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    氟比洛芬酯復(fù)合右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年病人七氟醚阻滯腎上腺素能反應(yīng)最低肺泡有效濃度的影響

    2020-11-22 10:04:02張鵬陳俊張繁王紹林
    安徽醫(yī)藥 2020年11期
    關(guān)鍵詞:老年病七氟醚氣腹

    張鵬,陳俊,張繁,王紹林

    作者單位:蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科,安徽 蕪湖241000

    隨著快速康復(fù)外科的理念逐步進入麻醉學(xué)科[1],基于此理念之下,右美托咪定由于其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的藥理作用,又同時能有效抑制病人術(shù)中和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)及免疫抑制反應(yīng)[2],故而開始逐步取代傳統(tǒng)術(shù)前用藥,廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)的術(shù)前準備。同時多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用,讓非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥在超前鎮(zhèn)痛中的地位日益凸顯,氟比洛芬酯的獨特藥理學(xué)優(yōu)勢使其更適用于超前鎮(zhèn)痛,且可減輕術(shù)后炎性反應(yīng)[3]。七氟醚是經(jīng)典的全麻維持用藥,其誘導(dǎo)迅速,蘇醒迅速,氣道刺激小,可控性強,是目前主流的吸入麻醉用藥。本研究旨在觀察術(shù)前右美托咪定復(fù)合氟比洛芬酯的使用對老年病人腹腔鏡手術(shù)中七氟醚抑制手術(shù)病人切皮誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)的呼氣末最低肺泡有效濃度(MACBAR)的影響,從而評價前兩者復(fù)合使用與七氟醚的量效關(guān)系。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2018年2月至2019年2月蕪湖市第二人民醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)老年病人44例,年齡范圍為65~75歲,性別不限,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級,心功能分級Ⅰ~Ⅱ級。排除嚴重心、肺、肝、腎等重要系統(tǒng)疾患,無相關(guān)藥物過敏史。無竇緩及各類傳導(dǎo)阻滯病史。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組23例和對照組21例。病人及家屬同意并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

    1.2 麻醉方法 病人禁食禁飲6 h,均不使用術(shù)前用藥,入室后,面罩吸氧,開放靜脈,輸注平衡液5 mL/kg。常規(guī)檢測無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。記錄入室平均動脈壓(MAP)及心率(HR)。觀察組在誘導(dǎo)前15 min 開始輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20090248,批號180608BP)0.5 μg/kg(10 min 輸完),然后以 0.2μg·kg-1·h-1維持,對照組以等量生理鹽水輸注。輸注過程中如出現(xiàn)血壓(BP)波動超過基礎(chǔ)值20%,或HR 低于55 次/分鐘,排除此例病例。兩組全麻誘導(dǎo):舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司,國藥準字H20054171,批號1180410)0.3 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準字H19990282,批號21803271)1.5~2 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H20093186,批號3E298F)0.6 mg/kg。視頻喉鏡下插入氣管導(dǎo)管,機控呼吸,潮氣量均設(shè)定為8 mL/kg、呼吸頻率10~12 次/分鐘,吸呼比1∶2。觀察組在插管完成后給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司,國藥準字H20041508,批號3E188K)50 mg 靜脈注射,對照組以等量生理鹽水推注,待七氟烷醚穩(wěn)定于預(yù)設(shè)值15 min后方可切皮手術(shù)。

    1.3 觀察指標(biāo) 七氟醚MACBAR的測定:取氣腹前1、3 min 測定的 HR、MAP 均值為氣腹前值,氣腹壓力穩(wěn)定于10~12 mmHg 后 1、3 min 所測HR、MAP 均值為氣腹后值。兩組病人的起始七氟醚吸入濃度均為2%,若氣腹刺激造成病人HR、MAP 變化值升高大于或等于氣腹前值的20%,則為陽性反應(yīng),則增加下一例病人的七氟醚濃度0.5%;反之若HR、MAP 升高小于基礎(chǔ)值20%,則為陰性反應(yīng),則將下一例病人的七氟醚濃度下調(diào)0.5%。將每次反應(yīng)由陽性轉(zhuǎn)為陰性的中點定義為一個交叉點,當(dāng)出現(xiàn)第3個交叉點,將其的陰性濃度設(shè)為新的起始濃度(平衡點),以0.2%為每例增減的濃度新標(biāo)準,直至再出現(xiàn)新的4 個交叉點,該組研究結(jié)束。記錄每例病人的呼氣末七氟醚濃度值,取平衡點后4 對陽性陰性的中點求算術(shù)平均數(shù),即為MACBAR值,同時計算其對應(yīng)的95%置信區(qū)間。試驗過程中,若病人HR<55 次/分鐘,MAP<60 mmHg,需阿托品或麻黃堿等心血管藥物處理的病人,則退出本研究。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS l7.0 軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用單因素方差分析,計數(shù)資料用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組病人性別、年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。對照組氣腹后MAP、HR比氣腹前均明顯升高,組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),觀察組則沒有相應(yīng)變化。見表 2。觀察組七氟醚 MACBAR為 1.85%(95%CI:1.45%~2.25%),對照組七氟醚 MACBAR為 2.35%(95%CI:2.19%~2.51%),兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。兩組病人七氟醚MACBAR的變化趨勢見圖1及圖2。

    表1 行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)44例兩組一般情況比較/

    表1 行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)44例兩組一般情況比較/

    注:ASA為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

    組別對照組觀察組t(χ2)值P 值A(chǔ)SA分級/例例數(shù)21 23年齡/歲71±3 70±3 0.949 0.348ⅡⅠ9 8 12 15性別/例男/女9 12 11 12(0.364)0.546體質(zhì)量/kg 66±9 64±8 0.506 0.615身高/cm 160±8 163±8 1.340 0.187(2.273)0.132

