病歷檔案雙軌制管理模式在醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用

文/廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院 靳銀敏

病歷是醫(yī)院重要的信息資源，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律、醫(yī)院管理、醫(yī)療衛(wèi)生決策等方面有著重要的意義。隨著電子病歷的普及應(yīng)用，檔案管理改變了傳統(tǒng)的唯一手寫病歷檔案管理模式。病歷檔案雙軌制管理模式的應(yīng)用，對(duì)新時(shí)代醫(yī)院工作效率和工作質(zhì)量的提高起著重要作用，但雙軌制管理在為工作帶來(lái)便利的同時(shí)，對(duì)病歷檔案管理也提出了更高的要求。為了進(jìn)一步提高病歷檔案管理水平，筆者就我院檔案雙軌制管理模式的應(yīng)用情況作如下分析。

一、病歷檔案雙軌制管理方法

（一）加強(qiáng)職業(yè)道德教育。注重對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的教育，加強(qiáng)醫(yī)療行為規(guī)范化、程序化的培訓(xùn)，進(jìn)一步增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，端正各級(jí)醫(yī)師的工作態(tài)度，認(rèn)真履行工作職責(zé)，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員和全院工作人員良好的職業(yè)素質(zhì)，用科學(xué)的態(tài)度對(duì)待和做好病歷檔案的日常管理工作。

（二）加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范及電子病歷系統(tǒng)軟件培訓(xùn)學(xué)習(xí)。認(rèn)真貫徹和執(zhí)行《廣東省病歷書寫規(guī)范》《檔案管理法》《電子病歷基本規(guī)范》等，自覺維護(hù)病歷檔案的嚴(yán)肅性和真實(shí)性。提高醫(yī)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)操作水平，在實(shí)際工作中，充分利用電子病歷。工作中注重學(xué)習(xí)系統(tǒng)軟件及各項(xiàng)操作技能，在積極訓(xùn)練和熟練的基礎(chǔ)上，按各項(xiàng)要求做好病歷檔案的記錄工作。

（三）加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理監(jiān)控，強(qiáng)化源頭管理。充分發(fā)揮質(zhì)控作用，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制對(duì)病歷的監(jiān)控力度，堅(jiān)持自查自糾，從中找出存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)糾正病歷書寫中存在的缺陷。科室質(zhì)控小組在醫(yī)療文件書寫過(guò)程中要層層把關(guān)，以抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量、抓好過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控等核心工作為抓手，保證病歷資料檔案管理的完整性、及時(shí)性、規(guī)范性。

（四）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度，規(guī)范臨床診療行為。加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行，特別是醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度。充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)師的重要作用，從思想高度強(qiáng)化病歷書寫規(guī)范職責(zé)，做好過(guò)程管理，堅(jiān)持層層把關(guān)，千方百計(jì)做好各級(jí)醫(yī)師工作積極性的調(diào)動(dòng)和督促工作，嚴(yán)格按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》書寫病歷。

（五）推進(jìn)病歷檔案管理的信息化。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，強(qiáng)化電子病歷的自我監(jiān)控和病歷管理部門質(zhì)控功能，盡量簡(jiǎn)化操作流程及操作步驟，減輕臨床醫(yī)師的工作量，利用信息化手段制約及監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員及時(shí)規(guī)范完成病歷書寫工作。

（六）做好病歷管理流程的優(yōu)化工作。做好病歷檔案管理，必須注重病歷檔案管理流程的優(yōu)化工作。在電子病歷檔案各個(gè)環(huán)節(jié)，比如簽收和歸檔、質(zhì)檢和調(diào)閱、復(fù)制和追蹤，以及定期備份等各項(xiàng)管理過(guò)程中，要想方設(shè)法優(yōu)化環(huán)節(jié)管理。在優(yōu)化的過(guò)程中，還要特別注意做好電子病歷數(shù)據(jù)安全防護(hù)和保密管理。在網(wǎng)絡(luò)執(zhí)行權(quán)限管理方面，千萬(wàn)做好修改、刪除以及非法查閱等不良行為和黑客侵入等防范工作。

二、關(guān)于雙軌制管理模式下不同管理方式的異同分析

（一）在歸檔時(shí)間上。從歸檔時(shí)間來(lái)看，紙質(zhì)病歷的歸檔要求在患者出院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行歸檔，遇到特殊情況，可以延后，但延后時(shí)間一般不能超過(guò)3日，要求三日內(nèi)歸檔率要大于95%；關(guān)于電子檔案的歸檔時(shí)間，要求在患者出院后的3日內(nèi)，遇特殊情況可以延后，但原則上不能超過(guò)5日，要求同一科室5日內(nèi)電子病歷檔案歸檔率要大于95%。

（二）在歸檔方式上。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的歸檔方式是從相關(guān)科室把出院病歷收集后按照排列順序整理、編目，經(jīng)質(zhì)控檢查無(wú)誤后裝訂，歸納，建立病歷號(hào)，索引，根據(jù)一定的順序歸檔后放置在病案室?guī)旆康臋n案架上。而電子病歷檔案的歸檔方式一般來(lái)說(shuō)有邏輯歸檔和物理歸檔兩種，相對(duì)手工歸檔快捷、方便。

（三）在保管方式上。在保管方式方法上，首先要做好紙質(zhì)病歷檔案保管的安全防范工作，包括丟失與防損、防霉與防潮等各種防范措施的制定和執(zhí)行等。對(duì)于電子病歷檔案，由于其是通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)將其保存在服務(wù)器中或者脫機(jī)載體上，特點(diǎn)是可隨時(shí)查閱，要根據(jù)其特點(diǎn)，制定一系列安全保管措施，以方便利用和提高工作效率。

