肺微乳頭腺癌病理學(xué)及分子學(xué)特征研究進(jìn)展

梁佳鳳 吳瓊 馬勝林 張仕蓉

2018年世界衛(wèi)生組織公布，肺癌已成為發(fā)病率和死亡率均占首位的癌種[1]。自2009年吉非替尼被應(yīng)用于表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性肺腺癌（lung adenocarcinoma,LADC）人群的一線治療[2]，2015年免疫治療藥物Nivolumab運(yùn)用于晚期非小細(xì)胞肺癌患者的二線治療[3]，兩種精準(zhǔn)治療方案的快速發(fā)展使患者的生存期及生活質(zhì)量獲得了一定程度的改善。

肺微乳頭型腺癌（lung micropapillary adenocarcinoma,LMPC）是一種高級(jí)別低分化的LADC亞型，臨床數(shù)據(jù)顯示該類患者生存預(yù)后較其他亞型患者差，最佳治療方案的制定可提高目標(biāo)人群的生存獲益。本文將對(duì)近年來(lái)MPC的病理學(xué)表現(xiàn)及分子學(xué)特征研究進(jìn)展作一綜述以完善常規(guī)手術(shù)、放化療方案制定以及指導(dǎo)靶向治療及免疫治療在此類LADC亞型中的應(yīng)用。

1 LMPC

肺癌的組織學(xué)亞型分類及基因型分類在對(duì)肺癌的治療過(guò)程中起到了治療指導(dǎo)及預(yù)后判斷的作用。根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定，肺癌的組織學(xué)分型主要包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、小細(xì)胞癌等，腺癌可進(jìn)一步分為原位腺癌/浸潤(rùn)前病變，微浸潤(rùn)性腺癌和浸潤(rùn)性腺癌這三類，其中浸潤(rùn)性腺癌可表現(xiàn)出多種組織學(xué)生長(zhǎng)模式，包括貼壁性、乳頭狀、腺泡狀、實(shí)性腺癌以及微乳頭狀。2011年，微乳頭型被新納入浸潤(rùn)性腺癌分型且已有部分相關(guān)臨床預(yù)后報(bào)告，但目前尚無(wú)較全面的遺傳學(xué)相關(guān)研究[4]。

1.1 LMPC的流行病學(xué) 腫瘤病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果顯示在實(shí)際臨床診斷中只有約20%的LADC由單一病理亞型組成[5]，而大多數(shù)LADC是兩種或兩種以上不同組織學(xué)模式的混合腫瘤，不同組織學(xué)比例組合模式可有不同的流行病學(xué)結(jié)果及相應(yīng)的生存預(yù)后表現(xiàn)。在病理學(xué)檢驗(yàn)過(guò)程中，因存在被檢驗(yàn)?zāi)[瘤患者人群差異、病理醫(yī)師判定差異、樣本處理差異，各研究報(bào)道的微乳頭成分在LADC中發(fā)生比例相差較大。有研究[6]顯示，在525例浸潤(rùn)性LADC患者中有114例患者腫瘤的微乳頭成分＞5%，115例含有微量微乳頭成分（1%-5%），即43.6%的浸潤(rùn)性LADC患者中具微乳頭成分生長(zhǎng)模式，但另有研究[7]結(jié)果與此數(shù)據(jù)相差較大，該研究顯示在浸潤(rùn)性LADC患者中27.5%的患者含有微乳頭成分；而微乳頭成分占主要比例的LADC發(fā)生比例較少，約為5%[8,9]。由此可見(jiàn)含部分微乳頭生長(zhǎng)模式在浸潤(rùn)性LADC中常發(fā)。

1.2 LMPC的臨床表現(xiàn) LMPC的臨床表現(xiàn)與其余的肺癌無(wú)明顯差別，可出現(xiàn)咳嗽、胸悶胸痛、消瘦等癥狀以及部分患者可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大體征。

