張建平主任自擬化斑基礎(chǔ)方治療頸動(dòng)脈斑塊經(jīng)驗(yàn)

王東雪，張建平，彭海艷，張春妮，冀 彬

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300000)

頸動(dòng)脈斑塊是頸動(dòng)脈粥樣硬化的典型癥狀，多于頸總動(dòng)脈分叉處發(fā)病，主要是由于體內(nèi)血脂升高，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞引起炎性反應(yīng)而使脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜，最終形成斑塊。頸動(dòng)脈斑塊可導(dǎo)致纖維帽破裂，形成血管堵塞、瘀滯等情況，最終引發(fā)心腦血管疾病。目前我國心腦血管疾病發(fā)生率逐年升高且呈年輕化趨勢(shì)[1]，頸動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病的主要誘因之一，62%以上的腦卒中死亡患者存在不同程度的頸動(dòng)脈粥樣硬化[2]。肖章紅等[3]研究顯示，380例腦梗死患者中頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率為80.5%，其中190例腦梗死患者中有173例頸動(dòng)脈粥祥硬化，發(fā)病率為91%。因此，就預(yù)防冠心病、腦梗死等心腦血管疾病而言，盡早發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊有著至關(guān)重要的作用。目前西醫(yī)主要采用他汀類藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊[4]，局限性較大，并發(fā)癥也較為復(fù)雜。中醫(yī)治療頸動(dòng)脈斑塊可使其慢慢縮小，避免脫落的可能性，療效可觀。張建平系全國名老中醫(yī)田芬蘭名老中醫(yī)傳承工作室學(xué)術(shù)繼承人，深得中西醫(yī)要領(lǐng)，擅長治療頸動(dòng)脈斑塊、冠心病、高血壓及內(nèi)科疑難雜癥，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)—整體出發(fā)，從瘀突破

頸動(dòng)脈斑塊屬于中醫(yī)“眩暈”“中風(fēng)”“癡呆”“脈痹”范疇[5]?！端貑枴け哉摗分杏涊d：“痹……在于脈則血凝而不流?！闭f明脈痹為脈道閉塞、血液凝澀而不暢?！睹麽t(yī)雜著》提出脈為血之隧道，血隨氣行，周流無停，表明脈乃氣血運(yùn)行的通路。李紅蓉等[6]基于“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”同一性的認(rèn)識(shí)，指出脈絡(luò)瘀阻與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的病理變化一致，絡(luò)氣郁滯是其病變的始動(dòng)病機(jī)并貫穿病變?nèi)^程，脈絡(luò)瘀阻發(fā)展加重可導(dǎo)致脈絡(luò)完全性阻塞而使血流中斷，血?dú)夤?yīng)不足不能濡養(yǎng)臟腑組織使其不能正常發(fā)揮功能，導(dǎo)致絡(luò)息成積。

張建平認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊的基本病機(jī)為血瘀，即血液運(yùn)行不暢、瘀滯不通的病理狀態(tài)。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病的“死血”。凡是影響血液正常運(yùn)行或致使血離經(jīng)脈而瘀積的內(nèi)外因素均可導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生。張老師經(jīng)常把人體血管比喻成生活中的水管，血管的斑塊類似于水管中的水垢。血行不暢致瘀，瘀血形成后可導(dǎo)致局部或全身的血液運(yùn)行失常，形成惡性循環(huán)。此外，病理產(chǎn)物日久不散可嚴(yán)重影響氣血運(yùn)行，影響新血生成，此為“瘀血不去，新血不生”。“瘀”字通“淤”，有“郁積”“停滯”之義，因此治療重點(diǎn)在于“通”。張老師從破瘀出發(fā)，不拘泥于活血化瘀藥，臨證加減效果顯著。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 妙用三七—抑栓抑脂，予邪通路