    表2 行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)44例兩組各時點心率(HR)及平均動脈壓(MAP)的比較/

    表2 行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)44例兩組各時點心率(HR)及平均動脈壓(MAP)的比較/

    注:與入室時比較,aP<0.01,與氣腹前比較,bP<0.01

    組別對照組觀察組F值P值HR/(次/分鐘)例數(shù)21 23 MAP/mmHg氣腹前72±5a 71±8a氣腹前73±7a 75±9a入室78±10 79±10 5.787 0.005氣腹后76±6 75±6 3.176 0.049入室83±10b 86±9 11.918 0.000氣腹后82±7b 79±7a 9.324 0.000

    表3 行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)44例兩組MACBAR及其95%可信區(qū)間比較

    圖1 觀察組七氟醚MACBAR的變化趨勢

    圖2 對照組七氟醚MACBAR的變化趨勢

    3 討論

    MACBAR的概念相較傳統(tǒng)的MAC 概念,將抑制切皮刺激替換為為抑制病人血流動力學(xué)變化和腎上腺素能反應(yīng)的MAC值,也就是抑制自主神經(jīng)反應(yīng)的最低肺泡有效濃度。考慮有諸多因素可能對于機體腎上腺素能產(chǎn)生影響,本實驗排除入選病人相關(guān)疾病及用藥史,誘導(dǎo)采用短效藥物,誘導(dǎo)至氣腹充氣均有15 min以上的時間間隔,這樣可以保證這些藥物在體內(nèi)能夠充分的代謝而七氟烷可以達到穩(wěn)態(tài)[4]。老年病人是本研究的設(shè)定研究人群,研究表明年齡對吸入藥物的MACBAR有顯著的影響[5],在40~80 歲,年齡每增加 10 歲,MAC 值降低5.5%。故本研究限定老年病人的年齡是65~75 歲,以減少更大的年齡差距對研究結(jié)果產(chǎn)生的干擾。研究表明[6-7]腹腔鏡手術(shù)中氣腹的刺激強于切皮的刺激,本文是在腹腔鏡手術(shù)背景下七氟醚MACBAR的研究,故將快速充氣階段氣腹的強烈刺激作為激發(fā)腎上腺素能反應(yīng)的條件,能夠更充分體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)中交感腎上腺素能反應(yīng)最大程度的變化情況。大多數(shù)相關(guān)研究[8-9]中目標(biāo)七氟醚呼吸末濃度起始一般選擇3%(1.5MAC),考慮本研究的研究對象為老年病人,且觀察組氣腹前聯(lián)合使用氟比洛芬酯及右美托咪定,根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果對照組和觀察組分別以2.5%和2%為起始七氟醚目標(biāo)呼吸末濃度。本研究中判斷交感腎上腺素能反應(yīng)的指標(biāo)仍然選擇的是傳統(tǒng)的血壓及心率,雖然研究中監(jiān)測了BIS,但考慮BIS反應(yīng)的是大腦皮層的鎮(zhèn)靜情況,并不能反映皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)包括脊髓的活性,而由傷害刺激產(chǎn)生的腎上腺素能反應(yīng)主要是通過脊髓傳達,所以BIS 值的變化與此類反應(yīng)之間無明顯相關(guān)性,故而未以BIS 值來判斷腎上腺素能反應(yīng)。

    右美托咪定由于其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感的藥理作用,開始逐步取代傳統(tǒng)苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑及阿片類鎮(zhèn)痛劑作為術(shù)前用藥的地位,同時在病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的提高方面也表現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢[10-11],開始在臨床工作中日益廣泛應(yīng)用。有臨床研究表明,在老年病人的手術(shù)中使用右美托咪定不僅可以提供術(shù)后良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,還可以明顯降低術(shù)后應(yīng)激激素的水平,提高病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分[12-13],同時由于右美托咪定的神經(jīng)保護作用,減輕老年病人術(shù)后認知功能損害。研究證實[14-15],右美托咪定可以降低七氟醚抑制氣腹刺激的MACBAR,且呈劑量依賴性。阿片類鎮(zhèn)痛藥對吸入性麻醉藥MACBAR的影響,一直是臨床研究熱點[16-17],但隨著非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥在多模式鎮(zhèn)痛中扮演越來越重要的角色,此方面的研究也逐漸增加。氟比洛芬酯作為COX-2 抑制劑,其經(jīng)過酯微球包裹,具有靶向性,可以聚集在炎癥部位和手術(shù)切口,同時藥物易于跨越細胞膜,促進藥物的吸收,縮短起效時間,有顯著的速效鎮(zhèn)痛效應(yīng)。同時研究表明非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥可以降低七氟醚MACBAR,氟比洛芬酯可以降低七氟醚MACBAR28%,強于帕瑞昔布鈉的18%。

    在快速康復(fù)外科理念的不斷推進下,右美托咪定與氟比洛芬酯兩者在臨床麻醉中已開始廣泛聯(lián)合應(yīng)用,我們迫切需要了解二者與七氟醚藥效學(xué)的關(guān)系,考慮到七氟醚對于老年病人麻醉蘇醒質(zhì)量及術(shù)后認知功能的影響[18],這一研究對于老年病人更為重要。目前,對于相關(guān)麻醉藥物對七氟醚MACBAR的研究[19-20],由于研究方法、研究對象及藥物配伍差異等較大,結(jié)論也有一定差異,減少七氟醚MACBAR10%~40%均有報道。本研究顯示,65~75 歲老年病人腹腔鏡手術(shù),右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯使用的情況下,七氟醚MACBAR為1.85%(95%CI:1.45%~2.25%),可減少七氟醚MACBAR21.3%。

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