1.3 LMPC的影像學(xué)及病理學(xué)診斷 臨床影像學(xué)相關(guān)研究顯示，在腫瘤分期大于I期、大小≥2.5 cm、實(shí)體腫瘤組織塊、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomographycomputed tomography,PET-CT）最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值≥7，這些條件下，可預(yù)測(cè)微乳頭亞型或?qū)嶓w亞型的存在[10]。而在高分辨率CT下的結(jié)節(jié)中，含微乳頭成分的LADC相較于磨玻璃樣和半實(shí)性，更易表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)[11]。

LADC中微乳頭生長(zhǎng)模式的組織病理學(xué)特征表現(xiàn)為從腫瘤肺泡間隙或結(jié)締組織所包裹的間隙中分離出小乳頭狀簇，這些簇幾乎沒(méi)有或沒(méi)有中央纖維血管核心，且細(xì)胞極性消失，并與基質(zhì)脫離，這一無(wú)序的漂浮在組織間液的細(xì)胞團(tuán)塊表現(xiàn)可能有助于該亞型的轉(zhuǎn)移[12,13]。

在LMPC中可出現(xiàn)部分特殊病理學(xué)表現(xiàn)，包括腫瘤通過(guò)氣隙擴(kuò)散（tumor spread through air space,STAS）形成單細(xì)胞轉(zhuǎn)移灶或腫瘤島（指存在于各肺泡腔內(nèi)的大量腫瘤組織，且這些組織間存在連接，該表型與患者生存預(yù)后和復(fù)發(fā)相關(guān)）以及易出現(xiàn)腫瘤淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（在淋巴結(jié)中存在單個(gè)腫瘤細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞塊最大徑線≤0.2 mm）等，這些因素與腫瘤復(fù)發(fā)以及干擾預(yù)后相關(guān)[14-16]。

1.4 LMPC的治療及預(yù)后 目前LMPC的治療模式依據(jù)LADC的治療方案展開，主要包括了手術(shù)治療、化療、放療以及驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性下的靶向治療和免疫標(biāo)志物達(dá)標(biāo)下的免疫治療。而在上述治療手段下，微乳頭亞型患者受益較其他亞型受限。在肺癌的各種組織學(xué)分型中，以微乳頭型和實(shí)性為主的腺癌發(fā)生胸腔外復(fù)發(fā)概率高，且總生存率相對(duì)其他組織學(xué)分型較低[17]。相較于不含微乳頭成分的腫瘤患者而言，即使是最小量微乳頭型的患者（微乳頭含量小于整個(gè)腫瘤的5%且大于1%）也會(huì)出現(xiàn)總生存預(yù)后不良[6]，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率升高[18]。一項(xiàng)在澳大利亞開展的研究[19]發(fā)現(xiàn)，LADC患者無(wú)論處于I期、II期、III期中任何階段，LMPC患者在5種肺癌分型中總生存期預(yù)后均較差。

有多項(xiàng)研究結(jié)果顯示此類患者預(yù)后較差的原因與腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)浸潤(rùn)及治療抵抗等因素相關(guān)。有研究[20]表明I期LADC患者有20.1%的復(fù)發(fā)率，除年齡大、腫瘤組織侵犯臟層胸膜表面外，高級(jí)別LADC即微乳頭和實(shí)性LADC也是復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。即使是＜3 cm且淋巴結(jié)陰性的LADC患者群體，若組織學(xué)表現(xiàn)為微乳頭/實(shí)性占優(yōu)勢(shì)，則該患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較不占優(yōu)勢(shì)者高[21]。對(duì)于LADC腫瘤組織≤2 cm的患者，亞組分析發(fā)現(xiàn)組織學(xué)為微乳頭型的患者更有可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[22]。

