普通電切鏡和等離子電切鏡在前列腺增生手術治療中的臨床應用

覃江 韋克暖 藍杰 陸海 黃景智 韋利濤 韋慶凡 陸頂進

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙最常見的一種良性疾病[1]。當BPH出現嚴重下尿路梗阻癥狀或藥物治療效果不良，影響生活質量時，需接受外科手術治療[2]，其治療方法的選擇日趨多樣化。我們對4種術式治療BPH病人的臨床效果進行比較。

對象與方法

一、對象

2016年4月～2019年4月我院收治的BPH病人200例，隨機數字表法分為普通電切鏡前列腺電切術(TURP組)、等離子電切鏡前列腺電切術(PKRP組)、普通電切鏡前列腺剜除術(TUERP組)和等離子電切鏡前列腺剜除術(PKEP組)4組，每組各50例，年齡58～88歲。各組年齡、體質量指數、排尿困難病程、前列腺增大程度、合并癥等資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究獲我院倫理委員會審核通過，病人對本研究知情，自愿簽署知情同意書。納入標準：符合BPH診斷標準[3]；術前殘余尿量>50 ml；術前最大尿流率≤10 ml/s；無尿路感染等感染類疾??；凝血功能正常；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級；可耐受手術。排除標準：既往有前列腺手術史；腎功能不全；腎積水；神經源性膀胱；合并前列腺癌等惡性腫瘤；心腦腎肺等臟器存在嚴重功能障礙；尿路狹窄；不穩(wěn)定膀胱；合并巨大膀胱憩室。剔除或脫落標準：術中轉換手術方式者；失訪者。

表1 各組臨床資料比較

二、 方法

1.手術方法：(1)TURP組:給予TURP術。電凝功率70～90 W，電切功率100～120 W，置入電切鏡，自前列腺中葉6點位置開始電切，先電切膀胱頸位置至可見膀胱頸環(huán)狀纖維，再向深部和兩側、尖部電切，直至切到白色紋狀結構的前列腺外科包膜層，形成一個縱行溝槽。將此溝槽作為標志，再次對兩側葉進行電切，如果病人側葉過大，先在側葉切出一個深達外科包膜的溝槽，再切除正中、側葉兩溝槽間的前列腺組織，最后電切前列腺尖部、精阜兩側及12點前列腺前聯(lián)合位置增生的組織。(2)PKRP組：給予PKRP術。手術操作方法、步驟同TURP組，但采用英國佳樂雙極等離子電切鏡(26F)，電凝功率100 W，電切功率200 W。沖洗液：生理鹽水。(3)TUERP組：給予TUERP術。手術設備同TURP組。置入電切鏡，選取精阜作為參考標志，經其前緣作切口，點切方式切開前列腺黏膜層，置入電切鏡至前列腺外科包膜與增生腺體的間隙。順著前列腺外科包膜使用鏡鞘將內腺向膀胱頸方向逆行鈍性剝離?？梢娧茏咝星逦@示，出血點予以電凝止血。對粘連較緊的部分輔助電切環(huán)切斷，中葉剜除至近膀胱頸位置，同法剝離左右側葉，可見腺體翻開至膀胱頸部方向，剝離至環(huán)形纖維位置時停止，避免腺體完全剝離。先切除中葉明顯增生的部分，再切除兩側葉，為減少出血，可在5點和7點位置打溝分隔，使中葉血運阻斷。電切環(huán)快速切碎剝離后的增生腺體，ELLIC沖洗器沖洗，并抽吸出組織碎塊，檢查確認前列腺窩無出血。術畢留置三腔導尿管，持續(xù)膀胱沖洗。(4)PKEP組：給予PKEP。手術設備同PKRP組，手術操作方法同TUERP。

2.觀察指標：(1)術中切除的前列腺重量、術中失血量、手術時間、尿管留置時間、術后住院時間；(2)術后6個月性功能變化；(3)術后并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學處理

