穩(wěn)定，建立良好的機(jī)體穩(wěn)定性可更好地控制末端，調(diào)整體重轉(zhuǎn)移，向四肢傳遞力量[13]。腹橫肌和多裂肌直接附著于脊柱，被認(rèn)為是核心穩(wěn)定中最核心的部分，是穩(wěn)定的基礎(chǔ)，是康復(fù)方案的重點(diǎn)[14]。核心控制通過以橋網(wǎng)狀脊髓束為主體的大腦皮質(zhì)進(jìn)行姿勢控制[15]。因此，增強(qiáng)核心控制是腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能和姿勢控制功能康復(fù)的關(guān)鍵。

表面肌電圖、姿勢控制評定量表和下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表是目前臨床廣泛使用的量化軀干核心肌群受累的工具。表面肌電圖是從皮膚表面記錄到的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的一維時(shí)間序列信號，其能準(zhǔn)確地反映出肌肉的活動(dòng)狀態(tài)和肌肉功能[16]。表面肌電圖的指標(biāo)分為時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)，均方根值(RMS)是常見的時(shí)域指標(biāo)，其與運(yùn)動(dòng)單元的募集量和興奮節(jié)律的協(xié)同化程度有關(guān)，可反映出肌肉活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單元的活動(dòng)量以及每個(gè)運(yùn)動(dòng)單元的放電程度，通常在肌肉受損時(shí)減小。作為專門為卒中患者設(shè)計(jì)的姿勢控制的臨床測量工具，PASS評估維持既定姿勢的能力和位置變化的平衡能力幾乎適用于所有的腦卒中患者，可為臨床醫(yī)師提供姿勢表現(xiàn)的寶貴信息[17]。FMA可以對下肢功能水平進(jìn)行分類，以幫助臨床醫(yī)師設(shè)計(jì)最佳治療方案[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)：①治療后由坐到站時(shí)，兩組患者雙側(cè)RMS值均較前升高。與對照組相比，透灸組患側(cè)肌電值增加明顯，而健側(cè)增加不明顯，治療后透灸組雙側(cè)RMS值差異不明顯，而對照組健側(cè)RMS值高于患側(cè)。證明透灸組通過腹部透灸刺激，提高核心肌群的募集、興奮能力以及肌肉收縮效能。隨著患側(cè)腹橫肌和多裂肌的增強(qiáng)，可在運(yùn)動(dòng)開始之前，通過有序激活姿勢肌，調(diào)整身體重心，以最大程度地減少重心在支撐平面上的位移，降低對身體的干擾，保持姿勢穩(wěn)定[19]。此外，核心穩(wěn)定的提高使得患者軀干和雙側(cè)下肢對稱性活動(dòng)的協(xié)調(diào)性增強(qiáng)，偏癱病人的重心趨于平衡，健側(cè)代償問題逐漸改善，坐站轉(zhuǎn)移動(dòng)作更容易完成。②治療后健側(cè)邁步時(shí)，兩組患者雙側(cè)RMS值均較治療前升高，透灸組患側(cè)RMS值高于健側(cè)，而對照組患側(cè)RMS值低于健側(cè)，說明治療后透灸組患者在健側(cè)邁步時(shí)，重心可以逐漸轉(zhuǎn)移至患側(cè)，患側(cè)支撐比重增加，體重分布趨于對稱。而對照組重心較前有所改變，但仍未充分轉(zhuǎn)移到患側(cè)，健側(cè)代償問題仍然存在。③治療后患側(cè)邁步時(shí)，兩組雙側(cè)RMS值均較治療前升高。透灸組健側(cè)RMS值高于患側(cè)，而對照組健側(cè)RMS值仍明顯高于患側(cè)，說明治療后透灸組患者重心轉(zhuǎn)移能力較前改善，軀干偏移程度減輕，健側(cè)負(fù)重相對減少，而對照組改善不明顯，患側(cè)邁步時(shí)仍主要偏向健側(cè)。④兩組患者治療4周后PASS和下肢FMA評分均有所改善，且治療4周后，透灸組量表評分均明顯高于對照組。原因可能是核心肌群受雙側(cè)中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)[20]，艾灸刺激腹部雙側(cè)，使患側(cè)的感知覺增強(qiáng)，增加感覺信息的輸入與興奮的傳導(dǎo)，加快神經(jīng)功能的重塑，恢復(fù)其前饋機(jī)制，在機(jī)體運(yùn)動(dòng)之前，軀干快速做出相應(yīng)調(diào)節(jié)，維持姿勢穩(wěn)定，核心區(qū)域向下肢及其他肌群的輸出效能增強(qiáng)，進(jìn)而提高偏癱患者的平衡、運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，腹部透灸法通過增加核心區(qū)域的感覺輸入而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)單位的募集、提高興奮能力以及肌肉收縮效能，強(qiáng)化卒中患者的腹橫肌和多裂肌，核心穩(wěn)定性的提高進(jìn)一步促使患者預(yù)期姿勢調(diào)整機(jī)制恢復(fù)，軀干和雙側(cè)下肢對稱性活動(dòng)的協(xié)調(diào)性增強(qiáng)，使偏癱病人的體重對稱分布，逐漸改善健側(cè)代償問題。通過表面肌電圖觀察兩組患者的腹橫肌和多裂肌的均方根值，以及相關(guān)量表評估姿勢控制及下肢運(yùn)動(dòng)功能的變化，證實(shí)了采用腹部透灸法作為常規(guī)輔助治療可有效提高腦卒中患者的姿勢控制和下肢運(yùn)動(dòng)功能。