1.5 LMPC的治療方案探索 有關(guān)腺癌亞分型治療研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)I期和IIa期患者進(jìn)行立體定向放射治療，微乳頭和實(shí)性組織腫瘤表現(xiàn)出局部區(qū)域和轉(zhuǎn)移腫瘤進(jìn)展較其余亞型更快[23]，故可推測(cè)加大放療劑量、添加輔助治療手段或更換為手術(shù)治療的方案對(duì)該亞型患者更有益。而在適合手術(shù)治療的患者中也出現(xiàn)了治療效果不佳情況，在肺癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的患者中，腫瘤組織分型表現(xiàn)為微乳頭性和實(shí)性的患者生存期預(yù)后較差，為改善LMPC的治療情況，術(shù)式的選擇及輔助治療方案的加入有增加患者獲益的可能[24]。在微乳頭病變＞5%的I期患者中，楔形或節(jié)段切除5年復(fù)發(fā)率明顯高于肺葉切除，提示即使是早期肺腫瘤，微乳頭病變也易通過(guò)肺組織轉(zhuǎn)移而非僅發(fā)生浸潤(rùn)病變，這也表明微乳頭腫瘤需要較其他亞型更積極的治療方案[25]。目前I期LADC患者在手術(shù)治療后并不常規(guī)推薦輔助治療，但近年來(lái)已有多項(xiàng)研究[18,26-28]顯示Ib期LMPC可受益于術(shù)后輔助化療，包括降低復(fù)發(fā)率及延長(zhǎng)無(wú)病生存期；此外，近日發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)Ia期LMPC患者研究[29]表明術(shù)后輔助化療可延長(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期，由此可見(jiàn)I期LMPC患者可能不同于其他亞型，需強(qiáng)調(diào)術(shù)后輔助化療的應(yīng)用。而對(duì)手術(shù)聯(lián)合輔助放療的研究發(fā)現(xiàn)，此方案并不能改善I期-III期LMPC患者的預(yù)后，我們可推測(cè)微乳頭亞型可能對(duì)放療具高耐受性或常發(fā)生射野外的早期轉(zhuǎn)移[30]。上述研究結(jié)果均為回顧性分析，且未考慮術(shù)式類型及輔助方案的一致性，因此前瞻性大樣本試驗(yàn)的驗(yàn)證值得我們期待。

此外值得我們關(guān)注的是，晚期LADC患者預(yù)后情況與早期不同，MPC對(duì)化療（鉑類）的反應(yīng)較鱗狀腺癌、腺泡腺癌等低級(jí)別LADC更佳，患者總生存期相對(duì)較長(zhǎng)[31]，研究者推測(cè)出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因與不同亞型瘤內(nèi)異質(zhì)性相關(guān)，但因該研究主要針對(duì)晚期肺癌患者，采集到的樣本量有限，且為單中心回顧性研究，該結(jié)果及相應(yīng)機(jī)制需進(jìn)一步探索發(fā)現(xiàn)。

1.6 LMPC的分子學(xué)特征 近年來(lái)精準(zhǔn)化治療取得了良好成果，因此對(duì)腫瘤組織中組織學(xué)異質(zhì)性與分子學(xué)差異關(guān)系的研究可為患者治療新方案的確立奠定基礎(chǔ)。有研究[8]通過(guò)顯微切割腫瘤組織分析腫瘤組織學(xué)亞型對(duì)驅(qū)動(dòng)基因異質(zhì)性表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）融合與微乳頭狀模式呈正相關(guān)，從而可推測(cè)克唑替尼、色瑞替尼等ALK靶向藥物可能使微乳頭結(jié)構(gòu)含量較高患者獲益。另有研究[7]通過(guò)對(duì)微乳頭占主要型的患者樣本分析發(fā)現(xiàn)，該類患者存在EGFR的驅(qū)動(dòng)基因突變富集，回顧性研究[32]也證實(shí)此類患者可受益于酪氨酸酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors,TKIs）治療，但這富集并未在所有相關(guān)研究中均顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[33]。鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF）V600E的突變也被證實(shí)與微乳頭成分存在相關(guān)性，較其他亞型而言微乳頭亞型中更易出現(xiàn)BRAF突變，由此我們可推測(cè)BRAF突變可能可推動(dòng)了微乳頭模式的分化[9,34]。MPC所表現(xiàn)出的上述獨(dú)特基因改變（表1），可為其靶向治療方案的開發(fā)奠定基礎(chǔ)。