三七具有活血化瘀的功效，既善化瘀血，又能化腐生新，入肝胃、大腸經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，三七可明顯抑制血栓素A2生成，抑制血小板聚集。三七中含有人參三醇型皂苷、三七總皂苷等成分，可抑制纖維蛋白和膽固醇產(chǎn)生，明顯降低血液黏稠度，改善血脂代謝，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。李韜等[7]研究表明，三七粉可以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。彭磊等[8]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方三七顆?？赏ㄟ^降低血清白細(xì)胞介素6( IL-6)、腫瘤壞死因子α( TNF-α)水平，發(fā)揮抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的作用。王麗娟等[9]研究表明，腦血栓患者服用三七粉后血液黏度和血漿內(nèi)纖維蛋白原含量顯著降低，纖維蛋白原逐漸轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，尿激酶被激活，進(jìn)而溶解纖維蛋白。三七入大腸經(jīng)，能引導(dǎo)瘀、痰、積等病理產(chǎn)物入大腸，進(jìn)而排出體外。三七總皂苷對(duì)與血管平滑肌細(xì)胞具有抑制和促進(jìn)細(xì)胞增生的雙向作用[10-12]。高獵防等[13]研究表明三七水煎液能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，可用于治療習(xí)慣性便秘。復(fù)方三七注射液可提高肛門外括約肌、肛門提肌等的收縮力，促使瘀積等病理產(chǎn)物從大便排出。邪之出路無外乎有三：汗、吐、下。予邪出路，使邪從大便解，邪去則正安。早上5～7點(diǎn)是手陽明大腸經(jīng)當(dāng)令，有利于排泄，宜在此時(shí)服用三七，溫水沖服[14]。關(guān)于用量，李連江等[15]提出治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥時(shí)三七沖服用量為10g。張老師采用三七粉治療頸動(dòng)脈斑塊的基礎(chǔ)量為9g，可在9～15g之間調(diào)整，可通過詢問患者大便量、次數(shù)判斷斑塊縮小的進(jìn)度，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

2.2 巧用水蛭—善破瘀血不傷新血

2.3 善用引經(jīng)藥—引諸藥直達(dá)病所

頸動(dòng)脈斑塊病位在頸部，頸背為諸脈會(huì)通之處。經(jīng)過頸部的循行經(jīng)脈主要包括：①足陽明胃經(jīng)頸部分支，從大迎前向下，經(jīng)頸動(dòng)脈部，沿喉嚨進(jìn)入缺盆；②手陽明大腸經(jīng)頸部分支，從缺盆部上行至頸部，經(jīng)面頰進(jìn)入下齒之中，又返回經(jīng)口角到上口唇?！鹅`樞》中提到頸側(cè)之動(dòng)脈人迎：“人迎，足陽明也，在嬰筋之前，嬰筋之后，手陽明也；足厥陰肝經(jīng)起于大指叢毛之際……上貫膈，布胸脅，循喉嚨之后，上入頏顙……與督脈會(huì)于巔”；③手太陽小腸經(jīng)頸部分支：從缺盆分出，沿著頸部，上達(dá)面頰，到目外眥，向后進(jìn)入耳中。引經(jīng)藥具有增強(qiáng)療效的作用，張老師善用引經(jīng)藥，引領(lǐng)破血化瘀的諸藥直達(dá)病所，其遵從六經(jīng)引經(jīng)藥原則，陽明經(jīng)代表藥為白芷，太陽經(jīng)代表藥為羌活，厥陰經(jīng)代表藥為藁本。李中梓曾言：“高巔之上，惟風(fēng)可到。”白芷、藁本、羌活既為引經(jīng)藥，又為風(fēng)藥代表。故化斑基礎(chǔ)方中選用白芷、藁本、羌活，臨證加減。