（四）在檔案利用方式上。紙質(zhì)病歷檔案作為具有法律效力的憑證為院外人員提供利用。電子病歷檔案主要為醫(yī)院內(nèi)部工作提供便利。

三、病歷檔案雙軌制管理模式的優(yōu)勢(shì)

（一）病歷的規(guī)范性得到了很大的提高。手工書寫病歷由于醫(yī)護(hù)人員的個(gè)體差異性，書寫的隨意性比較大，存在著字跡潦草難以辨認(rèn)、內(nèi)容不完整、格式不統(tǒng)一等問(wèn)題。另外，經(jīng)常需要轉(zhuǎn)抄，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。一般來(lái)講，電子病歷在字體和格式等方面都有統(tǒng)一的書寫模板，而且有主動(dòng)提醒、警告或建議等功能，使病歷書寫達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。從打印效果來(lái)看，病歷字跡很清晰、很整潔，讓人一目了然，具有良好的視覺和質(zhì)量效果，甲級(jí)病歷率由以往手工書寫紙質(zhì)病歷的92%提高到了98.5%。

（二）提高了工作效率。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及具有的復(fù)制和粘貼功能減少了許多重復(fù)的書寫工作，可快速規(guī)范地書寫病歷，手工書寫一份完整的病歷一般需要1-2個(gè)小時(shí)，而電子病歷只需要十幾分鐘，節(jié)約了大量的書寫時(shí)間。打印出來(lái)的紙質(zhì)病歷檔案可直接裝訂存檔，加快了病歷歸檔的速度。使用雙軌制管理模式后，電子病歷3天內(nèi)歸檔率達(dá)95%-98%，同時(shí)又減輕了病歷管理人員的工作量。

（三）提高了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和經(jīng)濟(jì)效益。世界衛(wèi)生組織曾公布過(guò)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中6%的病人接受過(guò)錯(cuò)誤治療，醫(yī)生的“天書”行為是最主要原因。而電子病歷則避免了這類錯(cuò)誤的發(fā)生。同時(shí)電子病歷信息全面，可以隨時(shí)隨地提取有關(guān)資料，使醫(yī)務(wù)人員從繁瑣重復(fù)的書寫工作中解脫出來(lái)，把主要精力集中在關(guān)注病人的診療工作中，有利于提高自身的業(yè)務(wù)水平，收治更多的患者，從而可以提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和經(jīng)濟(jì)效益。

（四）提高病歷質(zhì)量管理。紙質(zhì)病歷檔案的質(zhì)量控制需要等到患者出院后才能進(jìn)行，特別是住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者導(dǎo)致出現(xiàn)許多病歷質(zhì)量問(wèn)題。雙軌制管理后，病歷管理人員可以隨時(shí)通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋、補(bǔ)充完善，由終末管理變?yōu)榄h(huán)節(jié)管理，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目的，不斷提高病歷質(zhì)量。

（五）克服單純紙質(zhì)病歷和電子病歷管理模式弊端。紙質(zhì)病歷檔案是患者原始病情及治療過(guò)程的真實(shí)記錄，最大限度地維護(hù)了病歷檔案的原始面貌，具有法律憑證作用。但因其檢索速度慢，利用率不高。而電子病歷雖然易于檢索查閱、傳輸速度快、可實(shí)現(xiàn)信息共享，但由于修改、刪除無(wú)痕跡等原因，在有效性、安全性、完整性和法律憑證作用等方面有一定的弊端。實(shí)行雙軌制管理后能有效地整合兩者的優(yōu)缺點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)兩種管理模式的相互補(bǔ)充，能滿足各方面的不同需求。

四、雙軌制管理模式的不足分析

病歷檔案雙軌制管理模式的不足主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是容易造成檔案內(nèi)容的不一致。這主要是因?yàn)殡娮硬v具有容易修改和刪除的特點(diǎn)。二是容易造成病歷內(nèi)容雷同和錯(cuò)誤。由于電子病歷同一疾病都使用統(tǒng)一的模板，為快速完成病歷書寫，大量使用復(fù)制、粘貼功能，忽視了不同患者癥狀的細(xì)微差別。缺乏個(gè)人的主觀意見，導(dǎo)致病歷檔案千篇一律，體現(xiàn)不出醫(yī)師的診斷和分析能力，使病歷失去個(gè)性化特點(diǎn)，影響了病歷檔案的臨床教學(xué)科研價(jià)值。也有個(gè)別醫(yī)生書寫病歷時(shí)缺乏嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和細(xì)致的審核，復(fù)制后不及時(shí)查看、修改，或修改不全，從而造成錯(cuò)誤。三是一定程度上可能造成資源的些許浪費(fèi)。因?yàn)殡娮硬v均是要求當(dāng)天書寫，并且當(dāng)天打印，如果出現(xiàn)錯(cuò)誤，就要重新打印，一定程度上會(huì)造成紙質(zhì)等材料的消耗浪費(fèi)。

五、結(jié)語(yǔ)

隨著電子技術(shù)的發(fā)展，電子病歷檔案管理系統(tǒng)必然會(huì)以數(shù)字標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)規(guī)范化、存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)化的特點(diǎn)呈現(xiàn)在人們面前，以不可替代的管理方式促進(jìn)醫(yī)院向現(xiàn)代化方向發(fā)展，最終全部替代紙質(zhì)病歷進(jìn)入單軌制管理模式。因此在現(xiàn)階段，要對(duì)病歷檔案的雙軌制管理進(jìn)行不斷完善，促進(jìn)病歷檔案管理工作的合理化，提高醫(yī)院病歷檔案管理水平，在做好雙軌制管理工作的基礎(chǔ)上，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新理論、新技能及新方法，推動(dòng)醫(yī)院病歷檔案管理工作的開展，為無(wú)紙化病歷管理奠定良好的基礎(chǔ)。