部分與肺微乳頭成分相關(guān)腫瘤蛋白已被驗(yàn)證。有研究[35]表明神經(jīng)源性位點(diǎn)切跡同源蛋白1（neurogenic locus Notch homolog protein 1,Notch-1）的表達(dá)與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)，通過(guò)免疫組化（immunohistochemistry,IHC）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)在肺癌各類亞型中，實(shí)性腺癌Notch-1表達(dá)呈陰性，而微乳頭狀腺癌中表達(dá)含量相對(duì)較高，類似的微乳頭相關(guān)特異性表達(dá)蛋白包括vimentin、Napsin、CD10等[30]?；谏鲜霭l(fā)現(xiàn)提示，通過(guò)聚焦LMPC中特異性的通路變化，可為開發(fā)抑制劑、抗體類藥物等治療方案與傳統(tǒng)治療手段結(jié)合新策略提供指導(dǎo)。此外，一項(xiàng)研究[36]發(fā)現(xiàn)免疫治療熱點(diǎn)靶標(biāo)PD-L1表達(dá)的異質(zhì)性也與微乳頭病變相關(guān)，但其明確的表達(dá)關(guān)系及治療方案制定仍需進(jìn)一步深入研究。

2 其他腫瘤MPC

LADC并不是唯一的具微乳頭狀結(jié)構(gòu)的腫瘤。微乳頭狀結(jié)構(gòu)最早報(bào)道于1993年，見(jiàn)于乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管腺癌中[37]。其后在多種腫瘤中均可見(jiàn)，包括唾液腺癌、涎腺導(dǎo)管癌、甲狀腺癌、乳腺癌、胸膜間質(zhì)瘤、胃癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、尿路上皮癌、子宮頸癌等[38-47]。通過(guò)分析其他腫瘤微乳頭亞型腺癌的病理學(xué)及分子學(xué)特征可為L(zhǎng)MPC相關(guān)研究提供一些啟示。

2.1 MPC的預(yù)后及病理學(xué)表現(xiàn) 與LMPC惡性程度較高相似，微乳頭亞型的存在除在甲狀腺微乳頭狀癌患者中表現(xiàn)為死亡率低外，其余腫瘤類型如乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、尿路上皮癌、宮頸癌等均表現(xiàn)出高度侵襲性或?qū)︻A(yù)后具不良影響，且常表現(xiàn)出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征。有研究[45]對(duì)大腸微乳頭狀腺癌的干細(xì)胞表型進(jìn)行了鑒定，結(jié)果顯示該組織學(xué)癌種中癌癥干細(xì)胞標(biāo)記物高表達(dá)，故而可對(duì)微乳頭狀腺癌高惡性程度做出部分相關(guān)機(jī)制解釋說(shuō)明。

2.2 MPC的分子學(xué)特征 為進(jìn)一步明確腫瘤遺傳學(xué)改變以追本溯源尋求治療方案，研究者們對(duì)部分腫瘤的微乳頭狀癌分型進(jìn)行了基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白組學(xué)分析。有研究[48,49]顯示人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2,HER2）的表達(dá)改變與微乳頭亞型相關(guān)，通過(guò)原位雜交和IHC檢測(cè)發(fā)現(xiàn)在40%以上的尿路上皮微乳頭狀癌中存在HER2擴(kuò)增現(xiàn)象，并引起HER2蛋白過(guò)表達(dá)，生存分析結(jié)果表明該類患者較未發(fā)生擴(kuò)增者預(yù)后差。還有研究[50]發(fā)現(xiàn)在晚期尿路上皮微乳頭狀癌中HER2的胞外結(jié)構(gòu)域中常發(fā)生改變。對(duì)結(jié)直腸腫瘤進(jìn)行特征基因評(píng)估，結(jié)果顯示在結(jié)直腸微乳頭狀癌中腫瘤蛋白53（tumor protein53,TP53）改變的頻率較高，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性和復(fù)制錯(cuò)誤表型（失配修復(fù)蛋白的丟失）的發(fā)生率較低[51]。通過(guò)將微乳頭狀乳腺癌與其雌激素受體匹配的浸潤(rùn)性導(dǎo)管腺癌比較發(fā)現(xiàn)，微乳頭狀腺癌增殖率高，此外免疫組化檢測(cè)和芯片雜交分析顯示該癌種細(xì)胞周期蛋白D1（Cyclin D1）高表達(dá)、MYC（8q24）擴(kuò)增[52]。對(duì)尿路上皮癌中微乳頭亞型進(jìn)行mRNA表達(dá)檢測(cè)，結(jié)果顯示在該型腫瘤miR-296表達(dá)下調(diào)，染色質(zhì)重塑復(fù)合物RUVBL1（RuvB-like 1）激活，此遺傳學(xué)改變可進(jìn)一步激活Scrib、HMGA1（high mobility group AT-hook 1）和Pin1（peptidyl-prolyl cis-trans isomerase NIMA-interacting 1）介導(dǎo)的致癌通路，促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展。進(jìn)一步對(duì)微乳頭狀尿路上皮癌和常規(guī)尿路上皮癌的表達(dá)譜差異富集分析發(fā)現(xiàn)，在微乳頭型腫瘤中細(xì)胞周期調(diào)控、DNA修復(fù)損傷、信號(hào)傳導(dǎo)通路顯著激活[46]。