3 病案舉隅

患者馬某，男，47歲，于2019年4月17日初診，主因頭暈1周來我院門診就診?，F(xiàn)癥見：患者神清，頭暈明顯，暈時(shí)不伴視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，偶有頭痛、乏力，夜寐較差，二便正常；舌紅，苔紫暗，脈弦澀。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性疾病史。查體：BP：150/90 mmHg，腹軟，雙下肢水腫(-)，雙側(cè)霍夫曼征(-)。輔助檢查：頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴左側(cè)斑塊形成，斑塊大小約0.7 cm×0.13 cm；雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈硬化伴右側(cè)斑塊形成，斑塊大小約0.36 cm×0.16 cm。治以破血通絡(luò)、行氣化瘀，基礎(chǔ)方如下：三七粉9 g(沖服)、當(dāng)歸10 g、桃仁20 g、焦神曲30 g、沉香5 g(后下)、燙水蛭5 g、紅花15 g、赤芍15 g、羌活5 g、藁本10 g、白芷12 g、川芎10 g、凌霄花30 g。后根據(jù)患者大便次數(shù)及便量一周一調(diào)方。約兩周后患者反饋頭暈明顯減輕，大便次數(shù)2～3次/日，量少，質(zhì)黏。約3個(gè)月后患者無頭暈癥狀，自訴精力較前充沛，血壓控制在130/80 mmHg左右。2019年8月5日復(fù)查頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈未見明顯異常。囑患者停湯藥，以三七粉沖服。

按：患者中年素體虧虛，壓力較大時(shí)情緒失常，喜食肥甘厚味，致肝失條達(dá)、脾胃運(yùn)化失常，氣血津液運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，瘀血阻絡(luò)于頸部，血不濡養(yǎng)頭腦，發(fā)為本病。瘀血不祛，新血不生，故張老師使用中藥時(shí)重在化瘀，妙用三七活血化瘀、使瘀從大便出排出。臨床上張老師通過觀察患者大便判斷斑塊化解的速度，然后決定是否調(diào)整劑量，囑患者服藥期間保證大便次數(shù)在每日3次左右，量可少。水蛭為血肉有情之品，破血通經(jīng)、逐瘀消癥之力較強(qiáng)，化瘀血卻不傷新血，能助三七使邪從大便出；配伍桃仁、紅花、赤芍增強(qiáng)活血化瘀之力；凌霄花破血化瘀，大劑量使用抑制血栓效果顯著，故張老師用至30 g，根據(jù)患者癥狀調(diào)整劑量。瘀血形成，必然加重氣機(jī)阻滯，即“血瘀則氣滯”，氣滯使血液運(yùn)行不暢又可導(dǎo)致血瘀，故用沉香行氣，氣行則血行，使化瘀藥更好地發(fā)揮作用。選藥精準(zhǔn)，兵無向?qū)В瑒t不達(dá)賊鏡。引經(jīng)之藥為向?qū)В芙右娝?，直入本?jīng)而獲效捷，故用白芷、羌活、藁本為諸藥舟楫，載藥上行，直達(dá)病所，此乃基礎(chǔ)方之點(diǎn)睛。焦神曲消食化積、健脾開胃，脾胃為后天之本，脾胃得健，則更好地推動(dòng)血液運(yùn)行，且神曲是經(jīng)發(fā)酵而成，與紅曲粉有異曲同工之妙，取其降脂之功效。

4 結(jié)語

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在中醫(yī)中并無特定病名，臨床表現(xiàn)為頭痛、眩暈、頭暈，血壓忽高忽低，服用降壓藥療效不明顯；或血壓升高，持續(xù)不降，控制不佳。張老師認(rèn)為及時(shí)治療頸動(dòng)脈斑塊可預(yù)防腦卒中、心梗的發(fā)生。頸動(dòng)脈硬化是冠心病的高風(fēng)險(xiǎn)因素[19-20]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國居民病死率排名中，冠心病位居前列[21]。張老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬化斑基礎(chǔ)方治療頸動(dòng)脈斑塊，無論是寒凝、血瘀、濕滯、痰瘀互結(jié)等病理因素，均可在此方基礎(chǔ)上加減，予邪以出路，臨床效果顯著，值得借鑒。