結果

1.各組手術相關情況比較見表2。結果表明，PKEP組切除的前列腺重量大于TURP組、PKRP組、TUERP組，術中出血量少于TURP組、PKRP組、TUERP組，手術時間短于TURP組、PKRP組，尿管留置時間、術后住院時間短于TURP組(P<0.05)；TUERP組切除的前列腺重量大于TURP組、PKRP組，手術時間短于TURP組、PKRP組(P<0.05)；PKRP組術中出血量少于TURP組，尿管留置時間、術后住院時間短于TURP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 各組手術相關情況比較

2.各組性功能變化比較見表3。結果表明，PKEP組勃起障礙、陰莖硬度下降、性欲下降、射精障礙總發(fā)生率低于TURP組、PKRP組，TUERP組低于TURP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 各組性功能比較(例，%)

3.各組并發(fā)癥比較見表4。結果表明，TUERP組并發(fā)癥發(fā)生率高于PKRP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 各組并發(fā)癥比較(例，%)

討論

Deng 等[4]研究指出，TURP、PKRP治療BPH的效果相似。方強等[5]研究指出，PKRP、PKEP治療BPH均能改善病人臨床癥狀。

TURP采用普通電切鏡進行操作，通過局部高熱進行切割止血，能緩解下尿路癥狀，但由于前列腺厚度不均勻，除外膀胱頸部，9～10點和2～3點位置可有外腺缺如，此時前列腺外科包膜厚度較薄，卻分布著靜脈叢，完全切除BPH而不損傷靜脈叢與外科包膜難度較大，病灶切除亦難以徹底，且由于使用無晶體介質液沖洗，術后導尿管留置時間和住院時間較長，可增加尿路感染、膀胱頸攣縮、勃起功能障礙、稀釋性低鈉血癥等發(fā)生風險。同時，手術時間較長時，可因液體吸收過多，增加血容量和心臟負荷，尤其是大體積BPH。PKRP采用等離子電切鏡，切割溫度低，在保證切割效率的同時，熱損傷減輕，切割更精細，在切割BPH時，對小動脈出血及靜脈滲血有止血作用，故術中出血量低于TURP，且采用生理鹽水沖洗，安全性較高。Chen 等[6]研究顯示，PKRP治療BPH并發(fā)癥少，安全性高，但PKRP手術時間較TURP長，與本研究兩者手術時間相似的結論不相符，可能與醫(yī)師操作熟練度及病人病情有關。本研究顯示，PKRP組尿管留置時間、術后住院時間短于TURP組，表明與TURP相比，PKRP在加快病人術后恢復方面具有優(yōu)勢，這可能與PKRP熱損傷減輕有關。

TUERP是另一種采用普通電切鏡進行操作的術式，切割速度快，視野清晰，且外括約肌保留完整，無損傷，被膜完整，能整體剜除增生的前列腺組織。PKEP與TUERP操作方法相似。本研究顯示，PKEP術切除增生組織徹底，能減少術中出血量，縮短手術時間，加快病人術后的恢復，與TUERP相比，PKEP具有明顯優(yōu)勢。PKEP組切除的前列腺重量大于PKRP組，手術時間短于PKRP組，術中出血量少于PKRP組，提示PKEP切除病灶徹底，能減少手術時間與術中出血量。PKEP先找到前列腺包膜，分離包膜與BPH腺體，可完整的剝離、切除前列腺尖部，即使殘留小的結節(jié)樣BPH，在內鏡下亦可進一步切除，故腺體剜除徹底，且剝離操作過程視野清晰，術中剝離阻斷增生腺體的供血血管，剝離的腺體血運易迅速阻斷，包膜表面出血點易止血，所以出血量減少。同時本研究還發(fā)現，勃起障礙、陰莖硬度下降、性欲下降、射精障礙總發(fā)生率PKEP組低于PKRP組，提示PKEP能減少對病人性功能的影響。

PKRP應用優(yōu)勢優(yōu)于TURP，PKEP應用優(yōu)勢優(yōu)于PKRP，PKEP應用優(yōu)勢優(yōu)于TUERP，說明PKEP是四種術式中的最佳選擇。本研究不足之處在于，性功能調查前雖向病人講明本調查的意義，但無法保證所有病人均如實填寫問卷，可能影響數據的準確性。