上述結(jié)果表明微乳頭狀腺癌中致癌因子通路可產(chǎn)生不同的激活，癌癥相關(guān)基因HER2、TP53變異以及細(xì)胞周期調(diào)控的異常在微乳頭狀腺癌中常見(jiàn)。目前針對(duì)MPC特征性分子檢測(cè)主要通過(guò)單基因測(cè)序、熒光原位雜交技術(shù)（fluorescencein situhybridization,FISH）、IHC等方法實(shí)施，鑒定結(jié)果受研究者研究靶點(diǎn)限制，以致無(wú)全面的遺傳學(xué)分析可供深入指導(dǎo)，因此通過(guò)加強(qiáng)MPC的全基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組研究將為該亞型提供更好的臨床指導(dǎo)。

2.3 MPC的免疫微環(huán)境 隨著免疫治療的開展，有關(guān)腫瘤中的免疫微環(huán)境的研究日益增多。已有少量研究[44]報(bào)道了微乳頭狀腺癌的炎癥改變。在胰腺導(dǎo)管腺癌中，微乳頭表型和未分化型較其他類型如神經(jīng)內(nèi)分泌型、漿液囊腺型等更易出現(xiàn)瘤內(nèi)大量的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。中性粒細(xì)胞在腫瘤中所發(fā)揮的作用根據(jù)其所處微環(huán)境不同而存在差異[53,54]，因此在微乳頭成分中浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞抗腫瘤功能需進(jìn)一步明確。在乳腺微乳頭狀癌中，可見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞增加，但與乳腺髓質(zhì)癌中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)引起良好預(yù)后不同，微乳頭狀癌中的淋巴細(xì)胞多浸潤(rùn)在基質(zhì)中，且CD8+T細(xì)胞Fas及腫瘤細(xì)胞FasL表達(dá)弱，穿孔素及顆粒酶表達(dá)也較少，故而有效細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞作用少，此類浸潤(rùn)反而帶來(lái)了不良的預(yù)后[55]。綜上所述，MPC中炎癥微環(huán)境可能處于一個(gè)抑制狀態(tài)，通過(guò)聯(lián)合免疫治療的開展可能使微乳頭狀腺癌患者受益。

3 結(jié)語(yǔ)

LMPC作為高級(jí)別腺癌之一，與頻繁發(fā)生轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)浸潤(rùn)、疾病復(fù)發(fā)率增加和總體生存率降低相關(guān)，因此早期LMPC積極的治療方案需要我們進(jìn)一步完善。同時(shí)隨著癌癥分子和基因組圖譜分析技術(shù)的進(jìn)步，精準(zhǔn)治療時(shí)代得以到來(lái)，鑒于部分致癌因子通路的激活和腫瘤免疫微環(huán)境的建立介導(dǎo)了MPC的發(fā)生發(fā)展，LMPC中特征性因子的鑒定及免疫學(xué)特征分析將有助于指導(dǎo)靶向治療和免疫治療措施同常規(guī)治療方案的結(jié)合，從而提高患者獲益。